Conjunctivitis: Covid, coronavirus en andere oogafwijkingen
Inhoudsopgave Covid en oogaandoeningen
slijmvliesontsteking / bindvliesontsteking:
- Inleiding SARS-CoV of Covid-19
- Conjunctivitis (slijmvlies ontsteking)
- Algemeen
- Oogheelkundig
- Pathofysiologie
- Behandeling
- Overige oogafwijkingen bij Covid
1. Inleiding
Sinds december 2019 is het coronavirus een wereldwijde ziekte geworden dat zeer besmettelijk is. Het virus draagt de naam “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” (= SARS-CoV-2). De aandoening zelf heet “coronavirus desease 2019″(= COVID-19).
SARS-C0V-2 is een virus, bestaande uit een enkelstreng RNA beta coronavirus, dat de ziekte COVID-19 veroorzaken. Het is oorspronkelijk gelinkt aan een uitbraak in Wuhan. Transmissie van het virus vindt plaats door direct contact met slijmvliezen, waaronder het oog. Er zijn al > 100 soorten SARS-CoV-2 met 2 verschillende types (type L en type S). Het virus bindt zich aan de ACE2 receptor in de cel. Deze receptoren zijn gevonden in het slijmvlies van het oog en het hoornvlies, hoewel de dichtheid van deze receptoren in oogweefsel laag is.
2. Conjunctivitis (slijmvlies ontsteking)
2a. Algemeen
De overdracht van het virus vindt plaats via druppels, contact met geïnfecteerde oppervlakten, slijmvliezen van geïnfecteerde personen en tranen.
De incubatietijd is < 14 dagen met een maximum rond de 4-7 dagen na blootstelling. Patiënten zijn zelf al besmettelijk enkele dagen voordat de eerste symptomen zich manifesteren. Ongeveer 97% van de patiënten krijgen symptomen binnen 11-12 dagen van blootstelling.
De klachten die veel voorkomen zijn:
- verkoudheidsklachten zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn
- hoesten
- benauwdheid
- verhoging of koorts (is niet altijd aanwezig)
- plotseling verlies van reuk en/of smaak (zonder neusverstopping)
- klachten die minder voorkomen zijn: pijn in het lichaam, keelpijn, diarree / misselijkheid / braken, bindvliesontsteking, hoofdpijn, huiduitslag of verkleuring van de vingers of tenen
2a. Oogheelkundig
De overdracht van viruspartikels kan plaatsvinden via luchtwegen en tranen. Een conjunctivitis (slijmvlies- of bindvliesontsteking) kan worden veroorzaakt door het coronavirus. Het was een oogarts in China (Li Wenliang) die zich als eerste zorgen maakte over het de verspreiding van het coronavirus bij Chinese patiënten. Later overleed hij zelf aan COVID-19.
Coronavirus kan een ernstige oogziekte veroorzaken bij dieren (uveitis, vasculitis, retinitis, neuritis optica). Echter bij de mens is de aandoening milder en komt minder vaak voor.
Patiënten die geinfecteerd zijn met SARS-C0V-2 kunnen zich presenteren met symptomen van een conjunctivitis (slijmvlies- of bindvliesontsteking). Deze ontsteking begint meestal met een eenzijdige roodheid van de conjunctiva met een folliculaire reactie (onderooglid, conjunctiva palpebralis inferior). De aandoening kan vervolgens tweezijdig worden.
Andere kenmerken zijn: waterige afscheiding en een milde ooglidzwelling.De aandoening geneest meestal spontaan maar kan in enkele gevallen progressief zijn en leiden tot: een epitheliale keratitis (hoornvliesontsteking), een pseudomembraneuze conjunctivitis, een tweezijdige bloederige slijmvliesontsteking (hemorrhagische pseudomembraneuze conjunctivitis) of een pseudodendritische keratitis.
Bij dieren zijn ook andere oogaandoeningen aangetroffen (uveitis anterior, retinitis, vasculitis, neuritis optica)
De klachten bestaan uit een waterige afscheiding, irritatie (corpus alienum gevoel), milde ooglidzwelling en een rood oog. Het kan ook zonder klachten gepaard gaan (asymptomatisch).
Vaccinatie
Er zijn enkele casussen beschreven bij patiënten die een hoornvliestransplantatie hebben ondergaan (DMEK), dat een vaccinatie (mRNA vaccin Pfizer) mogelijk aanleiding heeft gegeven tot een afstotingsreactie. Er lijkt dan sprake van een immunologische reactie tegen het virus (spike) maar ook tegen het donorhoornvlies (corneal endothelial allograft rejection) [Phylactou, BJO apr 2020]. In dat geval moeten de oogdruppels met steroïden verhoogd worden om de afstotingsreactie te verminderen.
Pathofysiologie
Hoe de conjunctivitis tot stand komt is niet geheel duidelijk. Er wordt gedacht dat de ziekte in 3 fasen optreden: 1) virus replicatie, gevolgd door 2) een immunologische hyperactiviteit en daarna 3) weefselafbraak. De cellen in de conjunctiva gaan dan dood door een virus-gemedieerde lyse of door een immuunreactie. Celdood leidt tot een afgite van het virus in de tranen.
Behandeling
Zoals bij andere virusinfecties, gaat de oogontsteking door COVID-19 meestal vanzelf over. Ter verzachting kunnen kunsttranen of koude compressen gebruikt worden. Locale antibioticadruppels kunnen worden voorgeschreven om een secundaire bacteriële infectie te voorkomen.
3. Overige afwijkingen bij Covid
Inmiddels zijn er vele oogafwijkingen bekend die bij Covid beschreven zijn. Deze aandoeningen kunnen op verschillende momenten van de Covid infectie plaatsvinden (zie later). De individuele aandoeningen worden elders op de website besproken. Hier volgt een gedetailleerde lijst
3a. Voorsegment (het voorste deel van het oog)
folliculaire conjunctivitis, virale conjunctivitis, hemorrhagische of pseudomembraneuze conjunctivitis, episcleritis
3b. Achtersegment (het achterste deel van het oog)
Bloedvatafsluitingen zoals CRVO (centrale veneuze occlusie), CRAO (arteria centralis retinae occlusie), Acute maculaire neuroretinopathie (AMN), paracentrale acute middle maculopathie (PAMM), vitritis, VZV-ARN, Covid19-related retinopathie, reactivatie serpiginosa, PIC-like choroiditis.
ad Covid19 retinopathie:
Dit wordt gezien bij COVID-19 patiënten (20%) die zijn opgenomen. Het wordt gedefinieerd als een van de volgende items, namelijk 1) retinale bloedingen, 2) cotton-wool-spots en 3) retinale vene of arterie occlusie, maar wel in afwezigheid van eventuele diabetische of hypertensieve retinopathie [Shantha PLoS One 2022].
De geassocieerde factoren zijn: ernstige systemische COVID afwijkingen en een hoge BMI. Covid-19 kan dus een microvasculaire retinopathie veroorzaken die lijkt op een diabetische retinopathie. De oculaire manifestaties lijken niet primair veroorzaakt te worden door het virus zelf maar lijken vooral secundair aan Covd-19 geassocieerd te zijn. Hiermee wordt bedoeld dat het veroorzaak wordt door een heftige immunologische reactie (een cytokine release syndroom of cytokinen storm genoemd). De oogafwijkingen kunnen zowel vroeg als laat na het moment van de infectie voor te komen.
3c. Neuro-ophthalmologische aandoeningen
papilloflebitis, Miller Fischer syndroom, neurogene ptosis, CVA met visusverlies
3d. Orbitaal
dacryoadenitis, neuritis optica, Adie pupil, orbitale cellulitis en sinusitis, mucomycosis, orbitale histiocytose
Wanneer treedt het op
Deze aandoeningen kunnen op verschillende momenten van de Covid infectie plaatsvinden:
- in de pre-fase vóór Covid aanwezig is (bijv. folliculaire conjunctivitis, keratoconjunctivitis, episcleritis), hoewel deze aandoeningen ook in de (sub)acute fasen worden waargenomen.
- in de acute fase (bijv. ARN, neuritis optica, MFS, hersenzenuw verlamming, dacryoadenitis, orbitale cellulitis
- in de subacute fase (bijv. AMN, vitritis, hemorrhagische conjunctivitis)
- in de latere fase (delayed) (bijv. PAMM, blefaritis, serpigineuze choroiditis, papilloflebitis
- in diverse fasen bijv. CRVO (in de acute, subacute en delayed fase), de folliculaire en kerato-conjunctivtis (pre-fase, acute en subacute fase)