Hoornvliesontsteking: herpes simplex virusinfectie (HSV keratitis)

Inhoudsopgave hoornvliesontsteking:

1. Wat is herpes simplex?
2. Wat is de oogontsteking met herpes simplex?
   1. inleiding
   2. indeling herpes ontsteking van het hoornvlies
   3. hoe vaak komt het voor?
3. Indeling en verschijnselen
   1. infectieuze epitheliale keratitis (IEK, oppervlakkige vorm)
   2. stromale herpes keratitis
   3. overige vormen (uveitis)
   4. herpes simplex ontstekingen bij kinderen
4. Complicaties
   1. kans op een recidief (herhalingskans)
   2. littekenvorming
   3. wondgenezing
   4. het andere, niet aangedane oog
5. Behandeling
6. Animatiefilm

1. Wat is Herpes Simplex?
Herpes Simplex is een virus dat infecties kan veroorzaken in de huid, slijmvliezen en zenuwen. In het oog kan het aanleiding geven tot een ontsteking van het slijmvlies (conjunctiva) en hoornvlies (cornea).
 
Herpes tast het hoornvlies aan en veroorzaakt een hoornvliesontsteking. Bij aankleuring van het oog met fluoresceine (een gele kleurstof die met blauw licht wordt beschenen) ziet men een takvormige structuur.
Alvorens uitgebreid in te gaan over de klachten en behandeling, volgt eerst enige uitleg over de herpesvirussen.

Het herpes virus behoort tot de familie van de herpes-viridae. Er zijn vele herpesvirussen, ongeveer 134, maar de meest voorkomende zijn wel het Herpes Simplex Virus (HSV) type 1 en type 2.  De herpesfamilie (humane herpes virus of HHV) kan worden onderverdeeld in verschillende subtypen:
– type α herpesvirussen, bijv. HHV-1 (HSV-1), HHV-2 (HSV-2) en HHV-3 (VZV, waterpokken en gordelroos)
– type ß herpesvirussen, bijv. HHV-5 (CMV, cytomegalie virus), HHV-6 en HHV-7
– type γ herpesvirussen, bijv. HHV-4 (EBV, Epstein-barr virus) en HHV-8

Het herpes simplex virus (HSV-type 1) en het varicella zoster virus (VZV) spelen de belangrijkste rol bij ooginfecties (voor VZV-infectie, zie folder elders).  Daarvan is HSV-type 1 de meest voorkomende soort en verantwoordelijk voor de Herpes Simplex oogontsteking en tevens voor de bekende koortslip. Het HSV komt ongeveer 5-6 keer meer voor dan het VZV. HSV-type 2 is seksueel overdraagbaar en veroorzaakt slechts zelden een ontsteking in het bovenlichaam.

De eerste infectie van het slijmvlies met HSV-1 vindt plaatst door nauw contact met iemand die het virus bij zich draagt. Na een eerste infectie (primaire infectie) ontstaat een ontsteking in het huid/slijmvliesgebied. Een eerste infectie is vaak niet merkbaar. Het virus trekt zich daarna terug in bepaalde zenuwknopen (sensorische ganglia). Dit kunnen zenuwknopen zijn in de hersenen (trigeminus, oogheelkundige herpes) of elders in het lichaam (bijv sacrale ganglia bij een herpesinfectie van de geslachtsorganen). In de knoop van de hersenzenuw bevindt zich het virus dan in een slaap- of rusttoestand (latentie). Tijdens deze fase worden geen nieuwe virussen geproduceerd. Cellen van het afweersysteem kunnen deze knopen niet goed bereiken waardoor het virus op die plaats kan overleven. Bij bepaalde omstandigheden kan het virus echter opnieuw actief worden. Er kan dan een herinfectie optreden door reactivatie van het virus. Het virus verplaatst zich dan weer van de zenuwknoop naar de uiteinden van de zenuwen in de huid (koortslip) of in het oog. De eerste klinische manifestatie betreft vaak een reactivatie (i.t.t. een primaire infectie).
Ongeveer 75% van de gezonde mensen draagt het HSV-type 1 bij zich in het bloed en in de zenuwknopen (en ongeveer 20% van de mensen heeft HSV-type 2). Een groot deel van de bevolking is dus drager van het herpesvirus (type 1) maar heeft er helemaal geen last van. Bij slechts een deel van deze mensen ontstaat in het leven een ontsteking, bijv. een koortslip of een oogontsteking. De koortslip komt bijv. voor bij ongeveer 20-32% van de bevolking.

In de oogheelkunde speelt de 5e hersenzenuw (de nervus trigeminus V) een rol bij de herpes zoster. De 5e hersenzenuw is de gevoelszenuw van het gelaat. Wij hebben 2 hersenzenuwen V, de één voor de rechterhelft van het gelaat en de ander voor de linkerhelft van het gelaat. De 5e hersenzenuw heeft een zenuwknoop (trigeminus ganglion). Dat is de zenuwknoop waarin het herpesvirus zich in rusttoestand bevindt.

Vanuit de zenuwknoop splitst de 5e hersenzenuw zich in 3 afzonderlijke takken die elk naar een bepaald huidgebied gaan:

• de bovenste gevoelstak (nervus ophthalmicus V¹, de oogheelkundige tak): deze zorgt voor het gevoel van het voorhoofd, het oog en de neus.
• Bij een herpesinfectie ontstaan oogklachten. Bij een herpes infectie speelt deze oogheelkundige tak de belangrijkste rol.
  In deze tekening is de bijdrage van elke tak weergegeven:
• de middelste gevoelstak (nervus maxillaris V²): deze verzorgt het middelste deel van gelaat.
• de onderste gevoelstak (nervus mandibularis V³, ): deze zenuw verzorgt de onderkaak en onderlip. Een herpesinfectie leidt in dit geval tot een koortslip.

In sommige omstandigheden kan het virus actief worden. Provocerende factoren zijn oa: verminderde afweer, zonlicht (UV-licht), stress, menstruatie en weefselschade (ongeval). Het virus gaat zich dan verplaatsen naar het uiteinde van de gevoelszenuw, dwz in het verzorgingsgebied van die zenuw (in de huid-slijmvliescellen). Bijvoorbeeld in de lip of in het oog (dit is afhankelijk van de tak die is aangedaan). Deze herinfectie met HSV vindt met name plaats in het gebied waar de eerste infectie is geweest. Hierna gaat het virus zich daar vermenigvuldigen (virusreplicatie genoemd). Schade van weefsels (zoals de lip of het oog) kan ontstaan door:

• het virus zelf en/of
• de afweerreactie van het lichaam tegen het virus (immunologische reactie)

2. Wat is een oogontsteking met Herpes Simplex?
2a. Inleiding
De eerste (primaire) ooginfectie met herpes begint vaak met een éénzijdige ontsteking van de oogleden (blaasjes op de huid of ooglidranden) en slijmvlies (blefaroconjunctivitis). Deze infectie gaat in principe vanzelf over. Antivirale tabletten kunnen het herstel versnellen. In slechts sommige gevallen raakt bij deze primaire infectie het hoornvlies ook betrokken. Bij een re-activatie van het HSV (het opnieuw optreden van een infectie) worden de ‘slapende’ virussen in de zenuwknoop (ganglioncel) wederom actief en gaan dan, via de gevoelszenuwtjes die het oog bedienen, naar het oog toe. Hierdoor ontstaat een herinfectie (terugkerende infectie of recidief genoemd). Het herpesvirus kan dan op verschillende plaatsen in en rondom het oog een ontsteking veroorzaken, bijvoorbeeld in

• de huid (dermatitis) en het ooglid (blepharitis).
• het bindvlies (conjunctivitis). Een infectie van het ooglid en het bindvlies (blefaroconjunctivitis) kan optreden bij een recidief (herinfectie) maar is niet te onderscheiden van een eerste (primaire) infectie.
• het hoornvlies (keratitis).
• het inwendige deel van het oog (inwendige oogontsteking of uveitis): een infectie hiervan door het herpes virus komt weinig voor.
• de harde oogrok (episcleritis of scleritis): een infectie hiervan door het herpes virus komt weinig voor.

De meeste ontstekingen worden elders op de website www.oogartsen.nl besproken. In deze folder beperken we ons tot de ontsteking van het hoornvlies, veroorzaakt door het herpesvirus. Dit wordt een herpes keratitis genoemd. Uitgebreide informatie over het hoornvlies vindt u op de website (→ lees verder). Het hoornvlies is het voorste, transparante deel van het oog (zie figuur: de paarse kleur). Een detailopname vindt u in het rechter plaatje. Het hoornvlies bestaat uit meerdere laagjes (a, b, c).
  →detail 
Het hoornvlies bestaat uit enkele lagen. Bij een herpesinfectie kunnen de volgende lagen van het hoornvlies aangedaan zijn (zie rechter tekening):

• de oppervlakkige laag (epitheel): zie laag a
• de middelste laag (stroma): zie laag b
• de diepe laag (endotheel): zie laag c

2b. Indeling herpes ontsteking van het hoornvlies
De ontstekingen kunnen in de diverse lagen van het hoornvlies, zoals hierboven in de rechter tekening aangegeven is, aanwezig zijn:

• Infectieuze epitheliale keratitis (IEK) of keratitis dendritica (in laag a, het epitheel): dit is een ontsteking in de oppervlakkige laag van het hoornvlies.
  
• Herpetische stromale keratitis (HSK) (in laag b, het stroma)
• Endotheliitis (in laag c, het endotheel): deze vorm komt zelden geïsoleerd voor. Het wordt vaker gezien bij de HSK, soms ook bij de IEK. De endotheliitis kan leiden tot blijvende schade van het binnenste hoornvlieslaagje (endotheel).
• Overige vormen: een chronische vorm kan overgaan in een zgn ‘neurotrofe keratopathie’ (zie folder elders).

De oogarts kan bepalen welke vorm van herpes keratitis aanwezig is. De meest voorkomende Herpes Simplex oogontsteking wordt veroorzaakt door HSV type 1. Het Herpes Simplex Virus type 1 kent een aantal subtypen. De duur en ernst van de ontsteking kunnen variëren, afhankelijk van het subtype van het virus en de weerstand van de patient.

2c. Hoe vaak komt het voor?
In de algemene bevolking komt een herpes oogaandoening bij ongeveer 0.15% van de mensen voor (prevalentie). Bij 90% van de patiënten komt de oogziekte éénzijdig voor en bij 80% van de patiënten is het hoornvlies bij de ontsteking betrokken [Cornea 2001; 1]. Het aantal gevallen herpes keratitis per jaar (incidentie) wordt geschat tussen de 5 en 32 gevallen op de 100.000 mensen. Van deze groep gaat het bij 42% om nieuwe infecties (nieuwe gevallen), in 58% betreft het terugkerende infecties (recidieven). De infectie wordt het vaakst gezien bij mensen tussen de 20 en 60 jaar. Het komt ongeveer even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.

3. Indeling en Verschijnselen
De herpes infectie kan op diverse plaatsen in het hoornvlies optreden, namelijk in het oppervlakkige deel (epitheel), het middelste deel (het stroma) en in het binnenste deel (endotheel).

3a. Infectieuze epitheliale keratitis (IEK, oppervlakkige vorm)
De eerste ooginfectie met herpes begint vaak met een éénzijdige ontsteking van de oogleden (blaasjes op de huid of ooglidranden) en slijmvlies (blefaroconjunctivitis).

In slechts sommige gevallen kan een ontsteking van het hoornvlies volgen. Een ontstoken hoornvlies ontstaat vaker bij een herinfectie, d.w.z. als de ‘slapende’ virussen in de zenuwknoop wederom actief worden en vervolgens, via de gevoelszenuwtjes, het oog infecteren. De meest voorkomende vorm is dan een ontsteking in de oppervlakkige laag van het hoornvlies (epitheliale keratitis). De ziekte begint meestal aan het oppervlak van het hoornvlies (het epitheel, zie laag a in de tekening). Het oog wordt rood, is geïrriteerd en gevoelig voor licht. De patiënt knijpt het oog soms dicht. Tijdens de acute fase traant het oog vaak (door beschadiging van het oppervlak door het virus). Het gezichtsvermogen kan verminderd zijn.

Oogonderzoek
De oogarts onderzoekt het oog met een speciale oranje kleurstof, fluoresceïne genoemd. Deze kleurstof wordt opgelost in de traanvloeistof op het oog (de traanfilm). Deze traanfilm wordt dan met blauw licht bekeken. De herpesinfectie kenmerkt zich door een takvormige afwijking in het hoornvlies. Deze herpestak (herpes dendriet) kleurt dan groen aan.

Het slijmvlies is vaak in milde mate rood. Na de genezing van de herpestak (dendriet) kan een gering restlitteken aanwezig blijven, in de vorm van de oorspronkelijke herpestak (ghost dendriet). Dit is niet met het blote oog te zien. Het hoornvlies is rijk aan gevoelszenuwtjes. Na een epitheliale keratitis (IEK) kunnen de gevoelszenuwtjes aangetast zijn waardoor een plaatselijke of diffuse vermindering van het gevoel ontstaat. Deze gevoelsvermindering (hypesthesie) is afhankelijk van de uitgebreidheid, de duur, de ernst en het aantal doorgemaakte herinfecties (recidieven). De meeste mensen krijgen de ontsteking hierna niet opnieuw. Echter, ongeveer 20-25% van de mensen met een hoornvlies ontsteking krijgt binnen twee jaar wel opnieuw een ontsteking.

3b. Stromale herpes keratitis
De ontsteking kan ook dieper in het hoornvlies doorgedrongen zijn (het stroma); dit wordt een stromale herpes keratitis (HSK) genoemd. De HSK is een chronische en een ernstigere vorm van een herpesinfectie. Hierdoor kunnen blijvende littekens ontstaan waardoor het gezichtsvermogen permanent aangetast kan worden. Bij terugkerende infecties (recidieven) kan het gevoel van het hoornvlies verminderen waardoor de patiënt minder pijnklachten ervaart. Het gevaar daarbij is dat de patiënt minder snel de oogarts raadpleegt.
De ontstekingsreactie bestaat uit een lokale ontsteking door het virus zelf én door een lichaamseigen afweerreactie (immunologische reactie). Bij oogonderzoek wordt het hoornvlies ter plekke troebel (haze) of wit waardoor het zicht minder wordt. Een ontsteking van het slijmvlies (met roodheid) hoeft niet altijd aanwezig te zijn. Er kunnen droge plekjes op het hoornvlies ontstaan.

3c. Overige vormen
Soms dringt de ontsteking nog dieper door in het oog, bijvoorbeeld tot in het binnenste laagje van het hoornvlies (herpes endotheliitis) of in het inwendige deel van het oog (inwendige oogontsteking of uveïtis genoemd).

• Bij een endotheliitis heeft de patiënt vaak terugkomende klachten van een rood oog, pijn en minder zicht.
• Bij een uveïtis is het regenboogvlies (iris) ontstoken. Het regenboogvlies is het gekleurde deel van het oog (zie folder uveitis).
• Ook combinaties zijn mogelijk, bijv. een ontsteking van het hoornvlies (keratitis) en van het regenboogvlies (uveïtis) (dit wordt dan een herpes kerato-uveitis genoemd).
• Soms ontstaan op het hoornvlies chronische zweren, die zeer moeizaam genezen. Littekens kunnen leiden tot een troebel hoornvlies (neurotrophe keratitis). Indien een litteken in het centrum van het hoornvlies zit, wordt het gezichtsvermogen minder.

Een Herpes Simplex oogontsteking treedt meestal maar in één oog op. In ongeveer 12-20% van de gevallen treedt het in beide ogen op. Verspreiding van het virus naar andere mensen is niet waarschijnlijk. Bij mensen met een slechte afweer (zoals patiënten met AIDS, of na een orgaantransplantatie, waarbij afweerremmende medicijnen worden gegeven) kan het virus andere delen van het lichaam infecteren. Dit gebeurt echter hoogst zelden.
Na de oorspronkelijke infectie komt het virus in een ruststadium. Het verblijft in de zenuwen die van de huid of het oog afkomstig zijn (de 5e hersenzenuw).

3d. Herpes simplex ontstekingen bij kinderen
Een herpes simplex ontsteking kan ook voorkomen bij jonge kinderen. Deze diagnose wordt niet altijd op tijd gesteld omdat het beeld soms lastig te onderscheiden is van andere, frequenter voorkomende hoornvliesontstekingen (zoals een bacteriele ontsteking van de oogleden, slijmvlies en hoornvlies). De HSV-infecties van het hoornvlies zijn meestal eenzijdig, terwijl de andere ontstekingen vaker tweezijdig voorkomen.
De kans op een ontsteking in beide ogen tegelijkertijd (bilaterale aandoening) is laag (ongeveer 7.5-25% van de kinderen). Het risico op een dubbelzijdige ontsteking blijkt groter te zijn bij jonge kinderen met een atopie (overgevoeligheidsreacties zoals astma, eczeem) en bij kinderen met een verzwakt afweersysteem (bij andere lichamelijke ziekten). De kans op een recidief (terugkerend ziektegeval) is hoger bij kinderen dan bij volwassenen (± 50-80% krijgt een recidief na gemiddeld 1 jaar). Hoewel de herpestakjes in het voorste laagje van het hoornvlies (infectieuze epitheliale keratitis of keratitis dendritica) de meest voorkomende vorm is bij volwassenen, is de diepere ontsteking (stromale herpes keratitis) de meest voorkomende vorm bij kinderen [bron: Ophthalmology 2012; 2003).

4. Complicaties
Een herpes keratitis, en in het bijzonder de stromale keratitis, kan leiden tot vervelende risico’s.

4a. Kans op een recidief (herhalingskans)
Zo af en toe wordt het virus weer actief en veroorzaakt dan opnieuw een oogontsteking of een koortslip. Het virus wordt meestal actief als de algemene afweer of weerstand afneemt, bijvoorbeeld tijdens een verkoudheid, ziekte, stress, menstruatie of bij zonlicht. De kans dat er opnieuw een herpes keratitis ontstaat (recidief genoemd) na een eerste episode is ongeveer 10% gedurende het 1e jaar, 20-25% binnen het 2e jaar, 50-65% binnen het 10e-15e jaar na de eerste episode. Hoe meer recidieven iemand gehad heeft, des te groter de kans op een volgend recidief. De tijd tussen twee aanvallen wordt korter als de infectie steeds weer optreedt. Bij een recidief betreft het vaak een dieper gelegen (stromale) keratitis (20-30% van de recidieven is de stromale keratitis).
Een keratitis, of een recidief daarvan, kan door bepaalde omstandigheden eerder optreden of getriggerd worden, bijvoorbeeld door:

• medicijnen: bijv. bepaalde oogdruppels (prostaglandines) en prednison (druppels of injecties)
• een trauma: bijv. een direct hoornvliesongeval, na bepaalde hoornvliesbehandelingen (ooglaseren, PTK, LASIK) of na operaties (staaroperatie, hoornvliestransplantatie)
• een bepaalde hoornvliesbehandeling (cross-linking)

4b. Littekenvorming
Indien een hoornvliesontsteking vaak terugkomt en chronisch wordt, kan er littekenvorming ontstaan. Als het litteken in het centrum van het hoornvlies zit, kan het gezichtsvermogen blijvend verminderen.

littekenvorming bij chronische ontsteking (keratitis)
4c. Wondgenezing
De gevoeligheid van het hoornvlies na diverse infecties neemt af. Een optimale gevoeligheid is van belang voor de gezondheid van het hoornvlies. Recidiverende (terugkerende) infecties kan leiden tot:

• een verminderde gevoeligheid van het aangedane oog.
• een verminderde traanproductie (de traanreflex neemt af als de gevoeligheid daalt, bepaald door de Schirmer test). Hierdoor neemt de osmolariteit van de tranen toe (hyperosmolariteit).
• een daling van de wondgenezing van het hoornvliesoppervlak (epitheel).
• een verminderde stabiliteit van de traanfilm (de traanfilm valt sneller droog waardoor eerder het gevoel van een droog oog ontstaat). Dit wordt gemeten d.m.v. een oogtest (de BUT genoemd).

4d. Het andere, niet aangedane oog
Ondanks dat het andere, niet aangedane oog niet geïnfecteerd is geweest, kunnen toch veranderingen bij functieonderzoeken waargenomen worden.

• de corneale sensibiliteit (de gevoeligheid van het hoornvlies) is in principe normaal.
• de traanproductie (gemeten d.m.v. een Schirmer test) kan gedaald zijn. Dit wordt mogelijk als volgt verklaard: doordat de hoornvliesgevoeligheid van het aangedane oog verminderd is, wordt de traanreflex (via af- en aanvoerende zenuwtjes) minder. Deze reflex komt tegelijkertijd tot stand voor beide ogen. Hierdoor neemt de traanproductie in het normale oog ook af. Door de afname van de productie neemt de osmolariteit van de traanfilm toe.
• de traanfilm kan iets minder stabiel zijn (droogt sneller op, gemeten d.m.v. de BUT-test) [Ophthalmology 2013:1959].

5. Behandeling
De behandeling hangt af van de uitgebreidheid van de ontsteking. Het is van groot belang goed ervoor te waken dat het virus zich niet vermeerdert.

5a. Oogzalf (Zovirax)
Vaak wordt antivirale oogmedicatie gebruikt in de vorm van oogdruppels of oogzalf (bijv. Zovirax zalf). Soms is het nodig om de oppervlakkige laag (epitheel) van het hoornvlies af te schrapen om de hoeveelheid virusdeeltjes te verminderen.

5b. Steroiden
Soms kan het afweersysteem van het lichaam, bedoeld om het virus uit het lichaam te verdrijven, uiteindelijk ook schade geven aan het hoornvlies. In deze gevallen worden soms corticosteroïden gebruikt om de reactie van het oog op het virus af te remmen. Deze corticosteroïden mogen alléén, op indicatie, worden voorgeschreven door een oogarts. Immers alleen de oogarts kan beoordelen of het virus of de afweerreactie van het oog de grootste schade veroorzaakt). De steroiden worden evt gebruikt bij de stromale keratitis. Een chronische ontsteking leidt tot littekenvorming van het hoornvlies waardoor het gezichtsvermogen kan dalen. De werking van de steroïden bestaat uit het verminderen van de ontstekingsverschijnselen in het stroma (middelste laag) en het verkorten van de duur van de ontsteking. Bij een herinfectie zijn steroïden vaak weer nodig. Steroïden worden tezamen met oogzalf gegeven.

5c. Tabletten (systemische therapie)
Bij ernstige ontstekingen (m.n. de stromale keratitis) of als de ontsteking vaak terugkomt, kan de oogarts besluiten om tabletten met antivirale werking voor te schrijven (bijv. acyclovir of Zelitrex). Met deze tabletten wordt de infectie van binnenuit benaderd. Bij gebruik van deze tabletten neemt de kans op een recidief (herinfectie) af, m.n. bij de stromale keratitis. Langdurig gebruik is dan wel nodig. Bij staken van de behandeling is de kans weer groter dat opnieuw een infectie ontstaat (50% van de patiënten krijgt dan wederom een recidief binnen 1 jaar). Bij het staken treedt overigens geen rebound effect op, d.w.z. dat de kans op een recidief niet groter is dan bij een patiënt die voorheen niet behandeld was met deze middelen.

5d. Hoornvlies transplantatie
Wanneer er sprake is van ernstige littekenvorming en het gezichtsvermogen ernstig is aangedaan kan een hoornvliestransplantatie overwogen worden. Het risico bestaat echter dat het virus ook het transplantaat weer aantast. De transplantatie wordt daarom bij voorkeur pas verricht als de herpesontsteking al een tijd niet meer actief is geweest.
Bij een beginnende ontsteking, ook als u dit al vaker heeft meegemaakt, is het belangrijk om contact op te nemen met uw oogarts.

6. Animatiefilm (Engels)