Episcleritis en scleritis (uitwendige oogbol ontsteking)

Inhoudsopgave oogbolontsteking:

1. Algemeen: wat zijn de episclera en de sclera?
2. Episcleritis
   • wat is een episcleritis?
   • oorzaak en indeling van een episcleritis
   • behandeling van een episcleritis
3. Scleritis
   • wat is een scleritis?
   • oorzaak van scleritis
   • indeling van scleritis
   • behandeling van een scleritis

1. Algemeen: wat zijn de episclera en de sclera?
Het vooraanzicht van het oog bestaat uit:

1a. Het hoornvlies:
Dit is het doorzichtige deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Achter het hoornvlies bevindt zich het gekleurde regenboogvlies (iris) met de zwarte pupilopening.
 

1b. Het witte deel van het oog:
Dit witte deel bestaat uit een aantal laagjes weefsel.
Het meest oppervlakkige laagje is het bindvlies of slijmvlies (conjunctiva); deze is dun en doorschijnend. De conjunctiva vormt de binnenbekleding van het ooglid (conjunctiva palpebralis) en het oog (conjunctiva bulbi). Onder de conjunctiva liggen de epislera en de sclera. De 2e laag is de episclera. De 3e en tevens de diepste laag is de harde oogrok (sclera genoemd). De harde oogrok is de stevige wand van het oog.

Een ontsteking van de oppervlakkige weefsellaag, de conjunctiva, wordt een conjunctivitis (slijmvliesontsteking) genoemd (zie www.oogartsen.nl, folder conjunctivitis). In deze folder wordt de ontsteking van het witte deel van het oog besproken, namelijk van de 2e laag (episclera) en de 3e laag (sclera).

2. Episcleritis
2a. Wat is een episcleritis?
Episcleritis is een acute, relatief milde ontsteking van de episclera, het oppervlakkige bindweefsel liggend op de sclera (harde oogrok). Het is een onschuldige, maar vaak terugkerende oogwit-ontsteking. Bij onderzoek van het oog ziet men een sectorvormige roodheid, vaak grenzend aan het hoornvlies. Het aangedane slijmvlies is gezwollen. Er zijn vaak geen of slechts milde klachten van gelocaliseerde roodheid, gevoeligheid, irritatie, zandkorrel gevoel en tranen. Het gezichtsvermogen is zelden aangedaan. De aandoening komt het meest voor op jonge leeftijd (tussen de 20-50 jaar). Bij ongeveer 30-40% van de patiënten treedt de aandoening in beide ogen op, afwisselend of tegelijkertijd. In de praktijk komt episcleritis vaker voor dan scleritis.

Overige oogheelkundige afwijkingen
Bij de episcleritis kunnen soms ook oogheelkundige complicaties of afwijkingen optreden maar dit komt weinig voor. Voorbeelden zijn: minder zien (zelden), een inwendige oogontsteking [uveitis] (soms) of een hoge oogdruk (zelden). Meestal blijft een episcleritis een locale oogontsteking.

2b. Oorzaak en Indeling
De episcleritis kan worden ingedeeld in:

• een diffuse vorm (70%). Deze vorm komt het vaakst voor (70% van de episcleritis-vormen). Bij de diffuse vorm is een deel van het oog rood (in 70% van de gevallen) of is het totale oog rood (in 30% van de gevallen).
• een nodulaire vorm (30%). Bij de nodulaire vorm is er een gelocaliseerde roodheid met een geringe (knopvormige) zwelling van het slijmvlies. Deze vorm komt minder vaak voor.

De oorzaak is vaak niet bekend. Er zijn meestal geen virussen of bacteriën betrokken bij deze ontsteking. Soms is een episcleritis geassocieerd (of gaat samen) met andere lichamelijke (systemische) aandoeningen (25-35%). Vanwege het onschuldige karakter van de episcleritis wordt hier in het algemeen geen onderzoek naar verricht, tenzij er lichamelijke klachten zijn. Eventueel voorkomende associaties zijn: bindweefselziekten en lichamelijke vasculitis (gewrichtsontstekingen), infectieuze aandoeningen (virus, bacterie, Lyme ed) en atopie (overgevoeligheid).
Voor meer informatie over de indeling en frequentie van oog- of lichamelijke verschijnselen → overige.

2c. Behandeling van een episcleritis
Episcleritis gaat meestal vanzelf, zonder behandeling, over in enkele dagen tot weken. De ontsteking kan wel terugkomen (recidiveren). Bij aanhoudende klachten kan een locale behandeling met oogdruppels verlichting geven (kunsttranen, evt niet-steroide ontstekingsremmende druppels). In zeldzamere, ernstigere gevallen kunnen andere oogdruppels worden gegeven (zwakke corticosteroiden) en/of medicijnen (pijnstillers en ontstekingsremmers) in tabletvorm, om de pijn te verlichten.

Aanvullende informatie over episcleritis (op basis van een studie):

• de gemiddelde leeftijd is 40-50 jr (range 10-80 jr)
• de episcleritis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
• de aandoening kwam bij 40% van de patiënten beiderzijds voor
• de diffuse vorm komt vaker voor (70%) dan de nodulaire vorm (30%)
• oogheelkundige complicaties kwamen bij 19% van de patiënten voor (minder zien, inwendige oogontsteking [uveitis], een randontsteking van het hoornvlies, hoge oogdruk)
  • vermindering van het gezichtsvermogen bij 2-3%
  • inwendige oogontsteking: 16.5%
  • hoge oogdruk: 3.5%
• geassocieerde ziekten (27%):
  • bindweefselaandoeningen en lichamelijke vasculitis (ontstekingen van de bloedvaten), zoals reuma, de ziekte van Bechterew, gewrichtsontstekingen bij een darmontsteking of psoriasis (15.3%)
  • infectieuze aandoeningen (virus, bacterie, Lyme ed) (5.9%)
  • overige aandoeningen (bijv rosacea, atopie) (5.9%)
• de bovengenoemde aspecten verschillen nauwelijks tussen de diffuse en de nodulaire vorm

Zie film aan het einde van de folder → zie animatiefilm

3. Scleritis
3a. Wat is een scleritis?
Scleritis is een zeldzamere, maar ernstigere aandoening dan de episcleritis.
De harde oogwand (sclera) is aangedaan. De ontsteking gaat gepaard met een diepere roodheid van de sclera. Zowel de oppervlakkige lagen (het bindvlies en de episclera) als de diepere lagen (harde oogrok, sclera) zijn rood en gezwollen.

Het is een ontsteking veroorzaakt door het immuun- of afweersysteem. Hoe vaak de aandoening voorkomt, is niet duidelijk. De patiënten met een scleritis zijn gemiddeld ouder dan bij een episcleritis (meestal tussen de 40-60 jaar). Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen.
De aandoening ontstaat geleidelijk aan en de pijn kan toenemen in de loop van de nacht en ochtend. De klachten kunnen bestaan uit een doffe / borende pijn (uitstralend naar het voorhoofd, de kaak, de wang, de tanden of het oor), een vermindering van het gezichtsvermogen (wazig zien, 15-23%) en minder vaak een bewegingsbeperking van het oog. De aandoening kan beiderzijds voorkomen (bij ongeveer 40% van de patiënten).
Op een echo van de oogbok is te zien dat de sclera verdikt is bij een scleritis (zie foto’s):
     

3b. Indeling van scleritis
De ontsteking bevindt zich meestal aan de voorzijde van het oog (scleritis anterior) en, in zeldzamere gevallen, aan de achterzijde van de oogbol (scleritis posterior). Het merendeel van de patiënten heeft een scleritis anterior welke veelal beperkt blijft tot het oog.

• Scleritis anterior (80-95%): de scleritis anterior kan weer verder worden ingedeeld in:
  • Diffuse vorm (plaatselijke roodheid of totale roodheid van het oog)
  • Nodulaire vorm (een plaatselijke zwelling)
    
  • Necrotiserende vorm (ernstigste vorm): deze kan voorkomen met een ontsteking of zonder ontsteking (scleromalacia perforans). Deze vorm komt gelukkig het minst voor (het maakt 5-20% van scleritis-vormen uit).
    
•  Scleritis posterior (2-15%): de scleritis posterior is een ontsteking van het achterste gedeelte van de harde oogrok (achterkant van het oog). De harde oogrok is hierbij ontstoken en verdikt (dit kan zichtbaar worden gemaakt dmv echografie). Deze vorm komt weinig voor. De klachten en het klinische beeld kunnen bestaan uit ontstekingsverschijnselen van het voorste en achterste deel van het oog (voor meer details  → zie bijlage).

Van de scleritis anterior komen de diffuse en de nodulaire vorm het vaakst voor. De diffuse vorm is meestal milder dan de nodulaire vorm. De necrotiserende vorm en de scleritis posterior komen zelden voor. Een milde of matige pijn en/of ontsteking komt vaker voor bij de milde vorm van scleritis (diffuse of nodulaire vorm) terwijl een ernstige pijn en/of ontsteking vaker wordt gezien bij de ernstigere vorm van scleritis (necrotiserende vorm).

Voorbeeld van een necrotiserende scleritis anterior: De sclera (harde oogrok) is normaliter wit van kleur. In dit geval schemert het echter blauw door:

Overige oogheelkundige afwijkingen:
Door de scleritis kunnen soms ook andere oogcomplicaties of -afwijkingen ontstaan, zoals een hoornvlies-ontsteking, staar, inwendige oogontsteking (uveitis) of een hoge oogdruk (glaucoom). Dit treedt op in ongeveer 45% van de gevallen en dan mn bij de ernstige vormen van een scleritis (necrotiserende vorm).

• een vermindering van het gezichtsvermogen (gemiddeld 15-23%): dit treedt vaker op bij de ernstige vormen van een scleritis (necrotiserende vorm) dan bij de milde vormen (diffuse of nodulaire vorm).
• een inwendige oogontsteking (uveïtis): 25-43%
• een randontsteking van het hoornvlies: 6-15%
• hoge oogdruk: 10-15%

3c. Oorzaken van scleritis
Bij scleritis speelt het eigen lichamelijke afweersysteem vaak een belangrijke rol. Het afweersysteem reageert op eigen weefsel waardoor een ontstekingsreactie ontstaat (een autoimmuun reactie). De oorzaak van scleritis wordt vaker in verband gebracht met andere lichamelijke aandoeningen (35-55%). Deze associatie treedt vaker op bij de ernstige vormen van een scleritis (necrotiserende vorm) dan bij de milde vormen (diffuse of nodulaire vorm). Voorbeelden zijn:

• autoimmuun- en bindweefselziekten en lichamelijk bloedvatontstekingen (bijv. reumatoide artritis, HLA-B27 geassocieerde oogontsteking (met/zonder gewrichtsontstekingen), de ziekte van Wegener, gewrichtsontstekingen bij een darmontsteking of psoriasis en SLE.
• infectieuze aandoeningen: ook kunnen lichamelijke infecties leiden tot een scleritis, zoals herpes virussen, bacteriën en, minder voorkomend, syphilus, tuberculose, ziekte van Lyme (tekenbeet) of een kattekrabziekte (bartonella). Hoewel het merendeel van de scleritis-gevallen autoimmuun is bepaald, is in ongeveer 5-10% van de gevallen een infectie de boosdoener (waarbij herpesvirussen de belangrijkste groep is).
• overige aandoeningen (bijv. Rosacea, atopie) (zelden).

Voor meer informatie over de indeling en frequentie van oog- of lichamelijke verschijnselen → zie bijlage.
De scleritis posterior komt weinig voor. Ook deze scleritis is geassocieerd met lichamelijke aandoeningen (in ± 50% van de gevallen). Het kan gepaard gaan met een ontsteking van het voorste deel van het oog (inwendige oogontsteking of uveïtis).

3d. Behandeling van scleritis
De behandeling bestaat uit ontstekingsremmers. De keuze is afhankelijk van de ernst van de scleritis. De behandeling kan bestaan uit:

• Oogdruppels
• NSAID’s (niet-prednison tabletten, prostaglandine-remmers): dit zijn pijnstillers en ontstekingsremmers (bijv. naposine, ibuprofen ed).
• Injecties: soms wordt gekozen om corticosteroïden naast het oog, onder het slijmvlies, te spuiten (bijv. triamcinolon in de buurt van een lokale ontsteking [nodulaire vorm] of in het gebied van een diffuse ontsteking). Het wordt soms toegepast bij niet-infectieuze (niet necrotiserende) scleritis anterior.
• Corticosteroiden (prednison tabletten)
• Immunosupressiva of immunomodulerende therapie IMT (tabletten), bijvoorbeeld antimetabolieten (methotrexaat MTX, [de meest voorkomende] of azathioprine AZA), T-cel remmers (cyclosporine A etc) of andere middelen.
  De corticosteroiden en IMT worden gebruikt als de ziekte niet goed te behandelen is of als de ziekte vaak terugkeert (recidief).  Andere middelen, zoals de ‘biologic response modifiers (bijv. anti-TNF-α middelen zoals infliximab) worden bij de ernstigere vormen soms gebruikt.
• Combinatie behandeling

De milde vormen van een scleritis anterior (diffuse of nodulaire vorm) reageren meestal afdoende op NSAID’s. Zo nodig wordt de behandeling extra ondersteund door corticosteroïden. Als de ontstekingscomponent in het oog erger is, kan besloten worden om al direct te starten met corticosteroïden. Indien de scleritis ook samengaat met andere lichamelijke aandoeningen (zie ‘oorzaken’), zijn vaak de zwaardere geneesmiddelen nodig, met name de immunosupressiva (deze middelen behandelen dan tegelijkertijd de lichamelijke aandoening).

Nader onderzoek
Vaak vindt er ook nader onderzoek plaats door een internist of reumatoloog. Wanneer een associatie wordt gevonden met een systemische (lichamelijke) aandoening is het uiteraard van belang deze in samenwerking met de internist / reumatoloog te behandelen.

Animatiefilm