Ooginjecties: tPA + gas (bloeding onder gele vlek)

Inhoudsopgave: tPA (altepase) bij bloeding onder de gele vlek

1. Inleiding
2. Een bloeding onder de macula
   • wat is een submaculaire bloeding
   • oorzaken van een submaculaire bloeding
3. Mechanisme: schadelijk effect van een maculabloeding
4. Behandeling
   • wanneer behandelen
   • doelstelling van de behandeling
   • behandelopties
5. Medicamenten
6. Resultaten
7. Bloedverdunners bij macula degeneratie
8. Complicaties

1. Inleiding
Het netvlies vormt de binnenbekleding van het oog. Het beeld van de buitenwereld wordt door het netvlies opgevangen en via de oogzenuw naar de hersenen doorgegeven. In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. De rest van het netvlies zorgt voor het gezichtsveld en geeft ons een breed, maar minder scherp beeld van de ruimte om ons heen. Het glasvocht is een soort gelei die het grootste deel van het oog opvult.
 
Linker foto: doorsnede van het oog met aan de achterzijde het netvlies (de binnenbekleding)
Rechter foto: het netvlies vanaf de vóórzijde bekeken (met oogzenuw en normale bloedvaten)

2. Een bloeding onder de macula
2a. Wat is een submaculaire  bloeding
Een plotseling bloeding onder de gele vlek (macula) kan optreden bij diverse oogheelkundige aandoeningen. De meest voorkomende aandoening is de natte vorm van maculadegeneratie (AMD).
Een bloeding onder de macula wordt ook wel een “submaculaire bloeding” genoemd (SMB). De gezichtsscherpte daalt daarbij plotseling fors. Het bloed bevindt zich tussen de fotoreceptoren (kegeltjes, staafjes) en het pigmentblad (de buitenste laag van het netvlies), oftwel tussen de neurosensorische retina en RPE. Het spontane beloop is meestal slecht.
Afbeeldingen: 1) bloeding onder de macula (gele vlek) en 2) een OCT scan (doorsnede door netvlies)


2b. Oorzaken van een SMB zijn:

• natte vorm van maculadegeneratie (netvliesslijtage, hemorrhagische AMD genoemd). Een bloeding is vaak een verwoestende complicatie bij AMD en treedt gelukkig weinig op (zie folder AMD)
• macro-aneurysma (uitpuiling van een bloedvatwand bij hoge bloeddruk) → zie folder macroaneurysma
• stomp trauma: dit treedt vaker op bij jong volwassenen → zie folder ongevallen
•  hoge bijziendheid → zie folder hoge myopie

3. Mechanisme: schadelijk effect van een maculabloeding
Bloedproducten onder het netvlies zijn slecht voor het functioneren van het netvlies; dit geldt mn. voor de gele vlek. Dit wordt veroorzaakt door:

• Chemische toxiciteit (ijzer toxiciteit). In bloed zit fibrine, ijzer en hemosiderine. Deze bloedproducten kunnen een direct toxisch (schadelijk) effect hebben op de bloedcirculatie van het netvlies (retinale circulatie en choroidale capillairen)
• Fysische barrière (verminderde diffusie). De bloedproducten kunnen een mechanische barrière vormen voor de metabole uitwisseling van voedingsstoffen en zuurstof)tussen het netvlies en het onderliggende vaatvlies (choriocapillaris).
• Mechanische schade. Tijdens de bloedstolling zal een bloedprop samentrekken (contractie tijdens het proces van bloedcoagulatie). Dit kan mechanische schade veroorzaken aan de kegeltjes en staafjes (“outer retina / fotoreceptoren”).

De vroege schade begint al binnen 24 uur en breidt zich verder uit gedurende 7 dg na aanvang van de bloeding. De schade is onomkeerbaar na 2-3 wk.

4. Behandeling
4a. Wanneer behandelen
Een submaculaire bloeding is vaak verwoestend. De prognose is daarom niet altijd goed. Een behandeling is niet altijd mogelijk. Of een behandeling zinvol zou kunnen zijn, is afhankelijk van

• De duur van de bloeding. De behandeling dient zo snel mogelijk te worden uitgevoerd, bij voorkeur < 1-2 wk (en liefst nog eerder). Een behandeling na 2 wk heeft geen zin meer omdat er dan reeds teveel netvliesschade is opgetreden
• De plaats van de bloeding ten opzicht van de gele vlek
• De omvang (diameter) van de bloeding. Het effect van een behandeling op grote bloedingen is erg gering.
• De dikte van bloeding en de locatie van de bloeding (op welk diepte in het netvlies)
• De voorkeur van de oogarts

4b. De doelstelling van de behandeling is tweeledig:

• Oplossen van bloed: Het sneller oplossen van bloed (vervloeiing van de bloedprop) wordt bereikt met een ooginjectie met tPA (tissue plasminogen activator). Dit middel lost de bloeding sneller op.
  
• Verplaatsen van bloed (pneumatische verplaatsing). Het bloed moet worden verplaatst van  het centrale deel van het netvlies (gele vlek) naar onder toe (weg uit het centrum). De gele vlek speelt namelijk de belangrijkste rol bij het centrale zien. Dit wordt bereikt door een ooginjectie met gas. Hiervoor dient een bepaalde houding te worden aangenomen, de treurhouding genoemd. Met het verplaatsen van bloed wordt de littekenvorming in het centrum ook minder.
  

4c. Behandelingsopties
Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden:

1. Afwachten en geen injecties. Het spontane beloop bij grote bloedingen is meestal slecht. Maar bepaalde bloedingen (klein of op een gunstigere plaats) hebben een gunstiger beloop en is een behandeling niet nodig
2. Intravitreale injectie met tPA + gasinjectie. Hierbij wordt tPA en het gas in de glasvochtruimte tegelijkertijd geïnjecteerd. De patiënt moet daarna een treurhouding aannemen. De behandeling vindt poliklinisch plaats.
3. Operatie: subretinaal tPA + gas. Hierbij wordt tPA onder het netvlies geïnjecteerd tijdens een glasvochtoperatie (vitrectomie) en wordt het oog gevuld met gas.
4. Alleen een gas injectie

Soms kan een bloeding ontstaan onder de gele vlek, hetgeen leidt tot een forse daling van de visus. In bepaalde gevallen bestaat er een optie om deze bloeding te behandelen d.m.v. een TPA-injectie (een stof die bloed kan oplossen) d.m.v. een injectie in de glasvochtruimte (intravitreale injectie) of door een operatie (vitrectomie). De doelstelling van de behandeling is het verplaatsen van bloed uit de gele vlek en daardoor verbetering van de visus. Het bloed kan verplaatst worden door het achterlaten van een gasbel. Het is waarschijnlijk dat de behandeling binnen twee weken na de bloeding het meest effectief is bij het verplaatsen van bloed en het verhogen van de kans op verbetering van gezichtsscherpte op lange termijn. Het lijkt erop dat een intravitreale injectie met tPA + gas (zonder operatie) even effectief is als een operatie (vitrectomie met het injecteren van TPA onder de gele vlek), terwijl deze procedure hoogst waarschijnlijk minder complicaties geeft. Aanvullende anti-VEGF injecties zijn van belang om het ziektebeeld tot rust te krijgen en kunnen een recidief van de submaculaire bloedingen helpen te voorkomen. De doelstelling van de behandeling is het verplaatsen van bloed uit de gele vlek en daardoor verbetering van de visus.
Afbeeldingen: 1) een bloeding in de gele vlek en 2) vermindering van bloed na behandeling met Tpa en gas

Uit onderzoek gebleken dat behandelopties b) en c) het meest zinvol zijn. De resultaten van b) en c) zijn ongeveer vergelijkbaar. Naast de intravitreale injectie met tPA + gas wordt soms ook een middel toegediend die de onderliggende aandoening afremt (VEGF-remmers). Dit is dan een zogenaamde “triple therapie”. Dit is niet altijd mogelijk op hetzelfde moment (omdat de oogdruk dan te hoog kan worden). In dat geval zal de VEGF-remmer pas enkele dagen later gegeven worden.

5. Medicatie
Het medicament tPA lost het bloed sneller op. Deze afkorting staat voor “tissue plasminogen activator”, ook wel tPA of Altepase genoemd. Er wordt een kleine hoeveelheid (0.05 ml) in het oog achtergelaten.
Het gas bestaat uit SF6-gas of C3F8-gas (0.2 – 0.3 ml, 100%). Deze gasmengsel zetten zich in het oog uit en wordt uiteindelijk een volume van ongeveer 0.5-0.6 ml.

6. Resultaten
Een submaculaire bloeding kan erg verwoestend zijn voor het netvlies. In sommige gevallen is een redelijk spontaan herstel te verwachten maar meestal is de prognose slecht (afhankelijk van de grootte en duur van de bloeding). U moet zich realiseren dat de oogarts vaak met de rug tegen de muur staat en dat een tPA behandeling mogelijk enige verbetering kan geven. Verwacht er daarom ook niet altijd wonderen van. Ook zal de onderliggende oorzaak van de oogbloeding (bijv. maculadegeneratie) niet stoppen na een tPA behandeling. Aanvullende behandelingen voor de onderliggende aandoening zijn nodig (zoals VEGR remmers).

Afbeeldingen: 1) submaculaire bloeding en 2) situatie na behandeling met Tpa + gas

De beste resultaten worden bereikt als:

• de duur van de bloeding ≤ 3-7 dagen is
• de omvang beperkt is
• de gezichtsscherpte vóór de behandeling (bij aanvang) redelijk is (≥ 5-10%)
• als het bloed volledig verplaatst na de behandeling
• de ernst van de onderliggende aandoening (bijv. maculadegeneratie)

Globaal leidt een behandeling tot verplaatsen van het bloed (van centraal naar onderin het oog) in globaal 80-90% van de gevallen. Dit leidt niet altijd tot een beter zicht. Echter de grijze vlek in het midden (scotoom) kan wel minder worden en dus een voordeel zijn. De kans op beter zicht ligt tussen de 50-70% van de gevallen, maar de mate van verbetering is niet goed te voorspellen (vaak wel beperkt tussen 1-2 lijnen). Wellicht kan deze verbetering net belangrijk genoeg zijn om de kwaliteit van leven/zien te verbeteren.

7. Bloedverdunners bij macula degeneratie
Indien patiënten met een submaculaire bloeding bloedverdunners gebruiken, kan men zich afvragen of stoppen of verandering van bloedverdunners zinvol is om een maculaire bloeding te voorkómen bij AMD. In de huidige literatuur zijn geen aanwijzingen gevonden dat het stoppen of veranderen van bloedverdunners een submaculaire bloeding of een glasvochtbloeding kan voorkomen. Er wordt dan ook niet geadviseerd om te stoppen met bloedverdunners bij een neovasculaire LMD, ook niet bij een submaculaire bloeding. Het behandelen van de subretinale neovascularisatie door middel van anti-VEGF injecties moet de activiteit van de neovascularisatie laten afnemen en daarmee het bloedingsrisico.

8. Complicaties
Een injectie heeft ook risico’s, zoals een oogontsteking (<1%), een netvliesloslating (<5%) en een glasvochtbloeding. Na behandeling met tPA kan de bloeding onder het netvlies doorbreken en in de glasvochtruimte terecht komen. In dat geval kan een glasvochtoperatie nodig zijn (zie folder vitrectomie).