Macula: vitreomaculaire tractie syndroom (VMT) van gele vlek

Inhoudsopgave: Afwijkingen op de overgang van het glasvocht en de gele vlek

1. Inleiding
2. Achterste glasvochtloslating, Interface afwijkingen (overgang glasvocht-netvlies)
   • glasvochtloslating
   • vitreomaculaire interface: VMA en VMT
3. Vitreomaculaire adhesie (VMA)
4. Vitreomaculair tractie syndroom (VMT)
5. Klachten van het VMT-syndroom
6. Behandeling
7. De operatie (vitrectomie)
8. Resultaten van de operatie
9. Complicaties / Bijwerkingen/ Risico’s
10. Animatiefilm

1. Inleiding
De retina is het netvlies, de macula is de gele vlek. De macula is het centrale deel van het netvlies waar we scherp mee kijken. Het centrale deel van de macula wordt de fovea genoemd (het exacte centrum). In dit gebied zien we scherp. De kop van de oogzenuw heeft de papil.
 
Op de overgang van het glasvocht en de gele vlek kunnen verschillende afwijkingen voorkomen. Een daarvan is het “vitreomaculaire tractie syndroom”. Bij het vitreomaculaire tractie syndroom (VMT) bevindt zich de afwijking in het centrum van het netvlies (de macula). In dit centrum trekt het glasvocht aan het netvlies. Hierdoor kunnen klachten ontstaan van minder zien en beeldvertekening. Hoe dit werkt, wordt hierna uitgelegd.

2. Achterste glasvochtloslating, Interface afwijkingen (overgang glasvocht-netvlies)
Op de overgang of het grensvlak (interface) tussen het glasvocht (vitreous) en het netvlies (retina) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden daarom ook wel “vitreoretinale interface” aandoeningen genoemd. Het glasvocht zit normaliter vast aan het netvlies in het gebied van de gele vlek (macula). Deze aanhechting kan een rol spelen bij diverse aandoeningen. Het is raadzaam eerst iets meer te weten over het glasvocht en de glasvochtloslating. Deze afbeelding laat een normale doorsnede van het centrale deel van het netvlies zien (gele vlek, macula):

2a. Glasvochtloslating
Het oog is gevuld met een gelei (glasvocht). Bij het ouder worden, meestal na het 50e levensjaar, begint de structuur van het glasvocht te veranderen, gaat vervolgens krimpen en kan dan loslaten van het netvlies (achterste glasvochtloslating AGVL, zie tekening links).

Het achterste deel van het glasvocht kan in de loop der jaren geleidelijk losraken van het netvlies. Dit wordt een ‘achterste glasvochtloslating’ genoemd, afgekort d.m.v. een AGVL (achterste glasvochtloslating) of  PVD (posterior vitreous detachment). Dit is een normaal verouderingsverschijnsel. Deze leeftijdsgebonden AGVL begint rondom de gele vlek en breidt zich dan langzaam uit naar de oogzenuw. Dit proces kan jaren duren. In dit vroege stadium zijn er vaak geen klachten aanwezig. Het proces van loslating kan worden aangetoond met een netvliesscan (OCT-scan). In de late fase, als het laatste deel van het glasvocht los laat, kunnen klachten ontstaan (lichtflitsen, troebelingen).
Voor details over het beloop van een achterste glasvochtloslating → zie folder loslaten ooggelei.

 

2b. Vitreomaculaire interface (VMI-afwijkingen)
Op de overgang of het grensvlak (interface) tussen het glasvocht (vitreous) en de gele vlek (macula) kunnen zich diverse afwijkingen voordoen. Dit worden daarom ook wel “Vitreo-Maculaire Interface (VMI)” aandoeningen genoemd. Hiertoe behoren de volgende aandoeningen, die op deze website worden besproken. Ze bestaan uit:

• VitreoMaculaire Adhesie (VMA)
• VitreoMaculaire Tractie (VMT)
• Macula gat . Bij trekkrachten ontstaat een vervorming van de macula en ontstaat er van vocht in de gele vlek (macula oedeem). Uiteindelijk kan de tractie zo groot worden, dat er een maculagat ontstaat. Zie folder macula gat.
• Lamellair maculagat (zie folder elders)
• Macula pucker (zie folder macula pucker): Bij een maculapucker is het glasvocht losgelaten van het netvlies (en de gele vlek). Men denkt dat, nadat het glasvocht is losgelaten, restanten van glasvocht (cortexresten) achtergebleven zijn op het netvlies. Deze restanten van glasvocht kunnen gaan groeien en een littekenlaagje of een soort vliesje op het netvlies gaan vormen (met name op de gele vlek) → zie folder macula pucker.
  
• Combinaties. Een combinatie van VMT en een macula pucker wordt vaker waargenomen,

De aandoeningen Vitreomaculaire adhesie/Vitreomaculair tractie worden hierna uitgebreid besproken.
3. Vitreomaculaire adhesie (VMA)
Indien dit loskomen van het glasvocht volledig heeft plaatsgevonden, wordt gesproken van een complete achterste glasvochtloslating (AGVL). Wanneer deze loslating niet volledig maar gedeeltelijk is opgetreden, wordt gesproken van een incomplete-AGVL.
Bij een vitreomaculaire adhesie (VMA) zit het glasvocht nog vast aan de macula, maar trekt er niet aan. Het omliggende glasvocht is losgekomen. Het normale kuiltje (‘foveale depressie’) in de macula is nog zichtbaar, de netvliesstructuren en weefsel zijn nog intakt. Adhesie betekent ‘aanhechtingsplaats’. VMA is een normaal  verschijnsel en is dan ook onderdeel van het natuurlijke proces van een achterste glasvochtloslating. In principe veroorzaakt een VMA geen klachten.
 

4. Vitreomaculaire tractie syndroom (VMT)
Bij een vitreomaculaire tractie (VMT) zit het glasvocht nog vast aan de macula en trekt het er aan. Het normale kuiltje of de ‘foveale depressie’ in de macula (gele vlek) is opgeheven. Deze trekkracht wordt ’tractie’ genoemd. Er kunnen klachten ontstaan, zoals minder zien en beeldvertekening (metamorfopsie).

Indien de achterste glasvochtloslating niet volledig is, waarbij het glasvocht op bepaalde plaatsen (bij de macula) nog vastzit en aan ook aan het netvlies trekt, wordt gesproken van een vitreomaculair tractiesyndroom (VMT-syndroom).

Het VMT-syndroom is een aandoening die lijkt op een maculapucker met vergelijkbare klachten en een vergelijkbare behandeling. De volgende afbeeldingen laten het volgende zien: a) een achterste glasvochtloslating (AGVL) zoals bij een macula pucker wordt waargenomen en b) een gedeeltelijke glasvochtloslating zoals bij een VMT syndroom wordt waargenomen:
 

HetVMT-syndroom  wordt veroorzaakt door trekkrachten als gevolg van een aanhoudende verkleving van het glasachtig lichaam aan de gele vlek. Hierdoor kan het glasvocht trekken (tractie) aan het centrum van het netvlies (gele vlek) waardoor klachten kunnen ontstaan van verminderd zicht, beeldvertekening (metamorfopsie), beeldverkleining (micropsie) of lichtflitsen.

Hoe vaak komt het voor (prevalentie)?
VMT wordt bij 0.5-2.5% van de mensen boven de 40 jaar voor. De prevalentie van VMT neemt toe met de leeftijd.

5. Klachten van het VMT-syndroom
De klachten van een VMT zijn vergelijkbaar met die van een macula pucker en kunnen bestaan uit:

5a. Een vermindering van het gezichtsvermogen
Aangezien de macula het gebied is waarmee we scherp zien, zal een VMT een vermindering kunnen geven van de gezichtsscherpte (vaak tussen de 0.10 en 0.80). Men ziet centraal een wazige vlek. Een verminderd zicht ontstaat door een een vervorming en verdikking van het netvlies en het minder doorzichtige vliesje zelf. De klachten zijn onder andere afhankelijk van de ernst van de VMT. Het kan variëren van zeer gering tot ernstig. Vaak wordt een VMT bij toeval ontdekt, met name als er de trekkrachten gering zijn en geeft het weinig of vage klachten.

5b. Metamorfopsie of beeldvertekening.
Met deze klacht begint het vaak- dubbelbeelden (afkomstig van één oog). Ook zal de patiënt de beelden vertekend kunnen waarnemen. Dit wordt metamorfopsie genoemd (vertekening, vervormingen). Bijvoorbeeld de dakgoot, badkamertegels, lantaarnpalen of luxaflex lopen niet mooi recht maar golvend (of er zit een knik in). Dit komt door de scheefstaande kegeltjes/staafjes. Soms worden lichtflitsen waargenomen (centrale fotopsieën genoemd).

5c. Binoculaire hinder 
Het is mogelijk dat het zicht van het andere, goede oog wordt gehinderd door de VMT van het aangedane oog. Men is dan geneigd om het aangedane oog te sluiten of dicht te knijpen als men kijkt met het goede oog. De hinder die ontstaat als men met beide ogen kijkt, wordt binoculaire hinder genoemd.

5d. Beeldgrootte verschil
Soms verschil in beeldgrootte (beeldverkleining, een kleiner beeld of micropsie genoemd)

Gevolgen
Meestal nemen de trekkrachten van het glasvocht toe waardoor een glasvocht-netvliesoperatie (vitrectomie) nodig is. Deze tractie kan leiden tot:

• een vervorming van het oppervlak van de fovea (het centrum van de macula
• structuurveranderingen in het netvlies zelf (intrafoveale pseudocyste, macula-oedeem)
• bij ernstige tractie kan een gaatje in de gele vlek (macula) ontstaan, zie folder maculagat,
• het optillen van het centrale deel van het netvlies (de fovea) van zijn onderlaag (het RPE-blad), zie afbeelding
  

-links: OCT-scan (netvliesscan) met een doorsnede van het netvlies, 3 dimensionaal
-rechts: OCT-scan met trekkrachten van het glasvocht aan de gele vlek (vitreofoveale tractie)
  

-links: OCT-scan (netvliesscan) met een doorsnede van het netvlies: vitreofoveale tractie
-rechts: netvlies als men van boven op de gele vlek kijkt (door de trekkrachten lijkt het op een berg)


een geïsoleerde VMT met een focale (smalle) aanhechtingsplaats

6. Behandeling
De bedoeling is dat de trekkrachten van het glasvocht aan het netvlies worden opgeheven. Dit kan plaatsvinden door:

6a. Spontaan herstel
De achterste glasvochtmembraan kan alsnog spontaan loskomen van het netvlies waardoor het netvlies weer op zijn ondergrond terugvalt. Vaak neemt het gezichtsvermogen dan weer toe. Dit gebeurt bij ongeveer 5-30% van de gevallen, maar dit kan wel maanden tot een jaar duren met vermindering van het gezichtsvermogen. Bij forse tractie (waarbij alle lagen van het netvlies betrokken zijn of met een brede aanhechting) is de kans op een spontane loslating niet groot. Bij langdurige tractie kan de functie van het netvlies wel verminderen. Vandaar dat na een bepaalde periode van blijvende tractie toch wordt besloten om operatief in te grijpen.

6b. Glasvochtoperatie
Hierbij wordt het glasvocht en de aanhechting ervan aan de gele vlek (macula) verwijderd (zie folder vitrectomie). Dit is de voorkeursbehandeling en wordt het meest verricht. Bij een klein deel van de ogen kan een maculagat ontstaan na de operatie. Dit is te voorkomen d.m.v. gastamponade.

6c. Alternatieve behandelingen (worden nauwelijks toegepast)

• • Injectie met gas (pneumatische vitreolyse)
    Indien een expanderende gasbel (een gasbel die uitzet of groter wordt) in het oog wordt geïnjecteerd, kunnen de verbindingen tussen het glasvocht en het netvlies loskomen. Bij een expanderende gasbel zet het gas uit en wordt het gasvolume in het oog groter na het inspuiten. Deze ingreep wordt met name toegepast als een operatie niet mogelijk is (bijv. om gezondheidsredenen)
  • Injectie met een medicijn JetreaR  (farmacologische enzymatische vitreolyse)
    Om de trekkrachten van het glasvocht aan de retina op te heffen, zou een stofje in het oog geïnjecteerd kunnen worden die de verbindingen tussen het glasvocht en netvlies losmaakt (Ocriplasmine, Jetrea). Deze behandeling gaf teveel complicaties en te weinig positieve resultaten en is verlaten.

Wanneer behandelen?
Een deel van de VMT-patiënten hoeft niet behandeld te worden omdat de patiënt weinig klachten heeft of omdat het gezichtsvermogen nog best goed is. Spontaan herstel kan dan nog even afgewacht worden. Als VMT klachten geeft, kan een operatie worden ingepland, bijvoorbeeld bij de aanwezigheid van van een laag gezichtsvermogen (visus), een storend /vertekend beeld (metamorfopsie) en bij binoculaire hinder

Het wel of niet behandelen van een macula pucker kan afhankelijk zijn van verschillende factoren die de oogarts met u zal bespreken. Redenen om tot een operatie over te gaan, kunnen zijn:

7. De operatie (vitrectomie)
7a. De operatie zelf
De operatie wordt een vitrectomie genoemd. Bij deze operatie wordt het glasvocht verwijderd  met een speciaal zuig/knip-machientje, de vitrectoom genoemd (“vitr” = glasvocht of corpus vitreum; “ectomie” = verwijderen). Met de vitrectoom wordt het glasvocht weggehapt. Het instrumentarium, bestaande uit een infuus (toevoer van speciaal water), een lichtkabel en een vitrectoom kan via 3 kleine buisjes (trocars) in het oog worden gebracht.

Bij een VMT wordt het glasvocht losgemaakt van het netvlies. Na het verwijderen van het glasvocht, wordt vaak ook het binnenste laagje van het netvlies (de ILM) verwijderd. Bij VMT kan ook een macula pucker voorkomen. Deze pucker wordt dan ook verwijderd. Het littekenweefsel wordt verwijderd met fijne microchirurgische pincetjes. Voor uitgebreide informatie over deze operatie, zie folder glasvochtoperatie (vitrectomie) op de website www.oogartsen.nl
Het glasvocht wordt niet meer door het oog aangemaakt en wordt daarom tijdens de operatie vervangen door lucht of gas. Dit wordt door het oog zelf in de loop van één of enkele weken vervangen door water.

Door de operatie wordt de ooglens sneller troebel, er ontstaat in de loop van de maanden/jaren staar. Vandaar dat een glasvochtoperatie gecombineerd kan worden met een staaroperatie. De oogarts bespreekt met u of er wel/geen gecombineerde operatie gaat plaatsvinden. Hierna ziet u afbeeldingen van glasvochtoperatie.
Een voorbeeld van een glasvochtoperatie:
Afbeelding 1: het glasvocht wordt als eerste verwijderd en
Afbeelding 2: het laagje littekenweefsel wordt van het achterste deel van het netvlies (macula) verwijderd met 2 pincetten

7b. Verdoving en bloedverdunners
Afhankelijk van de ernst van de afwijking kan de totale operatie 45-60 min duren, inclusief het steriel klaarzetten van instrumentarium en apparatuur. De oogarts bespreekt met u of er gekozen wordt tussen plaatselijke of algehele verdoving. De diverse verdovingstechnieken worden elders op de website beschreven (→ zie folder verdoving). Meestal wordt gekozen voor een plaatselijke verdoving. Bij bijv. beweeglijke patiënten zal de oogarts meestal algehele verdoving aanraden. Bij de operatie van een macula pucker hoeven de bloedverdunners niet gestopt te worden.

7d. Na de operatie
De operateur zal met u bespreken of na de operatie wel of geen speciale houding aangenomen moet worden te nemen. In het algemeen zal men na de ingreep weer direct uit bed mogen. De operatie gebeurt in dagbehandeling, dus u kunt direct weer naar huis. Het oog kan gezwollen zijn door de verdoving of operatie zelf. Het kan tranen en zanderig aanvoelen. De oogarts schrijft u oogdruppels voor. Het oog blijft vaak geruime tijd gevoelig, rood en gezwollen, in die tijd zult u fel licht moeilijk verdragen. Ook de gezichtsscherpte is vaak nog niet optimaal. Als lucht of gas in het oog zit, mag men niet autorijden of vliegen.

8. Resultaten van de operatie
De bedoeling van de operatie is om de gezichtsscherpte (visus) te verbeteren en/of de beeldvertekening te verminderen. De operatie lukt technisch bij 90% van de mensen met een macula pucker.

7a. De gezichtsscherpte (visus)
Bij ongeveer 80-85% van de geopereerde mensen treedt in enige mate verbetering van de gezichtsscherpte op (dit is o.a. afhankelijk van hoe lang de VMT heeft bestaan). Bij een deel van de patiënten zal de gezichtsscherpte niet verbeteren (10-15%), bij ongeveer 5% kan een operatie zelfs leiden tot een achteruitgang (bij het losmaken van het glasvocht van de gele vlek kan er schade aan het netvlies ontstaan; dit is te vergelijken met het aftrekken van behang van de muur waarbij het soms vast kan zitten).

De uiteindelijke gezichtsscherpte ná de operatie blijft meestal wel beperkter dan bij een normaal oog (de gezichtsscherpte is vaak minder goed dan vroeger). Ofwel, er treedt meestal geen volledig herstel maar een gedeeltelijk herstel op van de gezichtsscherpte. In het algemeen bereikt ± 80% van de ogen een gezichtsscherpte van ≥ 0.50. De uitkomst is niet altijd eenvoudig te voorspellen. Al met al is er een redelijk kans op een verbetering van de gezichtsscherpte. Hoeveel de gezichtsscherpte uiteindelijk wordt, is mede afhankelijk van diverse factoren, zoals:

• de duur van het bestaan van de VMT.
• de gezichtsscherpte vóór de operatie. Een hoger gezichtsvermogen vóór de operatie geeft een hoger gezichtsvermogen ná de operatie. Bij een lager gezichtsvermogen vóór de operatie is relatief meer winst te mogelijk en derhalve te behalen / verwachten.
• het beeld van de OCT-scan vóór de operatie. Als de laag van de kegeltjes op de scan (de IS/OS fotoreceptor laag) intact is, is de prognose gunstiger.

7b. De beeldvertekening, vervorming (metamorfopsie)
Beeldvertekening ontstaat doordat de kegels en staafjes scheef staan. In het algemeen wordt de beeldvertekening minder of gaat weg (70-80%). Er kan zeker een rest van vertekening overblijven. Dit komt doordat de kegeltjes en staafjes niet helemaal de normale positie meer innemen. Bij een klein deel van de patiënten neemt de beeldvertekening niet af (20%) of kan het zelfs toenemen (4-5%).

7c. Herstelperiode
Na de operatie moet het onderliggend netvlies zich ontplooien. Dit proces gaat langzaam. Direct na de operatie mag u dan ook niet direct resultaten verwachten. Het gezichtsvermogen kan in de loop der maanden langzaam vooruitgaan. Het netvlies herstelt zich meestal langzaam in de loop van enkele maanden tot 1-2 jaar, waarbij de meeste winst bereikt wordt tussen de 3-6 maanden. De prognose is beter bij een hoger gezichtsvermogen bij aanvang (vóór de operatie) en bij kortdurende klachten.

8. Complicaties / Bijwerkingen/ Risico’s
Er is een kleine kans op complicaties na een vitrectomie (totaal ongeveer 5% kans):

• Staar (cataract): als u nog niet aan staar geopereerd bent, zal enige tijd na een vitrectomie staar ontstaan. Bij alle mensen die een vitrectomie hebben ondergaan, treedt binnen een paar maanden tot enige jaren een versnelde staarvorming op. Staar leidt tot minder zien. Hier is een goede en succesvolle behandeling voor (staaroperatie met het implanteren van een kunstlens). Soms kan een operatie voor VMT gecombineerd worden met een staaroperatie (zie folder staaroperatie). Hierdoor is 1 operatie nodig.
• Tegenvallend resultaat: bij een klein deel van de patiënten (5%) kan de gezichtsscherpte verminderen. Door het losmaken van het glasvocht en het verwijderen van de ILM (binnenste laagje van het netvlies)  kan er schade aan het netvlies ontstaan (dit is te vergelijken met het aftrekken van behang van de muur waarbij het soms vast kan zitten of waarbij een deel van het stucwerk meegetrokken kan worden).
• Netvliesloslating (ablatio retinae): een netvliesloslating kan in de loop der tijd bij 1-2% van de operaties optreden. Indien een netvliesloslating ontstaan is, moet er opnieuw een operatie volgen om het netvlies weer op zijn plaats te brengen. Bij een netvliesloslating bestaat het risico dat het zicht minder wordt dan vóór de operatie (zie folder netvliesloslating).
• Overige risico’s.
  • Een ernstige infectie of een bloeding onder het vaatvlies kan bij alle operaties voorkomen, maar deze kans is erg klein (1 op 500-1.000 operaties).
  • bij een klein deel van de geopereerde ogen kan macula-oedeem ontstaan (vocht in de gele vlek) (bij 10-15%), hetgeen een aanvullende behandeling meet medicijnen nodig maakt
  • Soms verandert de brilsterkte na de operatie.

Voor evt vragen kunt u het beste contact opnemen met de oogarts (voor telef. nrs, zie elders op de site). Voor oogartsen die deze operatie o.a. uitvoeren, verwijzen we naar de folder specialisaties van oogartsen.
Voor de details over de indeling / classificatie van VMT → lees de bijlage
10. Animatiefilm (Engels)