Retinitis pigmentosa

Inhoudsopgave Retinitis pigmentosa (RP):

• Inleiding: opbouw van het netvlies
• Wat is retinitis pigmentosa?
• Hoe vaak komt het voor?
• Diagnose
• Erfelijkheid
• Beloop
• Verschillende vormen
• Behandeling: gentherapie
• Controle door de oogarts
• Patiëntenvereniging
• Animatiefilm

Inleiding: opbouw van het netvlies
Het netvlies (de retina) vormt de binnenbekleding van het oog (paarse lijn in tekening rechts). De beelden worden geprojecteerd op het netvlies. Men ziet scherp met het middelste, centrale deel van het netvlies achterin het oog. Dit wordt de gele vlek of de macula genoemd (zie tekening rechts waarin letter E staat). Dit wordt mogelijk gemaakt doordat in het centrum de grootste concentratie aan contrast- en kleurziencellen (de kegeltjes) aanwezig is. De beelden worden in het netvlies opgevangen door photoreceptoren (de kegeltjes en staafjes) en verzonden, via de oogzenuw, naar de hersenen. Voor uitgebreide informatie over het netvlies, zie folder bouw en functie netvlies/glasvocht.

 

Het netvlies (de retina) bestaat uit 10 lagen. We hebben twee soorten fotoreceptoren: kegeltjes en staafjes. Deze zijn van belang bij de aandoening die hierna beschreven wordt. De kegeltjes bevinden zich in het centrale deel van het netvlies, de staafjes zitten met name in het buitenste deel van het netvlies. Hieronder ziet u een doorsnede door het netvlies (aan de kant van de ILM bevindt zich het glasvocht):

Wat is retinitis pigmentosa?
Met de term “pigment retinopathie” wordt een groep van aandoeningen bedoeld waarbij het netvlies en pigmentblad van het gehele netvlies zijn aangedaan. Onderaan de folder vindt u een animatiefilm. Het normale netvlies ziet er als volgt uit:
 een foto van het normale netvlies
Retinitis pigmentosa (RP) wordt gedefinieerd als een groep erfelijke aandoeningen waarbij de fotoreceptoren (staafjes, kegels) en het onderliggende pigmentepitheel (RPE) aangedaan zijn. Dit leidt dan tot een toenemende uitval van het gezichtsveld (omgevingszien) en afwijkende oogfunctietesten.

Retinitis pigmentosa (ook wel TRD, TapetoRetinale Degeneratie, genoemd) is eigenlijk niet één ziekte maar een verzamelnaam voor een groep heterogene ziekten. Deze worden gekenmerkt wordt door slecht zien in het donker (nachtblindheid), een zeer geleidelijke beperking van het gezichtsveld (die uiteindelijk leidt tot kokerzien, kokervisus of tunnelzien) en een verminderd gezichtsvermogen. Meestal zijn beide ogen aangedaan. De ernst en het beloop kunnen heel erg wisselen: soms zijn de symptomen al op kinderleeftijd duidelijk, soms wordt de ziekte pas op middelbare leeftijd vastgesteld.
Bij RP worden in typische gevallen de volgende afwijkingen in het oog waargenomen: afwijkingen aan de randen van het netvlies (pigment- en botbalkjes, bleke gebieden), een afwijkende oogzenuw (een wasachtige oogzenuw), dunne bloedvaatjes en soms een afwijkende gele vlek (vochtophoping of ‘cystoid macula-oedeem’, bleekheid of geringe littekenvorming).

Twee voorbeelden van retinitis pigmentosa
  

Andere oogafwijkingen die kunnen voorkomen zijn: staar (enige vorm van staar kan aanwezig zijn bij de meeste patienten), glaucoom (hoge oogdruk, slechts in 3% van de gevallen), bijziendheid (myopie, komt regelmatig voor), keratoconus (zelden), glasvocht veranderingen (komen regelmatig voor) en afwijkende oogzenuw (drusen).

In eerste instantie vermindert de functie van de staafjes. Deze staafjes bevinden zich met name aan de randen van het netvlies en zorgen voor het omgevingszien (het zicht aan de randen van ons blikveld). In het donker worden m.n. de staafjes gebruikt. Uitval leidt tot een toenemend kokerzien en nachtblindheid (slecht zien in het donker, nyctalopia genoemd). Dit treedt vaak tussen het 30e en 40e levensjaar op.

   

Later kunnen ook de kegels worden aangetast waardoor de gezichtsscherpte vermindert.

Hoe vaak komt het voor?
Ongeveer 1 op de 3.500 tot 5.000 mensen heeft retinitis pigmentosa (RP). Omdat het een erfelijke ziekte betreft, zullen vaak meerdere personen binnen een familie RP hebben. Het is ook goed mogelijk dat bij ongeveer de helft van de RP-patienten geen andere familieleden bekend zijn met de aandoening.
Er kunnen grote verschillen aanwezig zijn in het beloop van de ziekte binnen dezelfde familie.

Diagnose
De diagnose RP wordt als volgt gesteld:

• Het klachtenpatroon. De klachten bestaan uit nachtblindheid, een verminderd gezichtsvermogen en een beperking van het omgevingszien of het gezichtsveld (het buitenste deel van het gezichtsveld valt uit waardoor kokerzien ontstaat). Vanwege de erfelijkheid is een familie al vaak bekend met deze klachten. Maar als de aandoening niet voorkomt binnen een familie, dan kan de diagnose pas laat ontdekt worden. Door het zeer langzame beloop past de patiënt zich bijna ongemerkt aan. Later realiseert de patient zich dat de aandoening al langer heeft bestaan.
• Oogonderzoek. Bij RP worden afwijkingen in het oog waargenomen, zoals pigment- en botbalkjes, een afwijkende oogzenuw en dunne bloedvaatjes.
• Aanvullende onderzoeken:
  • Gezichtsveldonderzoek: de buitenste delen van het gezichtsveld vallen als eerste uit (in dat gebied zijn we namelijk afhankelijk van de functie van de staafjes). Het centrale gebied, waarin zich met name kegeltjes bevinden, blijft nog lang goed. Hierdoor ontstaat kokerzien. De patient ziet objecten aan de randen niet goed en loopt sneller tegen dingen aan.
  • ERG (electro-retinogram) en het EOG (electro-oculogram). Bij dit onderzoek wordt de elektrische activiteit van het netvlies gemeten na lichtflits stimulatie. Voor meer informatie over deze functieonderzoeken → zie folder ERG/EOG. Bij retinitis pigmentosa is m.n. het ERG in een vroeg stadium afwijkend (met name het deel dat de functie van de staafjes registreert).
  • Genetisch onderzoek: een genetisch onderzoek kan meer duidelijkheid geven over de wijze waarop de aandoening overgedragen is en kan worden. Met DNA onderzoek kunnen veranderingen in het erfelijke materiaal (genmutaties) worden opgespoord.

Oorzaak en Ontstaanswijze
De primaire oorzaak van RP wordt gezien als een genetische defect in de fotoreceptoren (kegeltjes, staafjes) of het pigmentblad. Er zijn inmiddels vele mutaties bekend in verschillende genen (>45 verantwoordelijke genen), inclusief de genen voor rhodopsine. Echter, het biologisch proces waardoor deze mutaties leiden tot een progressieve uitval van de fotoreceptoren is niet geheel duidelijk. Naast genetische defecten kunnen bepaalde ontstekingsmechanismen wellicht ook nog een rol spelen bij het ziektebeeld.

Erfelijkheid
Wij gaan er vanuit dat de aanleg om de ziekte te krijgen in alle gevallen erfelijk bepaald is. Het gaat hierbij om verschillende vormen van erfelijkheid, waarbij de kans om de aandoening over te dragen op eventuele kinderen varieert van zeer gering (minder dan 1%) tot vrij aanzienlijk (maximaal 50 %). Indien u een erfelijkheidsonderzoek wilt, kunt u dat overleggen met uw oogarts of met uw huisarts.

Uitleg over de verschillende erfelijkheidsvormen wordt elders beschreven, zie folder erfelijkheid/genetica. RP kan veroorzaakt worden door een afwijking (mutatie) in het erfelijkheidsmateriaal (chromosomen). Een lichaamscel heeft 22 paar autosomale chromosomen en 1 paar geslachtschromosomen (X of Y).
Er zijn inmiddels vele genen bekend die RP kunnen veroorzaken. De belangrijkste overervingsvormen zijn de autosomaal-dominatie vorm, de autosomaal recessieve vorm en de X-linked recessieve vorm. Een afwijkend gen kan tot een variabele expressie (de mate van ziekte) en verschillende uitingsvormen (fenotype) leiden.

RP kan op de volgende wijze worden overgedragen op familieleden:

• Autosomaal dominante RP. Het afwijkende gen is nadrukkelijk (dominant) aanwezig en erft vaak over. Deze vorm omvat ongeveer 10-20% van alle RP gevallen. Mutaties (veranderingen) in het erfelijke materiaal kunnen bijv. plaats hebben gevonden in het RDS/peripherin-gen. Rhodopsine (RDS) is een visueel pigment in de staafjes dat een rol speelt bij nachtzien. Een mutatie kan varieren van een milde ziekte (soort nachtblindheid) tot een ernstige oogziekte. Peripherin is een eiwit dat zich bevindt in de staafjes/kegels-segmenten. Er zijn inmiddels vele (≥16) vormen bekend.
• Autosomaal recessieve RP. Het afwijkende gen is minder nadrukkelijk aanwezig. Voor een ziekte zijn dan 2 afwijkende genen nodig (één van de moeder en één van de vader afkomstig). Deze erft dan ook minder vaak over (kan families overslaan). Deze vorm komt van de erfelijke RP’s het vaakst voor: in ongeveer 20% van alle RP gevallen voor. Er zijn inmiddels vele (≥17) genetische types bekend.
• Geslachtsgebonden RP (X-linked RP). Dit omvat ongeveer 10-25% van alle RP’s (10% in USA en 25% in Engeland). Het afwijkende gen wordt door het vrouwelijke geslachtschromosoom (X) overgedragen. Er zijn inmiddels vele (≥17) genetische types bekend. De vrouwelijke draagsters van het afwijkende chromosoom hebben een normaal netvlies maar kunnen geringe afwijkingen hebben (zoals een afwijkende reflex van de gele vlek, bleke en pigmentafwijkingen aan de randen van het netvlies).
• Geïsoleerde vorm (onbekend). Bij ongeveer 40-50% van de RP-gevallen komt het niet in de familie voor. In het algemeen wordt gedacht dat de meeste gevallen in deze groep autosomaal-recessief zijn. Een klein deel is autosomaal-dominant (met incomplete penetrantie of die spontaan ontstaan zijn) of X-linked recessief (waarbij men enkele generaties terug moet zoeken).
• Overige. Zelden is er sprake van mitochondriale of X-linked dominante erfelijkheid.

Ondanks dat het klinisch beeld (klachten, ziektebeeld) tussen de RP-vormen nauwelijks te onderscheiden is, is er wel een grote genetische heterogeniteit of variatie aanwezig. Zo zijn er bijv. al > 45 genlocaties (mutaties in verschillende genen) bekend die gelinkt zijn aan RP. Deze ontwikkelingen in de genetica gaan erg snel en aantallen zijn al snel weer achterhaald.

Ontstekingsmechanismen
In het verleden is gedacht dat ontstekingsverschijnselen een rol speelden in de ontstaanswijze van RP (vandaar de naam ‘retinitis’). Recentelijk zijn er in een studie aanwijzingen gevonden dat een sluimerende chronische ontstekingsreactie bij RP-patiënten kan voorkomen. Bij >30% van de RP-patiënten waren enige ontstekingscellen aanwezig in de glasvochtruimte en de concentratie van ontstekingsfactoren was hoger (mn bij jongere patiënten van < 40 jaar) [Ophthalmology 2013;100].

Beloop
De prognose van de aandoening is niet op voorhand aan te geven. In het algemeen is het ziektebeeld langzaam progressief waarbij de klachten geleidelijk aan toenemen. Soms is er sprake van een fluctuatie: perioden waarin het ziektebeeld stabiel lijkt te zijn en perioden waarbij snellere achteruitgang optreedt. Het gezichtsvermogen kan tot op redelijk hoge leeftijd nog redelijk blijven. Hierdoor is het kijken op afstand en het lezen goed mogelijk (hiervoor gebruiken we namelijk de kegeltjes in het centrum van het netvlies en niet de staafjes). Door uitval van de staafjes aan de randen van het netvlies neemt het gezichtsveld (de omgeving) geleidelijk aan af. Uiteindelijk ontstaat een soort kokerzien (vergelijk met het kijken door een wc-rol). Hierdoor lopen patienten sneller tegen dingen aan of zien ze mensen niet bij het oversteken. Voor het autorijden is een goed gezichtsveld van belang. Door de langzame uitval van het gezichtsveld is het autorijden op termijn niet meer mogelijk.

Het gelijktijdig aanwezig zijn van het goede zien van details en het niet zien van grote obstakels wordt door de omgeving soms moeilijk begrepen. Het is goed om de familie en collegae op de hoogte te stellen van de aandoening. Hierdoor ontstaat er beter begrip voor het algemeen dagelijks functioneren.

De autosomaal-dominante vorm heeft iha de beste prognose, de autosomaal-recessieve vorm heeft een middelmatige prognose, de X-linked vorm geeft vaak de ernstigste afwijkingen. Bij deze vorm kan ernstige slechtziendheid voorkomen op 30-50 jarige leeftijd.
Op langere termijn is de prognose matig tot slecht met kokerzien en evt vermindering van de gezichtsscherpte.

I.h.a. geldt het volgende:

• ongeveer 25% van de patiënten behoudt een goede gezichtsscherpte en is in staat om te lezen tijdens het arbeidsproces.
• tot het 20e levensjaar hebben de meeste patiënten een gezichtsscherpte van >10%.

Verschillende vormen
Retinitis pigmentosa behoort tot de groep erfelijke netvlies- en pigmentepitheel aandoeningen. De “pigment retinopathie” kan worden ingedeeld in 2 groepen:

• Primaire vorm: hierbij blijft het ziekteproces beperkt tot de ogen (retinitis pigmentosa). De klassieke vorm van RP is hierboven beschreven (gepigmenteerde beenbalkjes in het netvlies). Er zijn verschillende RP-vormen, zoals:
  • De klassieke RP vorm (zie boven)
  • Atypische vormen van RP
    • retinitis pigmentosa albescens: in het netvlies zijn witte vlekjes zichtbaar
    • RP sine pigmento: dit is een RP zonder de gepigmenteerde botbalkjes
    • overige typen: maculaire RPE-atrofie in RDS/peripherin mutatie etc
    • regionale varienten van RP: dit is een ongebruikelijke of pleksgewijze distributie van de netvliesafwijking, zoals bij de “sectoriele RP” (slechts 1 of 2 kwadranten in het netvlies zijn aangedaan), de “centrale RP” (hierbij is de gele vlek als eerste aangedaan) of de “unilaterale RP” (eenzijdige vorm die zelden voorkomt).
• Secundaire vorm: hierbij zijn er oogafwijkingen (RP) en ook andere lichamelijke afwijkingen aanwezig. Dit is een waslijst van zeldzame erfelijke aandoeningen. Voorbeelden zijn: Bassen-Kornzweig syndroom, Refsum syndroom, Bardet-Biedl syndroom en het syndroom van Usher (RP met gehoorstoornissen).

Behandeling
Tot op heden is geen effectieve behandeling voor RP mogelijk. Met behulp van DNA-onderzoek kunnen veranderingen in de genen (mutaties) opgespoord worden. DNA-onderzoek kan nuttig zijn om de wijze van overerving te bepalen en/of voor eventuele gentherapie. In de toekomst zal gentherapie wellicht tot de mogelijkheden gaan behoren. In 2021 is gestart met gentherapie bij de ‘early-onset retinitis pigmentosa’. Dit is in 2021 goedgekeurd in Nederland. Bij gentherapie wordt een gezond stukje DNA in het oog gebracht, dat het te kort aan ontbrekende of verkeerd gevormde eiwitten moet substitueren (voor uitgebreide informatie over gentherapie, zie link gentherapie.
Via de patientenvereniging (zie einde van deze folder) kunt u op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen ten aanzien van de therapie.
Er zijn enkele andere behandelingen beschreven maar die grenzen aan het onwaarschijnlijke.

Overige aandachtspunten en controles door de oogarts
De oogarts kan de aandoening niet genezen. Bij RP kunnen ook andere aandoeningen voorkomen, waarvoor een regelmatige oogcontrole gewenst is. De volgende afwijkingen kunnen optreden:

• Staar. Enige vorm van staar kan aanwezig zijn bij de meeste patiënten. Staar kan verholpen worden d.m.v. een staaroperatie (zie folder op de website). Hierdoor kan de gezichtsscherpte toenemen, maar een verbetering van het gezichtsveld zal niet optreden. Doordat het netvlies minder goed functioneert, kan de prognose van een staaroperatie beperkt zijn. In het algemeen worden RP-patiënten in een vroeger stadium aan staar geopereerd (gemiddeld tussen 45-65 jaar) dan gezonde patiënten (70-75 jaar). Na een staaroperatie neemt de gemiddelde gezichtsscherpte bij RP wel toe. Hoewel bij de meeste patienten de gezichtsscherpte wel toeneemt na de operatie, is dit bij een deel van de RP-patiënten helaas niet het geval (bij 10 – 50% van de gevallen). Ondanks dat de gezichtsscherpte niet altijd toeneemt, is er vaak wel een functionele verbetering van de visuele klachten. Het resultaat is afhankelijk van de uitgangssituatie: de prognose is beter bij patiënten met mildere vormen van RP (gebaseerd op de mate van uitval van het centrale gezichtsveld en afwijkingen op de OCT scan).
  Het risico van de staaroperatie zelf is niet hoger bij RP-patiënten dan bij niet-RP patiënten. Wel is de kans na de operatie groter op: nastaarvorming (60-80%) met nastaarbehandeling(40-50%), zonula zwakte, atrofie buitenste deel netvlies, fototoxiciteit van het netvlies en vochtophoping in de gele vlek (CME bij 0-15%) [Ophthalmology 2015: 903].
• Glaucoom. Bij glaucoom is er sprake van een hoge oogdruk waardoor op langere termijn afwijkingen van het gezichtsveld kunnen optreden. Dit treedt bij ongeveer 3% van de gevallen op. Deze aandoening kan behandeld worden met oogdruppels (zie folder glaucoom).
• Bijziendheid (myopie). Deze vorm van refractieafwijking komt regelmatig voor. Deze kan gecontroleerd worden bij de oogarts of opticiën. Indien de gezichtsscherpte te laag wordt, kan het voorschrijven van loepen of tv-loepen zinvol zijn (afdeling Low Vision, Bartimeus, Visio).
• Overige afwijkingen: keratoconus (zelden), glasvocht veranderingen (komen regelmatig voor), afwijkende oogzenuw (drusen) en macula-oedeem.
  Vochtophoping in de gele vlek (macula-oedeem) veroorzaakt een vermindering van de gezichtsscherpte (zie folder macula-oedeem) en zou bij ongeveer 10-40% voorkomen. Hiervoor kan een lage dosis diamox (plastablet acetazolamide) uitgeprobeerd worden.

Patiëntenvereniging
RP is een langzaam progressieve aandoening met beperking van het gezichtsveld en het gezichtsvermogen. Het onzekere beloop heeft consequenties voor het dagelijks functioneren en beroep. Voor vragen kunt u altijd terecht bij de oogarts. Het is ook zinvol om contact op te nemen met de patiëntenvereniging.
Voor adresgegevens/website: zie folder patiëntenverenigingen & instanties (Retina Nederland)
Informatie is deels afkomstig van het NOG.

Animatiefilm