Ongevalletsels (trauma): verwondingen van ogen en oogkas

Inhoudsopgave Ongeval / trauma:

1. Inleiding
2. Niet-perforerend (gesloten) oogletsel / verwonding: door een stomp trauma
   1. Oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, vuiltje in oog
      • • oppervlakkige hoornvliesbeschadiging (cornea-erosie)
        • vreemd voorwerp / vuiltje in het oog: corpus alienum
   2. Oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld) van bijv.
      • • wond van oogleden, slijmvlies, hoornvlies, lens, iris,
        • netvlies/vaatvlies (commotio, vaatvliesscheur, netvliesscheur)
        • oogkas (blow-out fractuur)
   3. Chemisch letsel (etsing)
      • • alkalische stoffen (loog verbranding / etsing)
        • zure stoffen (zuurverbranding / etsing)
   4. Thermisch letsel (verbranding)
   5. Stralingsletsel (las-ogen)
   6. Laserpen / laserlicht
   7. Vuurwerk letsel
3. Perforerend (open) oogletsel: door een scherp voorwerp
4. Shaken baby syndroom

1. Inleiding
Het hoornvlies, de cornea genoemd, is het heldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Het is een voortzetting van het witte deel van het oog (de harde oogrok of sclera genoemd). De sclera omvat  de hele oogbol. Achter het hoornvlies is het gekleurde deel van het oog te zien, het regenboogvlies (iris).
 
Vaak zijn het hoornvlies, de harde oogrok en de oogleden de eerste structuren die betrokken zijn bij oogletsels. Het hoornvlies bestaat uit vijf lagen:

• Het epitheel is het buitenste huidlaagje van het hoornvlies. Het wordt gemakkelijk beschadigd en geeft veel pijnklachten
• De Bowmanse laag: dit is een stevig laagje waar alleen een scherp voorwerp met geweld doorheen kan komen.
• Het stroma: dit is de dikste laag van het hoornvlies en is een taaie bindweefsellaag.
• Decemetmembraan: dit is een elastisch laagje dat ook lastig te doorboren is.
• Het endotheel: dit is de binnenste laag, zorgt ervoor dat het hoornvlies helder blijft en kent geen stevigheid.
  

Het hoornvlies gaat over in de witte harde oogrok (sclera). Deze is stevig als de buitenbal van een voetbal. Om hier doorheen te komen is eveneens een scherp voorwerp en kracht of snelheid nodig.
Bij de meeste verwondingen (traumata) van het oog blijft de oogbol (hoornvlies en harde oogrok) intact en is er geen open verbinding tussen de inhoud van de oogbol en de buitenwereld. Dit wordt een gesloten of niet-perforerend trauma genoemd.
De oogbolwand kan defect raken door zowel een scherp als een stomp trauma wanneer het met grote kracht tegen het oog komt. Een doorboring van de oogbolwand met een scherp voorwerp wordt een perforatie of penetratie genoemd. Scheurt het oog open door een stomp trauma, dan spreekt men van een ruptuur.

De oogletsels kunnen als volgt ingedeeld worden:

1. Niet-perforerend (gesloten)oogletsel. Een oppervlakkige verwonding gaat niet door de wand van de oogbol heen en laat het oog als geheel intact. Dit wordt ook wel een laceratie genoemd. Dit kan globaal onderverdeeld worden in:
   • oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, vuiltje in oog
   • oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld)
   • chemisch letsel (etsing), thermisch letsel (verbranding) en stralingsletsel (lasogen)
   • vuurwerkletsel
   • shaken baby syndroom
2. Perforerend (open) oogletsel. Dit letsel wordt door een scherp voorwerp veroorzaakt. Een diepe verwonding kan door de hele wand van de oogbol heen gaan en het achterste deel van de oogbol intact laten (wel een inslagwond maar geen uittrede-wond). Dit wordt ook wel een penetrerend letsel of open verwonding genoemd. De meeste scherpe verwondingen treffen het hoornvlies (cornea) of de harde oogrok (sclera), omdat het aan de voorzijde van het oog ligt en de grootste kans heeft om te worden geraakt. Als een voorwerp de voorkant van het oog binnenkomt en aan de achterkant het oog verlaat, wordt dat een perforerende verwonding genoemd (bijv. een metaalsplinter).

2. Niet-perforerend (gesloten) oogletsel: door een stomp trauma
De niet-perforerende oogletsels (geen scherp letsel) zijn onder te verdelen in:

1. Oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, vuiltje in oog
2. Oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld)
3. Chemisch letsel (etsing), thermisch letsel (verbranding) en stralingsletsel (lasogen)
4. Vuurwerkletsel

Deze letsels worden achtereenvolgens besproken.

2a. Oppervlakkige verwonding van het hoornvlies: cornea erosie, vuiltje
Door allerlei redenen kan een voorwerp het oog raken. In dit geval gaat de wond niet door de oogbol heen en blijft de oogbol (het hoornvlies en harde oogrok) dus intact. Dit heeft een “niet-perforerend trauma”. Het kan worden vergeleken met een oppervlakkige schaafwond waarbij de wond meestal snel geneest zonder restverschijnselen. Het hoornvlies (cornea) is van nature een sterk en taai weefsel dat niet snel geperforeerd zal raken. Wel kunnen beschadigingen voordoen aan de buitenkant van het hoornvlies. Het hoornvlies is erg gevoelig doordat er vele zenuwtjes in lopen. Voorbeelden van oppervlakkige verwondingen zijn:

Oppervlakkige hoornvliesbeschadiging (cornea-erosie)
Dit is een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies. Het is een soort schaafwond van het voorste deel van het oog. Een oog met een erosie is pijnlijk, lichtschuw en traant.

Over de behandeling wordt elders op deze site geschreven (zie folder over oppervlakkige beschadiging / erosie).

Oorzaken van een erosie kunnen zijn: contactlensproblemen, verwonding met papier, krasjes van nagels, een tak die het oog heeft geraakt of naar binnen gegroeide oogharen (trichiasis).

Vreemd voorwerp / vuiltje in het oog: corpus alienum
Bij een oppervlakkige verwonding kan ook nog een vuiltje op het hoornvlies of onder het ooglid zitten. Een vuiltje is een vreemd voorwerp en wordt ook wel een corpus alienum genoemd. De meest voorkomend corpus aliena op het hoornvlies zijn metaaldeeltjes (die tijdens het slijpen of andere werkzaamheden in het oog terecht zijn gekomen), ingewaaide zandkorrels, houtdeeltjes, verf, glassplinters en een loszittende haar.

   

Een vuiltje aan de binnenzijde van het onderooglid gaat vaak vanzelf weg; het traant er meestal vanzelf uit. Indien dit niet gebeurt, kan het worden verwijderd met een wattenstokje of een pincet.
Een vuiltje onder het bovenooglid is vaak pijnlijk doordat het bij iedere knipperbeweging over het hoornvlies schuurt. Op het hoornvlies zijn dan vaak verticale lijnvormige krasjes zichtbaar (m.n. na het aankleuren van het hoornvlies met een fluoresceïne-kleurstof). De klachten zijn dan vergelijkbaar met die van een cornea erosie en verdwijnen bij het verdoven van het oog met druppels. Het vuiltje kan weggaan door het tranen of door te spoelen met water. Als dit niet lukt, wordt het ooglid omgeklapt en wordt het vuiltje weggeveegd met een wattenstokje. Na het verwijderen kan het oog door de oppervlakkige hoornvliesbeschadiging nog wat gevoelig blijven. Zo nodig wordt een zalfverband gegeven. Vaak zijn leidt het niet tot blijvende schade.
Een vuiltje, dat vastzit op het hoornvlies moet worden verwijderd door een huis-, spoed- of oogarts. Vaak betreft het metalen deeltjes die niet zo eenvoudig weg te knipperen zijn. Ze zitten meestal vast en moeten dan ook worden verwijderd d.m.v. een wattenstokje, spateltje of een handboortje. Het oog wordt eerst verdoofd. Het oog wordt hierna afgeplakt met een zalfverband. Een metaaldeeltje kan een roestring achterlaten, zeker als het al langer op het hoornvlies gezeten heeft. In dat geval wordt de roestring er met een handboortje uitgefreesd. Ter plekke kan dan een klein, wittig littekentje ontstaan. Indien dit littekentje in het centrum van het hoornvlies zit, kan de gezichtsscherpte verminderd raken. Het dragen van een veiligheidsbril is dan ook belangrijk bij het klussen.

2b. Oogletsel door een stomp trauma (stomp geweld)
Een stomp oogletsel, contusio bulbi genoemd, ontstaat bijv. door: een klap op het oog, een val tegen een voorwerp, vuurpijl (zie aparte folder), sporten (bijv balsporten, elleboogstoot). Het oog wordt goed beschermd door de beenderen van de oogkas (orbita) en aan de voorkant door de oogleden.

Het oog wordt goed beschermd door de beenderen van de oogkas (orbita) en aan de voorkant door de oogleden. Stomp geweld wordt in eerste instantie opgevangen door de oogkas.

Maar wanneer een voorwerp de oogbol frontaal (aan de voorzijde) raakt, wordt door de voortgezette beweging het oog naar achteren en iets zijwaarts gedrukt. De achterwaartse beweging wordt tegengehouden door de achterwand van de oogkas. Hierdoor ontstaat letsel in het oog of in de oogkas.
Bij balsporten zal een grote bal (voetbal) minder schade veroorzaken dan een kleine bal (bijv. sqaush-, tennisbal) omdat de grote ballen tegengehouden worden door de beenderen van de oogkas. De ernst van het oogletsel is daarnaast afhankelijk van de kracht waarmee het letsel is opgelopen. De schade kan variëren van een oppervlakkige verwonding met een gevoelig oog (wat rood, tranen, irritatie) tot aanzienlijke inwendige schade met (blijvende) vermindering van het  gezichtsvermogen. In een enkel geval kan ook een perforatie ontstaan.
In onderstaande foto ziet u een trauma van het gehele oog. Er bestaat een bloeduitstorting van het slijmvlies en een troebele ooglens:

Een oppervlakkige verwonding kan optreden aan de oogleden, het slijmvlies, het hoornvlies en harde oogrok, het regenboogvlies, de voorste oogkamer, de ooglen, het netvlies -vaatvlies, de oogkas. Voorbeelden zijn:

De oogleden
Door de bloeduitstorting heeft men een blauw oog (hematoom). Ook kan het ooglid scheuren hetgeen moet worden gehecht om er voor te zorgen dat de oogleden weer goed kunnen sluiten. Wordt hierbij één traanafvoersysteem beschadigd, dan kan dit leiden tot een tranend oog. Maar meestal kan men goed af met één traanafvoersysteem in een boven- of onderooglid en houdt men dus weinig klachten van een tranend oog.

Het slijmvlies (conjunctiva)
Een bloeding onder het slijmvlies van het oog (hyposfagma) is vaak een gevolg van een direct trauma, bijv. wrijven, een operatie, een voorwerp tegen het oog. Ook kan het veroorzaakt worden door hoesten of persen of bij antistolling-gebruik.

Het hoornvlies (cornea) en de harde oogrok (sclera)
Een oppervlakkig letsel kan een cornea-erosie geven (zie boven). Bij een fors stomp trauma kan de buitenbekleding van het oog (het hoornvlies en of harde oogrok) scheuren (ruptuur), zoals  het hoornvlies (cornea) of harde oogrok (sclera). Hierbij kunnen structuren in het oog uit de wond puilen (bijv. van de iris, de ooglens, het glasvocht, het netvlies), een prolaps genoemd Een scheur ontstaat meestal op de zwakkere plekken in de oogbolwand (spieraanhechting, oude operatiewond). Meestal leidt dit letsel tot een vermindering van het gezichtsvermogen en in sommige gevallen is het oog niet meer te herstellen en moet het verwijderd worden (evisceratie of enucleatie genoemd).

Het regenboogvlies (iris)
Als de iris wordt beschadigd, is er meestal een scheurtje aanwezig waardoor er vervorming van de pupil optreedt. Bij een iriscontusie kan een verscheuring (ruptuur) van de kringspier van de iris ontstaan (de rand van de pupil) waardoor de pupil groter is en nauwelijks reageert op licht (een lichtstijvere pupil). Er kan ook een scheurtje ontstaan aan de basis (de wortel) van de iris (aan de zijde van de harde oogrok). Dit wordt een iridodialyse genoemd (zie foto hieronder). Na een ongeval kan een deel van de iris in de wond terecht komen en verloren gaan (iris lesie)
– links: iridodialyse
– rechts: irislesie (een deel van het regenboogvlies ontbreekt)
 

Links: een letsel van de iris. Rechts: de irisranden zijn aan elkaar gehecht

Voorste oogkamer
Bij een ongeval kan een bloeding in het voorste deel van het oog ontstaan (de voorste oogkamer, afgekort met VOK). Dit wordt een hypheem genoemd (hyfeem, hyphema). Een hypheem is duidelijk waarneembaar als het bloed naar de onderkant van de voorste oogkamer zakt.
hypheem

Afhankelijk van de hoeveelheid bloed ziet men wazig en zal men rust moeten houden (zittende houding). Ook kan vals licht in het oog komen (lichtgevoeligheid) of kan het afvoersysteem in de kamerhoek beschadigd raken (waardoor een hoge oogdruk kan ontstaan). Bij een perforatie kan irisweefsel uit de wond komen.

De lens
De lens zit vast met fijne ophangbandjes (zonulavezels) die beschadigd kunnen raken bij een trauma. Door een stomp trauma kan de ooglens troebel worden (staar of traumatisch cataract genoemd) of los gaan zitten.

Een geringe verplaatsing van de lens wordt een subluxatie genoemd, een ernstige verplaatsing wordt een luxatie genoemd.
Links: subluxatio lentis. Rechts: een stukje ijzer is door het hoornvlies en het voorste deel van de lens geslagen
 

Bij een troebele lens of een luxatie wordt de lens meestal verwijderd via een staaroperatie of een pars plana vitrectomie (zie afzonderlijke folders)

Het netvlies (de retina) en het vaatvlies (de choroidea)

Commotio retinae
Bij een stomp letsel kan de retina (netvlies) gekneusd raken (commotio retinae). Hierdoor ontstaat er een ophoping van vocht in het netvlies waardoor het netvlies een bleek of wittig aspect krijgt (Berlins oedeem,  genoemd naar oogarts Berlin in 1873). Met behulp van scans is te zien dat er schade is aan het netvlies (onderbreking van de fotoreceptor buitensegmenten, oedeem van de Müllerse en ganglioncellen, fotoreceptor degeneratie). Men kan onderscheid maken in:

• schade in de gele vlek (maculaire commotio retinae). De klachten kunnen bestaan uit een daling van de gezichtsscherpte en/of een vlek in beeld (een scotoom). Uiteindelijk krijgt een groot deel van de patiënten weer een redelijke gezichtsscherpte (70% heeft een gezichtsscherpte van > 0.66; Ophthalmology 2013; 1588).
• schade van het netvlies buiten de gele vlek (extramaculaire commotio retinae). Dit heeft meestal een goede prognose. Het bevindt zich meestal aan de buitenzijde van het netvlies (temporaal of inferotemporaal).

Links: het centrale deel van het netvlies van een patient na een trauma (normaal aspect). Rechts: hetzelfde oog: de rand van het netvlies vertoont Berlin’s oedeem
 

Netvliesscheur
Ook kan er een netvliesscheur ontstaan (meestal aan de randen van het netvlies) waardoor er kans is op een netvliesloslating. Dit kan worden veroorzaakt door de zijwaartse beweging van de oogbol tijdens het ongeval. Een netvliesscheur wordt behandeld d.m.v. laser; een netvliesloslating wordt behandeld d.m.v. een operatie (zie aparte folders bij “Glasvocht en Netvlies”).

Glasvochtbloeding
Door het trauma kunnen ook bloedvaten beschadigd raken waardoor een glasvochtbloeding kan ontstaan (een bloeding in de ooggelei). Dit kan gepaard gaan met een netvliesscheur (zie aparte folder glasvochtbloeding). Hierdoor kan men wazig gaan zien. Indien de oogarts het netvlies niet kan beoordelen doordat de glasvochtbloeding ervoor zit, kan echografisch onderzoek worden verricht (zie folder “Echografie”).

Choroidea ruptuur (scheur in vaatvlies)
Het buitenste laagje van het netvlies is het pigmentblad (RPE) en de membraan van Bruch. Onder het netvlies bevindt zich het vaatvlies (choroidea). Een choroidea ruptuur is een scheur in het vaatvlies, de membraan van Bruch en het RPE. De rupturen kunnen direct (aan de zijde van de klap) of indirect (de tegenovergestelde zijde) aanwezg zijn. Een scheur in het vaatvlies komt minder vaak voor maar  treedt echter meestal op achterin (middenin) het oog (i.t.t. een netvliesscheur die vaak aan de randen ontstaat) waardoor de gele vlek of oogzenuw beschadigd kan raken.

Een verse scheur kan aanvankelijk nog niet zichtbaar zijn omdat het gedeeltelijk gemaskeerd wordt door bloed onder het netvlies (subretinaal bloed). Dit subretinaal bloed kan zich verplaatsen in de glasvochtruimte (glasvocht- en subhyaloidale bloeding). Na weken tot maanden lost het bloed op en worden de witte, verticale breuklijnen zichtbaar. De witte kleur is de onderliggende, blootliggende laag (harde oogrok of sclera).
De scheur loopt nogal eens door de gele vlek (macula) en concentrisch rondom de oogzenuw. Door beschadiging van de gele vlek (macula) kan ernstig verlies van het zicht optreden.
De prognose wbt herstel van het gezichtsvermogen is slecht als de scheur door de gele vlek loopt. Een behandeling is helaas niet mogelijk. Zelden treedt een late complicatie op: bloedvatnieuwvorming (broze bloedvaatjes, choroidale neovascularisatie genoemd)>

Voorbeelden van een scheur in het vaatvlies:

  
Hierboven ziet u een voorbeeld van een choroidea-ruptuur van het vaatvlies (witte / bleke lijn)
– links: choroidea-ruptuur, net naast de gele vlek en rondom de oogzenuw. Aan de rechterzijde een beschadigd vaatvlies en netvlies met littekenvorming na een oorlogstrauma (bom; explosie door een bom, Kroatie)
De oogkas (orbita)
Een stomp of scherp letsel kan een bloeding achter het oog, in de oogkas, veroorzaken. Het bloed kan niet goed weg en drukt het oog naar voren waardoor het gaat uitpuilen (proptosis). Hierdoor kan de oogzenuw bekneld raken of onder een te grote spanning komen te staan waardoor het zien snel kan dalen. Acuut ingrijpen is dan nodig. Voorbeelden zijn: een stomp letsel of een bloeding achter het oog na een verdovingsprik (gelukkig komt dit laatste zelden voor).

Blow-out fractuur (orbitafractuur)
Het oog wordt goed beschermd: aan de voorzijde door de oogleden en aan de andere zijden door de botten van de oogkas (orbita). Door een stomp trauma, zoals een bal tegen het oog, een vuistslag of een ongeval, kan het oog of de oogkas worden beschadigd. Ook de botten van de oogkas zelf kunnen breken na een trauma zoals bij een verkeersongeval of een forse klap op het oog. In geval van een breuk van een van de botten van de oogkas spreekt men van een orbitafractuur.
De bloeduitstorting rondom het oog wordt een bril-hematoom genoemd.
Ook kan bij grote inwerkende kracht de naar binnen gerichte beweging van het oog omgezet worden in een neerwaartse beweging, waardoor de relatief dunne bodem van de oogkas breekt. De onderste botwand van de oogkas is het zwakst waardoor die het vaakst breekt. De inhoud van de oogkas (oogspier en vet) kan dan soms uitpuilen door deze botbreuk heen, richting de kaakholte. Deze onderste botbreuk wordt een blow-out fractuur genoemd.

Door inklemming van de oogspier in de botbreuk kan het oog niet goed meer bewegen waardoor dubbelbeelden kunnen ontstaan. Indien de verwonding weer tot rust is gekomen en het weefsel niet meer gezwollen is, kan het oog dieper en lager in de oogkas staan (enophthalmus genoemd).

De behandeling kan varieren van afwachten tot een reconstructieve operatie van de orbitabodem. Dit is mn afhankelijk van de klachten (bijv. bij dubbelbeelden). Op een CT-scan is de breuk zichtbaar. Door de botbreuk kan weefsels (vet, spier) uitpuilen in de kaakholte (sinus maxillaris). Op de CT-scan is de mate van de verplaatsing van deze zachte weefsels en de grootte van de fractuur te bepalen.

2c. Chemisch letsel (etsing)
Onder een etsing verstaan we een ongeval waarbij een schadelijke bijtende stof in de ogen komt. Het kan gaan om een vloeistof, een vaste stof in poedervorm of om een bijtend gas. De meest gevreesde chemische stoffen zijn de logen (ongebluste kalk, ammonia) en de zuren (zoutzuur, zwavel, salpeterzuur). De schade hangt in sterke mate af van de aard van de stof, de concentratie, de hoeveelheid en inwerkingsduur. Ongeveer 10% van alle traumata wordt veroorzaakt door een chemisch letsel. Het oog is vaak rood en het slijmvlies (conjunctiva) kan daarna over het hoornvlies groeien (conjunctivalisatie).

Alkalische stoffen (loogverbranding / etsing)
Deze veroorzaken een verzeping van de vetzuren waardoor cellen beschadigd raken (verweking van weefsel). De etsende stof kan dan diep in het weefsel doordringen. Hierbij kunnen naast het hoornvlies ook de dieperliggende lagen beschadigd raken, zoals het regenboogvlies en de lens. Op een vingertop kan men de verweking door loog goed voelen doordat de huis glad wordt. De ernst van de loogverbranding hangt af van de sterkte van het loog: natronloog en kaliumloog zijn sterkere logen dan ongebluste kalk (echter laatstgenoemde loog kan diep doordringen als er harde stukjes onder het ooglid vast blijven zitten).

Zure stoffen (zuurverbranding / etsing)
Bij een zuur-etsing ontstaat geen verweking van weefsels maar coagulatie (stolling) van eiwitten (soort korstvorming) waardoor een barrière gevormd wordt en de stoffen slechter het oog indringen. Schade bij een zuurverbranding blijft daardoor meer beperkt tot het contactgebied. Het oogletsel is bij logen dus vaak ernstiger dan bij zuren.

De ernst van de chemische letsels kan men indelen in mild (oppervlakkig defect in het hoornvlies met een lichte waas, zonder beschadiging van diepere lagen), matig (tevens beschadiging van de bloedvaten waardoor een tekort aan zuurstof ontstaat in de diepere weefsellagen; pijn, roodheid, tranen; een dik en dof hoornvlies, hoge oogdruk) en ernstig (witte gebieden doordat de bloedvaatjes dichtgeschroeid zijn, beschadiging van diepere lagen, een troebel hoornvlies). Het oog kan dus in verschillende mate beschadigd raken, bestaande uit roodheid, blaarvorming met een troebel hoornvlies, necrose van het hoornvlies (troebel en wit) en beschadiging in het oog zelf (hoge oogdruk, littekenvorming, vaatingroei in het hoornvlies, staarvorming). Een “roder”oog is gunstiger dan een “wit, blank” oog.
Een ernstige complicatie is een limbale stamcel deficientie waarbij de overgangscellen tussen het slijmvlies en het hoornvlies vernietigd zijn (zie folder elders voor meer uitleg, limbale stamcel deficientie).

De behandeling bestaat uit:

• direct spoelen en lang blijven spoelen om de concentratie van de etsende stof te verminderen (verdunnen van het middel). De oogleden moeten hiervoor wel open worden gesperd zodat de oogbol gespoeld wordt.
• ga z.s.m. naar de EHBO of oogarts.
• Het is verstandig om de boosdoener (busje of etiket) mee te nemen naar de behandelend arts.
• De behandeling door de oogarts is afhankelijk van de ernst van het letsel en kan bestaan uit: antibiotische druppels, pupilverwijdende druppels, steroiddruppels, evt pijnstillers, evt druppels om de oogdruk te verlagen. Soms zijn 1 of meerdere operaties nodig (bijv. transplantaties van weefsels [o.a. slijmvlies], staaroperatie, ooglidcorrecties) die vaak lastig en langdurig zijn.

Enkele cijfers van 2 studies (Engeland, China)

• De chemische letsels worden het vaakst waargenomen bij mannen (±70% Engeland, ±85% China)
• De chemische letsel werden veroorzaakt door (studie China): alkali (hydroxide middelen; 68%), zuren (9%), organische middelen (bijv aceton, ethanol, benzine; 9%) en overige middelen (3%)
• De ongevallen vonden plaats: op het werk (76%), thuis (20%) en elders (4%). In Engeland bleek 50% te hebben plaatsgevonden op het werk en 20% na een ‘aanval’ (opzettelijk)
• De kans op complicaties is groot (93% China), zoals een troebel hoornvlies of perforatie (62%). ooglid afwijkingen en een hoge oogdruk. Het gezichtsvermogen blijft in vele gevallen slecht (93%); < 7.5% van de mensen bereikte een gezichtsvermogen van > 10% (China).

2d. Thermisch letsel (verbranding)
Verbranding kan het gevolg zijn van direct contact met vuur, hete rook of gloeiende metaaldeeltjes of hete vloeistoffen (kokend water, olie). Afhankelijk van de mate van verhitting (verbrandingsoppervlak en –diepte) kunnen bij genezing ernstige beschadigingen van de oogleden en het oog door littekenvorming ontstaan.

2e. Stralingsletsel (lasogen)
Lasogen ontstaan door langdurige blootstelling aan ultraviolette straling. Dit licht wordt geabsorbeerd door het oppervlakkige laagje (epitheel) van het hoornvlies. Er ontstaan puntvormige beschadigingen van het epitheel (keratoconjunctivitis photo-electrica genoemd). Bij het beschijnen van het oog met blauw licht, kleuren de droge plekjes (punctata) lichtgroen aan.

Meestal ontstaan de klachten, bestaande uit hevige pijn als gevolg van lassen, pas een aantal uren na het lassen (in de avond of nacht). Dezelfde verschijnselen kunnen ook optreden bij onbeschermd blootstaan aan de hoogtezon of aan zonnestralen en bij langdurig staren in sneeuw (sneeuwblindheid). De behandeling bestaat uit een oogzalfverband.
Röntgenstralen en radio-actieve straling dringen dieper in het weefsel door en veroorzaken daardoor niet alleen oppervlakkige, maar ook diepe letsels.

2f. Laserpen / Laserlicht
Laservoorwerpen worden veelvuldig gebruikt, bijv. een laserpen tijdens een diapresentatie. Optische straling tussen 380 – 1400 nm kan het oog binnendringen. De knipperreflex en afweerreactie beperkt de duur van blootstelling tot 0.15-0.25 sec. Dit beschermend mechanisme is effectief bij “lage-energie lasers”. Echter bij langdurige blootstelling (>10 sec) aan deze laserpointers kan netvliesschade ontstaan. De American National Standard Intstitute geeft aan dat lasers met een energie van > 5mW potentieel gevaarlijk zijn voor het oog en bij een energie-output van > 500mW kan er ernstige netvlies schade ontstaan. Bij deze “hoge-energie lasers” is de natuurlijke afweerrespons (bij knipperreflex van 0.25 sec) niet afdoende.

De lasers worden onderverdeeld in verschillende categorieën:

• categorie 1: dit is een veilige laser, geen risico op oogletsel
• categorie 2: geen risico op netvliesschade bij een normale knipperreflex
• categorie 3
  • 3A: geen risico op retinaschade bij een normale knipperreflex; wel kans op schade bij kijken in de bundel mbv optische hulpmiddelen (microscopen, telescopen). Een klasse 3A-laser heeft een energie-output van ≤ 5 mW
  • 3B: blootstelling aan de directe bundel is altijd gevaarlijk. Blootstelling aan diffuse reflectie van de bundel is normaliter veilig. Een klasse 3B-laser heeft een energieoutput van 5-500 mW.
• categorie 4: diffuse reflectie is ook gevaarlijk

Tegenwoordig zijn “hoge-energie laserpointers” (met energie tot 1200 mW) te koop via internet. Dit is zorgwekkend. Maar ook de “lage-energie” lasers (3A) kunnen blijvende schade veroorzaken aan het netvlies. [Retina 2014;2388].
Lasers kunnen schade toebrengen aan het netvlies (retina) d.m.v. divere mechanismen: fotocoagulatie, fotodisruptie en fotochemisch. De ernst van de netvliesschade is afhankelijk van de golflengte, exposure-duur, spotgrootte, de hoeveelheid energie (power) en locatie (afstand oog en laser). Groene golflengte wordt geabsorbeerd door het RPE-blad/outer retina. Kortgolvige lasers (blauwe lasers) geven sneller schade dan groene of rode lasers. De fotochemische, maar ook thermische, schade door blauw licht (kortgolvig licht) komt doordat blauw licht beter meer energie heeft en wordt geabsorbeerd door het foveale pigment (xanthofyl pigment) en door het melanine in het onderliggende RPE. Bij patiënten die laserschade hebben ondergaan, blijkt vaker een blauwe laserpen gebruikt te zijn.

Complicaties: Er zijn gevallen bekend waarbij de gele vlek van het netvlies (macula) beschadigt raakt door het licht van een laserpen [Ophthalmology 2014; 573; Retina 2014; 2388;  Retina 2016;1611]. Dit wordt maculopathie genoemd. De netvliesschade kan bestaan uit: bloedingen (in glasvocht, subretinaal, intraretinaal en subhyaloidaal), een maculagat, een maculapucker, macula-oedeem (intraretinaal en subretinaal vocht), een gele lesie in de macula (met RPE alteraties), outer retinal layer disruption en schisis-achtige afwijkingen. Het gezichtsvermogen na blootstelling kan dalen tot 5-50%. Bij een deel van de patiënten vindt er (deels) herstel plaats, al of niet na behandeling.
Blootstelling aan laserlicht kan leiden tot verblinding, nabeelden, een vermindering van het gezichtsvermogen en een vlek in het centrum (centraal scotoom). De kans op netvliesschade is afhankelijk van de energie (het vermogen van de laserpen) en de afstand tussen de laser en het oog. Het vermogen van de laserpen behoort vermeld te staan op de pen (maar ook blijkt het vermelde uitgangsvermogen soms niet overeenkomt met de werkelijke uitgangswaarde).
De behandeling kan bestaan uit: afwachten of een vitrectomie (glasvochtoperatie).

Krachtige laserpennen (high-power laser devices), maar ook lage-energie lasers kunnen dus gevaarlijk zijn voor het oog en permanente schade toebrengen aan het netvlies.

2g.  Vuurwerkletsel
Zie aparte folder over vuurwerkletsel → zie folder vuurwerk

3. Perforerend oogletsel (door een scherp trauma)
Bij een perforerend letsel is de oogbol doorboord en is er een open verbinding met de buitenlucht. Een open verwonding wordt meestal door een scherp voorwerp veroorzaakt, bijv. een schaar, mes, glas (o.a. auto-ongevallen), kogeltje, scherpe metaalsplinter (hamer op beitel) ed. Een perforatie kan ook ontstaan door een stomp geweld. Indien een perforatie aanwezig is, moet het oog worden afgedekt met een hard plastic kapje om iedere druk op het oog te vermijden en om het oog te beschermen. Dus géén gaasje of drukverband op doen. Een spoedconsult bij de oogarts is noodzakelijk. Voor de buitenstaander is het niet altijd duidelijk of het gaat om een perforatie.

Voorbeeld 1:
linker foto: een rontgenfoto waarbij een stukje ijzer in de oogbol zichtbaar is (uitwendig niet te zien)
rechter foto: bij de operatie werd een stukje ijzer (nietje) uit het oog verwijderd. Dit was in het oog geslagen bij gebruik van een slijptol (trocar = tijdens de operatie wordt een buisje ingebracht om toegang te krijgen achter in het oog)

Voorbeeld 2: een volledige perforatie waarbij ooginhoud en bloed uit het oog puilt

Voorbeeld 3: operatie waarbij stukje ijzer wordt verwijderd

In tegenstelling tot een oppervlakkige verwonding, staat bij een perforatie de pijn vaak minder op de voorgrond. Een perforatie kan een nauwelijks zichtbare verwonding zijn die amper wordt opgemerkt maar wel tot grote schade in het oog kan leiden.

Bij een perforatie kunnen ook inwendige structuren van het oog uit de wond puilen, bijv. het regenboogvlies (onregelmatige vorm), de lens of het glasvocht. Het zien is meestal verminderd. Bij een oogheelkundig onderzoek kan er sprake zijn van: een verminderd zicht, een vertrokken pupil, een ondiepe voorste oogkamer, een bloeding in het oog en soms is het perforerend voorwerp nog zichtbaar.
Als een stukje staal het oog is binnengedrongen, kunnen veel van de hierboven genoemde kenmerken, zoals pijnklachten of hoornvlies-, iris- en lensbeschadigingen ontbreken. De inslagopening kan klein zijn en bedekt worden door slijmvlies waardoor de inslagopening niet altijd opvalt. Belangrijk daarbij is het verhaal van de patiënt: wat waren precies zijn werkzaamheden, werd een beschermbril gedragen en wat heeft hij gemerkt? Met name het slaan van metaal op metaal (hamer en beitel) is een beruchte oorzaak. Vaak is er geen evidente pijn aanwezig, veelal is alleen een tik tegen het oog gevoeld en wordt niets aan de buitenzijde van de oogbol gevonden. De patiënt moet worden verwezen naar een oogarts.

Voorbeeld 3: Links (CT-scan): een dwarsdoorsnede van een oog waarbij een klein metaaldeeltje onder in de oogbol zichtbaar is. Midden (CT-scan): een vooraanzicht. Rechts: het stukje ijzer dat dmv een operatie uit het oog is verwijderd

De oogarts zal een röntgenfoto of een CT-scan maken bij verdenking op een (niet zichtbaar) vreemd lichaam in het oog (het perforerend voorwerp). De behandeling bestaat in eerste instantie uit het verwijderen van het vreemde voorwerp uit het oog en vervolgens het sluiten van de wond(en). De kans op een inwendige infectie is groot.
Hierna volgen vaak nog heroperaties omdat de inwendige oogstructuren ook beschadigd zijn (bijv. staar, een glasvochtbloeding of een netvliesloslating). Bij ernstige verwondingen is het soms niet mogelijk om een oog te sparen.
Voorbeeld 4: CT scan oogkassen met een stukje ijzer in het oog

Netvliesloslating (ablatio retinae)
Na een “open oogtrauma (open globe injury)” is de kans op een netvliesloslating toegenomen. Uit onderzoek blijkt dat bij aanvang ongeveer 3.4 – 35% van de ogen een netvliesloslating had. Maar ook na deze beginperiode is de kans op een loslating hoger. In een studie van Stryjewski [Ophthalmoloy 2014; 327] is beschreven dat 29% van de ogen een netvliesloslating kreeg. Dit trad op ≤ 1 dag na het operatief sluiten van de wond in 27% van de gevallen, < 1 week bij 47% van de gevallen en < 1 maand bij 72% van de gevallen. Een groot deel van de ogen kreeg dus pas in een later stadium een netvliesloslating. De kans op een netvliesloslating was hoger bij:

• een lager gezichtsvermogen bij aanvang (bij visus > vingerstellen [0 punten], bij vingers tellen [1 punt], handbewegingen zien [2 punten], lichtperceptie [2.5 punt]geen lichtperceptie [3.5 punt].
• een hogere zone waarin de wond zich bevindt. Zone I= hoornvlies (0 punten), zone II= sclerale wond < 5 mm van de limbus (0.5 punten), zone III= een sclerale wond verder naar achteren namelijk > 5 mm van de limbus (2 punten)
• een glasvochtbloeding [indien aanwezig dan 2 punten]

In dat onderzoek gaf men een puntenscore aan deze factoren. Hoe hoger de puntenscore, des te groter de kans op een netvliesloslating (0 punten= 1% kans op een loslating, 2 punten= 7%, 3 punten= 16%, 4 punten= 34%, 5 punten= 58%, 6 punten= 80%, 7 punten= 90%).

4. Shaken Baby syndroom
Beschadiging van het hoofd en ogen kan optreden bij het flink heen en weer schudden van een baby. Dit wordt het SBS (shaken baby syndroom) genoemd en is de belangrijkste oorzaak van een hoofdletsel bij babies en jongere kinderen. Voor uitgebreidere informatie zie folder over shaken baby syndroom.