Hoornvliestransplantaties (PKP, LKP, PLK, DSEK, DMEK) bij een troebele cornea

Inhoudsopgave hoornvlies-transplantaties:

1. Het hoornvlies
2. Oorzaken van hoornvliestroebelingen
3. Indeling verschillende hoornvliestransplantaties
4. Volledige hoornvliestransplantatie (een perforerende keratoplastiek: PKP)
5. Gedeeltelijke hoornvliestransplantatie (een lamellaire keratoplastiek: LK)
   1. Anterieure LK  (ALK) (transplantatie van buitenste laag)
      • oppervlakkige ALK
      • diepe ALK  (DALK)
   2. Posterieure LK (PLK), endotheel transplantaat (EK) (transplantatie van binnenste laag)
      • indicaties
      • subindeling
        • DSEK / DSAEK / FS-DSEK DLEK
        • DMEK
      • voordelen en nadelen
6. Animatiefilm

1. Hoornvlies
Het hoornvlies, de cornea genoemd, is het voorste deel van het oog en is helder onder normale omstandigheden. Door dit heldere venster komt het licht het oog binnen. Voor uitgebreide informatie over de bouw en functie van het hoornvlies: zie op de website folder hoornvlies/slijmvlies.

 

 
Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit 5 lagen (zie tekening hierna).

Van buiten naar binnen bestaan de lagen uit: het epitheel (een dun laagje ‘huid’), de Bowmanse membraan, het stroma (het middelste laagje dat 90% van de dikte van het hoornvlies vormt), de descemetmembraan (een dun taai laagje) en het endotheel (het binnenste laagje dat 1 cellaag dik is). Een hoornvlies dat troebel is geworden door beschadiging of een ziekte, belemmert de lichtinval in het oog. Het netvlies binnen in het oog ontvangt dan geen helder beeld meer en men ziet slecht. Bij een hoornvliestransplantatie wordt het troebele hoornvlies gedeeltelijk of in zijn geheel vervangen door een donor transplantaat. Dit transplantaat is afkomstig van een overleden donor. Synoniemen voor een hoornvliestransplantatie zijn: cornea-transplantatie of keratoplastiek.

2. Oorzaken van hoornvliestroebelingen
De indicatie voor een hoornvliestransplantatie is i.h.a. een troebel hoornvlies waardoor het gezichtsvermogen fors belemmerd wordt. Een troebel hoornvlies kan ontstaan door bijvoorbeeld:

a. Pseudofake bulleuze keratopathie (cornea decompensatie)
Dit is een verdikt hoornvlies na een, al of niet gecompliceerd verlopen, oogoperatie (bijv. na kunstlensimplantatie [‘pseudofaak’] bij een staaroperatie ).

Er treedt schade op aan het binnenste laagje van het hoornvlies (endotheel) waardoor een helder hoornvlies troebel kan gaan worden. Hierna ziet u een voorbeeld van een troebel hoornvlies (cornea-decompensatie):

b. Keratoconus (ectasieën, verdunningen)
Dit is een afwijkende kromming van het hoornvlies die steeds moeilijker te corrigeren is met een bril of contactlens (zie folder over keratoconus). Bij een keratoconus is het hoornvlies niet een bolvorm, maar puilt naar voren uit in de vorm van een kegel.

c. Trauma (ongeval) van het hoornvlies
De beschadiging van het hoornvlies kan het gevolg zijn van een:

• mechanisch trauma zijn, bijv. doordat een scherp letsel (door messen, scharen of andere scherpe voorwerpen) of een stomp letsel (bijv. vuurwerk, klap tegen het oog) het hoornvlies heeft beschadigd.
• chemisch letstel zijn, bijv. indien bijtende stoffen (zuur of loog)  het hoornvlies hebben aangetast. Het dragen van een veiligheidsbril kan in de meeste gevallen hoornvliesbeschadiging voorkómen (zie folder over oogletsels).

d. Hoornvlies-infecties
Voorbeelden van een hoornvlies-ontsteking (keratitis) zijn bijv. herpes infecties, acanthamoebe en bacteriën (bijv. pseudomonas). Een hoornvlies-ontsteking kan een storend litteken in het hoornvlies achterlaten (zie folder over keratitis).

e. Afwijkingen van het binnenste laagje van het hoornvlies (endotheliopathieën)
Deze afwijkingen van het endotheel van het hoornvlies zijn onder te verdelen in primair en secundair. Primair wil zeggen dat er geen andere oogziekte aan ten grondslag ligt. Secundair wil zeggen dat er wel een andere oogziekte of oorzaak aanwezig is die aanleiding geeft tot een afwijkend hoornvlies.
Onder de primaire endotheliopathieën vallen erfelijke aandoeningen van het hoornvlies waarbij het binnenste laagje van het hoornvlies (endotheel) is aangedaan (endotheeldystrofie, aangeboren troebelingen). Voorbeelden zijn de hoornvliesdystrofie van Fuchs (zie folder “hoornvlieszwakte, Fuchs“) en andere zeldzame afwijkingen (congenitale hereditaire endotheliale dystrofie, posterior polymorphous corneale dystrofie en het iridocorneale endotheliale (ICE) syndroom).
De secundaire endotheliopathieën kunnen worden veroorzaakt door een trauma (ongeval, oogoperatie zoals een staaroperatie) of door ontstekingen (bijv. herpes infecties).

f. Afwijkingen van de middelste laag van het hoornvlies (stromale cornea-dystrofieën)
Dit zijn aandoeningen waarbij het middelste van het hoornvlies (“stroma”) is aangedaan. Een dystrofie is een ontwikkelingsstoornis. Voorbeelden zijn: granulaire dystrofie en lattice dystrofie (zie folder hoornvliesdystrofie).

g. Optische of refractieve indicaties
Bij de refractieve chirurgie (zien zonder bril), wordt het hoornvlies behandeld met laser of worden kunstlenzen geïmplanteerd in de voorste oogkamer (kamerhoek-gefixeerd of iris-gefixeerd). Dit kan in een enkel geval leiden tot een troebel hoornvlies.

h. Overige indicaties
Ook een 2e of 3e hoornvliestransplantatie (hertransplantatie) kan nodig zijn, al of niet gerelateerd aan een afstotingsreactie.

3. Indeling van hoornvliestransplantaties (keratoplastiek)
Een hoornvliestransplantatie wordt ook wel keratoplastiek genoemd. Er zijn verschillende soorten hoornvliestransplantaties mogelijk, namelijk:

• Volledige hoornvliestransplantatie (een perforerende keratoplastiek ofwel PK)
• Gedeeltelijke hoornvliestransplantatie (een lamellaire keratoplastiek ofwel LK)
  • een anterieure LK  (ALK)
    • een oppervlakkige ALK
    • een diepe ALK  (DALK)
  • een posterieure LK (PLK, DSAEK)

De verschillende hoornvliestransplantaties zullen hieronder in detail worden beschreven. Met name de PLK neemt in populariteit toe bij bepaalde hoornvliesaandoeningen met goede resultaten. Aan het einde van de folder wordt een animatiefilm van een volledige transplantatie (PK) en van een gedeeltelijke transplantatie (PLK) getoond.

4. Volledige hoornvliestransplantatie: Perforerende Keratoplastiek (PKP)
Als het hoornvlies volledig troebel geworden is, kan het zien alleen worden hersteld door vervanging van het gehele ondoorzichtige hoornvlies. Indien de volledige dikte van het hoornvlies wordt verwijderd en wordt vervangen door een volledig hoornvlies van een donor, spreekt men van een perforerende keratoplastiek. De afkortingen hiervoor zijn: “PK” (Perforerende Keratoplastiek) of “PKP” (Perforerende KeratoPlastiek). In de animatiefilm hierna wordt dit getoond. Het nieuwe hoornvlies is afkomstig van een donor. In sommige gevallen is het nodig te wachten tot er een hoornvlies beschikbaar is dat bij u past, wegens verhoogd risico op afstoting. Soms wordt er, naast een hoornvliestransplantatie, ook tegelijkertijd een staaroperatie met kunstlensimplantatie verricht (“triple procedure”).
 PKP

Tijdens de operatie vervangt de oogarts het troebele hoornvlies door een helder hoornvlies van een donor. Bij de operatie wordt een rond schijfje uit het troebele hoornvlies verwijderd (acceptor hoornvlies) en vervangen door een zelfde schijfje van het heldere donorhoornvlies (donor hoornvlies). M.b.v. een soort appelboortje wordt een ronde schijf van ongeveer 7.5 mm verwijderd. Bij een PK wordt het hoornvlies over de volle dikte vervangen. Dit nieuwe hoornvlies wordt rondom vastgehecht. De hechtingen kunnen bestaan uit meerdere individuele hechtingen (“interrupted sutures”) en/of uit 1 of 2 doorlopende, lange draden (“running suture”, zie foto’s hierna). De hechtingen worden meestal pas na een langere periode verwijderd (de doorlopende draad vaak pas na 1 jaar).

     

Na de operatie volgt een periode van nazorg die vaak behoorlijk intensief is.

Druppels: na de operatie is het van het grootste belang infectie en afstoting te voorkómen. Daarom krijgt het oog langdurig medicijnen toegediend, meestal oogdruppels. De hechtingen moeten vaak langer dan een jaar in het oog blijven zitten. Daardoor kan het oog enige tijd gevoelig blijven. Omdat de vorm van het hoornvlies de eerste maanden na de operatie nog sterk kan wisselen, wordt de definitieve bril of contactlens in de regel pas na een jaar voorgeschreven. Dan kan het definitieve resultaat pas beoordeeld worden. Doordat het oog na de operatie erg kwetsbaar is, gelden de volgende leefregels: a) vermijd duwen en stoten tegen het oog (gebruik evt tijdens de eerste weken na de operatie overdag een bril om het oog te beschermen en ’s nachts een beschermkapje), b) u kunt thuis de gewone dagelijkse bezigheden weer hervatten, c) zwaar werk en tillen wordt afgeraden, d) zwemmen en sporten mag pas weer na overleg met uw oogarts (meestal na ongeveer 6 wk), e) volg de druppelinstructies goed.

Alternatieve operatietechniek: de mushroom-keratoplastiek
Bij bovengenoemde vorm van een PKP (conventionele of tradionele PKP) is de donor een rond schijfje van gelijke dikte. Soms wordt een donorhoornvlies in de vorm van een paddestoel getransplanteerd: een mushroom-keratoplastiek genoemd.
Bij een anterieure mushroom-PKP heeft het voorste deel van het donorhoornvlies een grotere diameter (9 mm) dan het achterste deel (7 mm). Bij een posterieure mushroom-PKP heeft het donorhoornvlies de vorm van een omgekeerde paddestoel (synoniemen: inverted-mushroom, top-hat-PKP): een kleinere voorste diameter (7.5 mm) en een grotere achterste diameter (9 mm). De mushroom techniek wordt in toenemende mate in Nederland gebruikt.
  
links: mushroom anterior
rechts: mushroom posterior

Mogelijke complicaties en risico’s
Aan een hoornvliestransplantatie zijn ook risico’s verbonden hetgeen mede afhankelijk is van de oorzaak van het troebele hoornvlies. Voorbeelden zijn:

a) afstotingsreactie
Een getransplanteerd hoornvlies blijft meestal helder, maar soms treedt helaas een immunologische afstotingsreactie op. Na een hoornvliestransplantatie kan de binnenste cellaag (endotheel) door het afweersysteem van het lichaam (de ontvanger) worden herkend als lichaamsvreemd waardoor een afstotingsreactie kan ontstaan. Hierdoor wordt het hoornvlies opnieuw troebel. Deze afstoting kan op ieder moment optreden, soms nog jaren na de operatie en kan gepaard gaan met een gevoel van irritatie of pijn aan het oog, soms met roodheid van het oog of wazig zien. Wanneer u deze verschijnselen bij uzelf herkent, is het belangrijk onmiddellijk uw oogarts te raadplegen. Hoe sneller een behandeling wordt ingezet, des te groter is de kans dat het hoornvlies behouden kan worden.

b) endotheelcel verlies
Er treedt meestal een verlies van endotheelcellen op tijdens éen na de operatie (± 30% in het eerste jaar, oplopend tot wel 70% na 10 jaar). Als het aantal het minimum passeert, wordt het hoornvlies weer troebel en daardoor het zicht minder. De belangrijkste oorzaken van een “graft-failure” (mislukte transplantatie) zijn een afstotingsreactie van het endotheel en een endotheelcel verlies (in > 50% van de gevallen).

c) astigmatisme (cilindrische afwijking)
Het hoornvlies is dan niet regelmatig van vorm, maar neemt een “rugby-bal vorm” aan. Dit kan ontstaan doordat het vrijwel onmogelijk is om het stukje donor-hoornvlies zo in te hechten dat alle hechtingen precies op de juiste plaats zitten. Ook bij het verwijderen van de hechtingen kan het hoornvlies onregelmatig worden (maar omgekeerd kan het astigmatisme juist ook verminderen na het verwijderen van de hechtingen). Vaak is het hoornvlies onregelmatig en veroorzaakt het “irregulair astigmatisme” (onregelmatige bolling van het hoornvlies) waardoor de gezichtsscherpte vermindert. De gezichtsscherpte kan doorgaans alleen met een contactlens worden gecorrigeerd en moeilijker met een bril (het onregelmatige hoornvlies wordt dan gecorrigeerd door de ronde, regelmatige kromming van een harde contactlens, met een bril lukt dit niet).

d) infectie
Indien de patiënt bijv. bekend is met een herpesinfectie van het hoornvlies, dan kan deze infectie terugkomen in het donortransplantaat.

e) wondgenezingsproblemen
Hierbij groeien de wonden (de randen van de acceptor- en donor-cornea) niet goed aan elkaar waardoor de wond iets kan gaan wijken. Dit kan soms optreden nadat de hechtingen worden verwijderd. In het algemeen kan men stellen dat het donor-hoornvlies nooit zo sterk is als het oorspronkelijke hoornvliesweefsel. Na een trauma (klap op het oog), kan de wond weer openspringen. Ook kunnen hechtingen los gaan zitten en daardoor problemen veroorzaken (slijmvliesdefect, een steriele ontsteking, een infectie).

Resultaten van een hoornvliestransplantatie
Over het algemeen zijn de resultaten goed, maar dit is ook afhankelijk van de oorspronkelijke oogziekte. Patiënten met een keratoconus of een bulleuze keratopathie hebben in het algemeen een goede prognose. De prognose van een transplantatie wordt negatief beinvloedt door de aanwezigheid van andere oogaandoeningen zoals bijv: bloedvatingroei in het hoornvlies, droge ogen, ooglidafwijkingen, inwendige ontstekingen (uveïtis) en herpes infecties.

Het endotheel is het binnenste laagje van het hoornvlies en speelt een rol bij het helder houden van het hoornvlies. Na een volledige hoornvliestransplantatie (PKP) kan het aantal endotheelcellen in de loop der tijd verminderen. Hierdoor kan het transplantaat troebel worden waardoor een hertransplantatie nodig kan zijn. De kans op overleving van het transplantaat is als volgt:

• na een periode van 5 jaar: 62 – 90% van de transplantaten is helder
• na een periode van 10 jaar: 41 – 82% van de transplantaten is helder
• de overleving van het transplantaat is afhankelijk van de hoornvliesaandoening waarvoor transplantatie nodig was. Zo is de 5-10 jaars overleving 90% bij een keratoconus en Fuchse endotheliale dystrofie, 50-70% bij een bulleuze keratopathie (troebel hoornvlies na staaroperaties) en 50% of minder bij hertransplantaten.

Als het transplantaat goed en helder blijft, is meestal een correctie met een bril of contactlenzen nodig om een goed gezichtsvermogen te bereiken. Meestal bereikt het gezichtsvermogen niet meer het niveau van een normaal oog.

5. Gedeeltelijke hoornvliestransplantatie: Lamellaire Keratoplastiek (transplantaat van het vóórvlak of het achtervlak van het hoornvlies
Bij de lamellaire keratoplastiek of hoornvliestransplantatie (afgekort met LK of LKP) wordt een deel van het hoornvlies vervangen door donorweefsel. Het hoornvlies wordt niet volledig verwijderd, slechts één of meerdere lagen van het hoornvlies worden vervangen (een schil). Wordt het voorste deel verwijderd, dan spreekt men van een “anterieure LK” (anterior = voorzijde). Wordt het achterste deel van het hoornvlies verwijderd, dan spreekt men van een “posterieure LK” (posterior = achterzijde). De LK kan daarom worden onderverdeeld in:

• Voorste (anterieure) lamellaire keratoplastiek (ALK) (transplantatie van het voorvlak van het hoornvlies)
  • oppervlakkige ALK
  • diepe ALK  (= DALK)
• Achterste (posterieure) lamellaire keratoplastiek (PLK, DSEK, DMEK)  (endotheel transplantaat, DSAEK)

5a. Voorste lamellaire keratoplastiek (gedeeltelijke transplantatie van het vóórvlak van het hoornvlies)
Oppervlakkige ALK
Bij de oppervlakkige ALK (Anterieure Lamellaire Keratoplastiek, ALK) wordt alléén een buitenste laag / schil van het hoornvlies vervangen door donor weefsel. Zowel bij de donor als de ontvanger wordt het laagje weefsel afgeprepareerd dmv een mechanische microkeratoom of een femto-second laser (FALK: femtesecond laser-assisted anterior lamellar keratoplasty). Het laagje weefsel dat verwijderd wordt, bestaat uit epitheel en het oppervlakkige stroma. Dit is afhankelijk van hoe diep de afwijking in het hoornvlies zit.

 ALK

De donor wordt meestal vastgehecht, de hechtingen kunnen korter na de operatie worden verwijderd. Nieuwe ontwikkelingen maken het soms mogelijk de ALK uit te voeren zonder gebruik te maken van hechtingen (de donor zuigt zich vast aan de ondergrond van de ontvanger). Indien de operatiewond open zou gaan, is er geen open verbinding met de ooginhoud omdat niet het volledige hoornvlies vervangen is (minder kans op infecties en wondgenezingsproblemen).

De belangrijkste indicaties zijn: oppervlakkige hoornvlieslittekens (bijv. na een ontsteking of trauma) of hoornvlies dystrofieën (oppervlakkig of anterieur stromaal). De voordelen van deze ingreep zijn: a) minder kans op astigmatisme (onregelmatig hoornvlies, soort rugbybal-vorm) omdat het donorweefsel steunt op een laag ontvanger-hoornvlies, b) sneller herstel van de brilsterkte en het gezichtsvermogen, c) behoudt van het binnenste laagje van het hoornvlies waardoor er minder kans op afstoting van het hoornvlies is.
De nadelen van deze ingreep zijn: a) de operatie is chirurgisch moeilijk en tijdrovend, b) kans op verlittekening en  vertroebeling van het overgangsgebied tussen de donor en acceptor (ontvanger).

Diepe ALK
Bij de diepe ALK (Anterieure Lamellaire Keratoplastiek) wordt het centrale, buitenste deel van het hoornvlies van de patiënt (ontvanger) over vrijwel de gehele dikte vervangen door donorweefsel. Van het hoornvlies wordt het stroma tot aan de descemetmembraan verwijderd (het groene deel in de tekening). De binnenste laag (de bodem van het hoornvlies) wordt gevormd door de descemetmembraan en het endotheel (en soms een dun laagje stroma). Deze laag van de ontvanger (patiënt) blijft gespaard en draagt dan het donorweefsel. Het donorweefsel wordt vastgehecht met hechtingen. De afkorting voor een diepe ALK is een DALK.
 DALK
DALK (OCT-scan)
Indicaties:
DALK is een effectieve behandeling bij afwijkingen aan de vóórzijde van het hoornvlies (epitheel, Bowmanse laag, stroma) waarbij het laagje endotheel (binnenste laag) nog wel gezond is. Voorbeelden zijn keratoconus (vaak jonge mensen met een gezond endotheel), keratoglobus, stromale corneadystrofieën, hoornvlies littekens (bijv. na diverse infecties) en zeldzamere afwijkingen (vernale keratoconjunctivitis, corneadystrofieën, Steven-Johnson syndroom, verbrandingen).

Techniek:
Het voorste deel van het hoornvlies (stroma), ongeveer 50-80% van de dikte, wordt verwijderd met een microkeratoom (een trepanatie dmv een soort rond appelboortje) of met een laser. Hierna wordt het resterende stroma gespleten van zijn onderliggende laag (= descemet en endotheel). Deze splijting kan tot stand komen door bijvoorbeeld een lucht tussen beide lagen te injecteren (intrastromale luchtinjectie, big bubble techniek). De splijting kan ook worden verricht dmv een “hydrodelaminatie” (er wordt water tussen de lagen gespoten), een “viscoelastic dissection” (een visceuze vloeistof wordt in de diepere lagen geinjecteerd) of d.m.v. een spatel (stomp afprepareren). Het grootste risico is een perforate (scheurtje) van de descemetmembraan tijdens de operatie (10-35% kans).
Er zijn 2 namen of afkorting in omloop, namelijk de “diepe, anterieure lamellaire keratoplastiek” (DALK) en een verfijning hiervan, de “visco-dissectie, anterieure lamellaire keratoplastiek” (VALK).

Voordelen:
Doordat het donorweefsel wordt gedragen door het ontvanger hoornvlies treedt er minder astigmatisme op. De gebruikte hechtingen geven minder problemen na de operatie en kunnen ook eerder worden verwijderd. Doordat het hoornvlies niet volledig doorsneden wordt, blijft de integriteit van de oogbol grotendeel intakt. Bij het eventueel opengaan van de wond, blijft het oog gesloten (minder kans op infecties). Bovendien treedt geen afstotingsreactie van het endotheel op (omdat de patiënt zijn eigen binnenste laag nog heeft). Het verlies van endotheelcellen is minder dan bij de PKP (volledige transplantatie). De operatietechniek is veiliger met minder kans op korte en lange termijn complicaties.

Voordelen t.o.v. een volledige hoornvliestransplantatie (PK) waarbij alle lagen worden verwijderd, zijn:  

• behoudt van de integriteit van de oogbol (er is geen open verbinding geweest tussen de buitenwereld en het inwendige deel van het oog)
• minder kans op afstotingsreactie van endotheel (ongeveer 18% van de PKP-patiënten falen < 10 jr door een endotheelafstotingsreactie of een tekort aan endotheelcellen)
• minder verlies van endotheelcellen na de operatie
• minder astigmatisme (cylindervorm van het hoornvlies)
• een kortere genezingsperiode (de hechtingen kunnen eerder worden verwijderd bij een DALK dan bij PK)
• minder oogdruppels na de operatie

T.o.v. de oppervlakkige ALK zijn er minder problemen met littekenvorming in het overgangsgebied (tussen donor- en ontvangerweefsel). Het is niet geheel duidelijk of het eindresultaat wat betreft het gezichtsvermogen verschillend is. De prognose, wat betreft het gezichtsvermogen en het astigmatisme (cylinder), tussen een PKP (de volledige transplantatie) en een DALK lijken vergelijkbaar te zijn.

Nadelen:
Nadelen van een DALK zijn de complexiteit van de operatietechniek. Het is moeilijk om de lagen van elkaar te scheiden. Tevens bestaat de kans op een perforatie (een open verbinding van de ooginhoud met de buitenwereld doordat een scheurtje is ontstaan tijdens het afprepareren van het zieke gedeelte van het hoornvlies). Dit risico van een perforatie (scheurtje) van de descemetmembraan tijdens de operatie is ongeveer 10-35% kans. In dat geval moet vaak alsnog een volledige transplantatie (PKP) worden verricht. Door de operatieprocedure ontstaat vaak een verlies van endotheelcellen (5-20% gedurende het eerste jaar); dit verlies is echter minder dan bij een PKP.

5b. Achterste lamellaire keratoplastiek: gedeeltelijke transplantatie van het achtervlak van het hoornvlies (endotheel transplantaat of endotheliale keratoplastiek, EK/PLK)
Bij de achterste of posterieure lamellaire keratoplastiek (PLK= Posterieure Lamellaire Keratoplastiek) blijft het grootste gedeelte van het hoornvlies van de patiënt intact en wordt alléén het binnenste deel (de bodem van het hoornvlies) verwijderd. Posterieur betekent het achterste deel van het hoornvlies. Er wordt een rond schijfje verwijderd uit de ontvanger (de patiënt) en vervangen door een rond donorschijfje. Deze operatietechniek neemt toe in populariteit!!

  PLK
Afkortingen en synoniemen voor de posterieure LK zijn: de PLK (Posterieure Lamellaire Keratoplastiek) of EK (Endotheliale Keratoplastiek). De doelstelling is om het binnenste laagje, het zieke endotheel, te verwijderen.

Operatie
Van een donor-cornea worden de binnenste lagen afgeprepareerd. Om het donorweefsel (stukje stroma, descemetmembraan en endotheel) te kunnen implanteren bij de patiënt, wordt een klein sneetje in de sclera (harde oogrok) gemaakt van ongeveer 3-5 mm. Door dit sneetje wordt het donorweefsel in een opgerolde toestand in het oog gebracht (hierdoor wordt het binnenste laagje endotheel beschermd). In het oog  ontvouwt zich de donor weer. Om de donor op zijn plaats te houden, wordt een klein luchtbelletje in het voorste deel van het oog gedaan (de patiënt moet tijdelijk naar het plafond kijken). Deze luchtbel verdwijnt vanzelf in 1-2 dagen.

Indicaties voor PLK / EK
De PLK of EK is alléén mogelijk als het voorste deel van het hoornvlies helder is. De aandoening bevindt zich in de binnenste lagen van het hoornvlies. Indien de aandoening zich aan de binnenzijde afspeelt, bijv. als het binnenste laagje (endotheel) niet functioneert, zal het hoornvlies dik en troebel worden. Dit wordt corneadecompensatie genoemd. Corneadecompensatie kan optreden bij bepaalde aandoeningen, zoals een Fuchse hoornvliesdystrofie (zie folder Fuchs) of na  een oogoperatie (bijv. pseudofake bulleuze keratopathie). Andere indicaties zijn de posterieure corneadystrofieën. Met de huidige verfijnde techniek wordt sneller tot een operatie besloten dan in het verleden het geval was (zelfs bij een relatief hoog gezichtsvermogen van 0.50 – 0.60 kan een operatie worden overwogen).

Subindeling van PLK (EK)
De PLK /EK is in ontwikkeling en de operatietechniek wordt steeds meer verfijnd. Er worden dan ook verschillende operatietechnieken beschreven die allemaal vallen onder de groep “PLK”. Hier ziet u nogmaals een doorsnede van het hoornvlies, hetgeen van belang is om de verschillende operatietechnieken te begrijpen:
-links: doorsnede door het oog
-rechts: doorsnede door het hoornvlies (cornea)
 
Enkele verschillende typen van PLK zijn:

• DLEK (Deep Lamellair Endothelial Keratoplasty)
  Hierbij worden bij de ontvanger (de patiënt zelf) het binnenste laagje van het stroma (posterieur stroma) + descemetmembraan (DM) + endotheel verwijderd. Het donorweefsel bestaat ook uit posterieur stroma, DM en endotheel. In de rand van het hoornvlies (sclera) wordt klein sneetje (incisie) gemaakt waarbij een donorweesel van 7.5 mm wordt ingebracht via een soort geleider / lepeltje. Later bleek men een donor van 9 mm door een 5.0 mm incisie te kunnen implanteren (“small incision DLEK”). Deze ingreep wordt weinig meer toegepast.
• DSEK (Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty)
  Op dit moment is deze nieuwere techniek erg in opmars en wordt het meeste toegepast. Bij dit operatietype worden bij de ontvanger de descemetmembraan (DM) + endotheel verwijderd of gestript (descemetorhexis) met een speciale ‘schaper’, vandaar de naamgeving DSEK. Het stroma blijft hierbij intact. Het donortransplantaat bestaat uit een lamel van posterieur stroma, DM en endotheel (ongeveer 100-200 μm dik). Een donorschijfje (lamel) zonder stroma is immers moeilijk te prepareren. De donor van 8.5-9.0 mm wordt in een opgerolde toestand in het oog gebracht via een opening van 3.0 tot 5.0 mm. In het oog ontvouwt zich deze lamel, wordt op zijn plaats gelegd (in het wondbed) en op zijn plaats gehouden d.m.v. een luchtbel. De 2 lagen plakken dan tegen elkaar (hoe gladder de oppervlakten des te beter). Het donorweefsel kan worden gemaakt/geprepareerd d.m.v. a) een handmatige of manuele techniek (DSEK), b) een microkeratoom (een soort kaasschaaf): de DSAEK  (Descement’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) of c) een femtosecond laser (FS-DSEK: Femto-second DSEK; indien de voorbereiding van donorweefsel plaatsvindt met de femtosecond laser, dan wordt de naam FS-DSEK gebruikt.) Een DSAEK is technisch makkelijker uit te voeren dan een DMEK. Soms wordt geprobeerd de resterende laag zo dun mogelijk te maken, ook wel de “ultradunne DSAEK” genoemd.
  links: doorsnede door het oog
  rechts: doorsnede door het hoornvlies (cornea)
    
• DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty)
  Bij bepaalde hoornvliesaandoeningen is met name het endotheel en de descemetmembraan verzwakt. Bij de DMEK worden bij de ontvanger (de patiënt) de “DM + endotheel” verwijderd en vervangen door een donorschijf van “DM + endotheel (zonder stroma)”. Dit donorweefsel wordt door een 3.0 corneale incisie ingebracht. Transplantatie van alléén het endotheel / Descemetmembraan (DM)-complex zou efficienter zijn met minder risico op afstoting en een troebel overgangsgebied (haze). Het is echter lastig is om de Descemetmembraan van de donor te verwijderen waardoor deze techniek nog in ontwikkeling is. Het donorweefsel wordt in de voorste oogkamer van het oog gelegd en op zijn plaats gedrukt m.b.v. een luchtbel.
  
  Deze luchtbel wordt weer vervangen door het kamerwater. Voordelen van een DMEK (vergeleken met DSEK) zijn oa: een sneller herstel, er is geen speciaal instrumentarium nodig en donorhoornvlies met littekens (met een normaal endotheel en DM) kan worden gebruikt voor transplantatie.
  Voordelen van een DSEK (vergeleken met een DMEK) zijn: minder verlies van donorweefsel (verlies of beschadiging van het dunne flapje), minder benodigde heroperaties en een eenvoudiger uit te voeren methode.

Ook is het mogelijk om een combinatie-operatie (triple procedure) uit te voeren, bestaande uit een staaroperatie (met kunstlens-implantatie) en een hoornvliestransplantatie (endotheeltransplantatie). Een staaroperatie kan het endotheel immers verder verslechteren. Indien het hoornvlies al slecht van kwaliteit is (bv. bij een dikte van > 605-630 μm), is de kans groot dat het hoornvlies na een staaroperatie alsnog troebel wordt (decompensatie). In dat geval kan worden overwogen om de staaroperatie en de hoornvliestransplantatie tegelijkertijd uit te voeren (voor details, zie folder Fuchse dystrofie).

Kenmerken van een PLK (gedeeltelijke hoornvliestransplantatie): DSAEK en DMEK
De voordelen van een PLK zijn oa:

• Verandering van de refractie (brilsterkte). De buitenste laag speelt de belangrijkste rol bij de breking van beelden (refractie). Bij de PLK-operatie blijft het hoornvlies van de ontvanger (de patiënt) intact. Daarom geeft deze operatie weinig vervorming van het hoornvlies (weinig astigmatisme of onregelmatigheid van het hoornvlies).
  Na de operatie wordt de brilsterkte iets meer “plus” (meer verziendheid, hypermetropisatie of hyperope shift genoemd). Dit komt doordat het hoornvlies een iets lager brekend vermogen heeft. Dit heeft te maken met de vorm van het hoornvlies die iets verandert na de transplantatie. Het transplantaat is namelijk iets dikker aan de randen dan in het centrum waardoor het normale negatieve brekend vermogen van het hoornvliesachtervlak iets toeneemt. In het loop van het 1e jaar neemt de dikte aan de randen iets af waardoor de “plus” sterkte weer iets afneemt. De toename van de verziendheid is gering, meestal beperkt het zich tot ≤ 1.5 dioptrie (D) (ongeveer +0.5 tot +1.0 D bij de DSAEK-methode en gemiddeld +0.25 tot +0.75 D bij de DMEK-methode). Bij een gecombineerde operatie (triple-DSEK of triple-DMEK) moet hiermee bij de berekening van een kunstlens rekening worden gehouden [JCRS 2015;1182].
• Hechtingen. Bij een volledig transplantaat zijn hechtingen nodig om het transplantaat in positie te houden. Bij een PLK zijn echter géén hechtingen nodig om het donorweefsel op zijn plaats te houden waardoor de hechting-gerelateerde problemen niet optreden.
• Herstel. Het herstel van het gezichtsvermogen gaat sneller bij een PLK dan bij een volledige transplantatie (PKP). De wondgenezing gaat sneller en er zijn minder brekingsafwijkingen van het hoornvlies.
• Gezichtsvermogen. De resultaten voor het gezichtsvermogen zijn over het algemeen beter bij een endotheel transplantaat (PLK) dan bij een volledige transplantatie (PKP).
  • Bij de DSAEK-patiënten wordt in 80-97% van de gevallen een gezichtsvermogen bereikt van ≥ 0.50 (na 6 maanden). Een optimaal gezichtsvermogen van ≥ 0.50 wordt bereikt bij 60-80% van de patiënten na 6-12 maanden. Een gezichtsvermogen van ≥ 0.80 wordt bereikt bij 35-60% (na 6 mnd resp 2 jr).
  • Bij de DMEK-patiënten wordt dit resultaat al eerder bereikt (3 maanden na de operatie). Een gezichtsvermogen van ≥ 0.50 wordt bereikt bij 80-100% van de patiënten (60-70% zonder operatie) na 6-12 maanden. Een gezichtsvermogen van ≥ 0.80 wordt bereikt bij 60-80% van de patiënten na 6-12 maanden (20% zonder operatie) en bij 75-80% na 1 jaar. Een gezichtsvermogen van ≥ 1.0 wordt bereikt bij ongeveer 45-50% van de patienten (5% zonder operatie) [Ophthalmology 2011;2147, Ophth 2011;2368, Ophth 2015; 464, JCRS 2015;1182; Ophth 2015; 2193].
• Afstoting. Er is minder kans op afstoting van het transplantaat bij een PLK. Dit komt voor bij 5-12% van de gevallen [ref Ophthalmology 2013; 1360].
  Primary graft failure. Er bestaat een kleine kans dat de donor niet aanslaat (1-15%). De kans op een afstotingsreactie is waarschijnlijk gelijk aan die van een volledige hoornvliestransplantatie (PKP) en komt bij ongeveer 5-12% van de gevallen voor.
• Bescherming. De oogbol blijft bij de operatie intakt waardoor er geen verbinding is tussen het inwendige deel van het oog en de buitenwereld (intakte oogbol). Dit biedt betere bescherming voor de toekomst.
• Verlies van endotheelcellen. De functie van het hoornvlies is afhankelijk van het binnenste laagje (endotheel). Dit laagje zorgt ervoor dat het hoornvlies dun en doorzichtig blijft. Tijdens en na elke transplantatie treedt er een verlies op van het aantal endotheelcellen, ongeveer 25-50% in het eerste jaar. Het grootste verlies vindt plaats tijdens de eerste 6-12 maanden en een minimaal verlies na het eerste jaar). Door verbetering van de operatietechniek is het verlies tegenwoordiger al weer lager geworden (25-40%) [Ophth 2015; 464; Ophth 2016; 2193] (bij DSEK en DMEK vergelijkbare %). Het verlies van endotheelcellen kan in de loop der jaren verder toenemen (tot zelfs 70% na 10 jaar follow up [Ophth 2016; 1421]).
• Loslaten of verplaatsen van transplantaat. Bij een klein deel van de transplantaties blijkt dat het donortransplantaat niet goed vastzit, is verplaatst of (deels) is losgelaten (4-20% van de gevallen). Dit is meestal goed te herstellen met een 2e ingreep. Het is goed mogelijk dat een extra luchtbel in het oog achtergelaten moet worden om het transplantaat op zijn ondergrond te drukken.
• Heroperatie. De kans op een hertransplantatie is klein.
• Overige. Bij een PLK wordt het hoornvlies iets dikker dan voorheen maar dit leidt niet tot een verminderde functie. Het loslaten van het donorweefsel na een ongeval komt bij een PLK nauwelijks voor.

6. Animatiefilm (Engels): introductie Transplantaties en DSEK (dit is een synoniem voor de PLK)

Opmerking
Wij hebben u hierboven algemene informatie over een hoornvliestransplantatie gegeven. Specifieke vragen kunt altijd stellen aan uw oogarts. De hoornvliestransplantaties worden in het Deventer ziekenhuis en Gelre ziekenhuizen verricht (zie subspecialisaties). Er bestaat een patiëntenvereniging.