Hoornvliesbeschadiging: schaafwond (erosie), droge plekken (punctata)

Inhoudsopgave:

1. Wat is het hoornvlies (cornea)?
2. Vormen van hoornvliesbeschadigingen (definitie): cornea erosie en punctata
3. Cornea-erosie (hoornvliesbeschadiging, schaafwond)
   1. Wat is een cornea-erosie en klachten
   2. Vormen van cornea-erosie en behandeling
      • enkelvoudige (éénmalige) cornea-erosie
        • behandeling
        • prognose
      • recidiverende, terugkomende cornea-erosie
4. Behandelingen van recidiverende cornea-erosie
5. Complicaties bij een cornea-erosie
6. Punctata (droge plekjes op het hoornvlies)
7. Animatiefilm

1. Wat is het hoornvlies (de cornea)?
Het hoornvlies (de cornea genoemd), is het glasheldere voorste deel van de oogbol, waardoor het licht het oog binnenkomt. Dit deel ligt vóór de gekleurde iris. De cornea heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit een aantal lagen. Van buiten naar binnen zijn de volgende 5 lagen te onderscheiden: epitheel, Bowmanse membraan, stroma, Descemet membraan, endotheel.
De buitenste laag bestaat uit een dun laagje cellen (het epitheel). Deze laag is beschadigd bij een hoornvliesbeschadiging (cornea-erosie). Het hoornvlies is uitermate gevoelig omdat er veel kleine zenuwtjes, afkomstig van de 5e hersenzenuw, in lopen.
Voor uitgebreide informatie over de bouw en functie van het hoornvlies: zie elders op www.oogartsen.nl  → lees verder. Onderaan de folder vindt u een animatiefilm. De opbouw van het oog is als volgt: a) een doorsnede door het oog met aan de voorzijde het hoornvlies (cornea) en b) een vooraanzicht:

2. Vormen van hoornvliesbeschadigingen (definitie): cornea erosie en punctata
Er zijn verschillende afwijkingen van het buitenste laagje van het hoornvlies (epitheel) mogelijk. Deze worden in deze folder achtereenvolgens beschreven:

• Cornea-erosie of epitheel-erosie (schaafwond). Dit is een beschadiging van de oppervlakkige laag (het epitheel) van het hoornvlies.
• Punctata epitheliale erosies (‘punctata’). Het zijn in feite kleine puntvormige droge plekjes op het hoornvlies. Er zijn kleine putjes in het buitenste laagje van het hoornvlies (epitheel) aanwezig (afgeschilverde epitheelcellen). Dit komt bij veel oogaandoeningen voor (bijv. droge ogen) → zie einde van deze folder.
• Punctata epitheliale keratitis (‘punctata’). Er zijn gezwollen, licht verheven epitheelcellen aanwezig die diffuus verspreid zijn, in groepjes liggen of een vertakt patroon laten zien. Dit wordt bij ontstekingen van het hoornvlies gezien (virale keratitis, Thygeson) → zie einde van deze folder.

3. Cornea-erosie (hoornvlies beschadiging, schaafwond)
3a. Wat is een cornea-erosie en klachten
Onderaan de folder vindt u tevens een animatiefilm. Een cornea-erosie is een soort schaafwond van het oppervlak van het hoornvlies. Bij een cornea-erosie is het buitenste epitheellaagje beschadigd (zie de paarse laag in de rechter tekening: “epithelial cells”).
  
Afbeelding: doorsnede hoornvlies
Dit kan worden veroorzaakt door een vreemd lichaam tegen het oog (een corpus alienum genoemd). Voorbeelden van een corpus alienum zijn: een (kinder)nagel, takken of bladeren, ijzerdeeltjes, randen van papier (bijv. de krant) en zand in het oog. Een cornea-erosie kan ook ontstaan door te hardhandig wrijven in het oog, door beschadiging tijdens een oogoperatie of door een niet goed passende of beschadigde contactlens. De oogarts kleurt het hoornvlies aan met een oranje kleurstof (fluoresceïne) en bekijkt het oog met blauw licht. Het beschadigde deel van het hoornvlies kleurt dan groen aan.
Afbeelding: doorsnede van het hoornvlies en regenboogvlies: een schaafwond (erosie)

Afbeelding: doorsnede van het hoornvlies met een erosie. Het hoornvlies is opgebouwd uit het epitheel (buitenste huidlaagje), het stroma (middelste laag) en het endotheel (binnenste laag)

 
Het voorste deel van het hoornvlies bevat vele kleine zenuwen. Een cornea-erosie is erg pijnlijk, vooral bij knipperen, en gaat gepaard met tranenvloed, lichtschuwheid en een knijpreactie. Bij een grote erosie is het gezichtsvermogen ook verminderd.

Afbeelding: vóóraanzicht van het hoornvlies met aankleuring van de erosie met fluoresceïne; een grote erosie of schaafwond van het hoornvlies

3b. Vormen van cornea-erosie en behandeling

Er kan onderscheid worden gemaakt in een enkelvoudige of een terugkerende erosie
a)  Enkelvoudige (éénmalige) cornea-erosie
Bij deze vorm heeft de patiënt éénmalig een cornea-erosie gehad. Meestal is deze erosie ontstaan na een klein oogletsel of trauma. Na behandeling zijn de klachten over en komen niet meer terug.

Behandeling
Soms is een flapje van epitheelweefsel nog aanwezig. Dit wordt eerst verwijderd onder plaatselijke verdoving. Hierna wordt de cornea-erosie behandeld met oogzalf waarin een antibioticum zit. Na het inbrengen van de zalf wordt een oogverband aangelegd. Dit wordt zó aangebracht dat het ooglid niet meer over het hoornvlies kan knipperen (het ooglid moet dichtblijven onder het verband). Als het ooglid goed dichtblijft, dient het ooglid zelf als een soort verband. Op deze manier wordt het oog rust gegeven waardoor het i.h.a. snel geneest. Verdovende druppels worden gegeven voor het onderzoek maar zijn niet geschikt voor de behandeling: ze remmen de groei en het herstel van het epitheel. Informatie over het aanleggen van een zalfverband (occlusie verband) → zie folder verband oog.

Prognose
Met een goede behandeling zal in de meeste gevallen het hoornvlies binnen enkele dagen genezen. Het nieuwe epitheel is nog erg kwetsbaar: wrijven in het oog kan de genezing vertragen en opnieuw klachten veroorzaken waardoor een nieuwe behandeling met oogzalf-verband nodig is. De duur van de genezing is o.a. afhankelijk van de grootte van de erosie en de aanwezigheid van eventueel andere ziekten (bijv. suikerziekte, traanvochtproductie). Indien de genezing goed verloopt, zal er geen litteken ontstaan en het gezichtsvermogen weer herstellen.

b)  Recidiverende (terugkerende) cornea-erosie
Helaas komt het soms voor dat de beschadiging van het hoornvliesepitheel spontaan weer terugkomt op een later tijdstip (op een willekeurig moment). Een erosie kan zelfs maanden ná het oorspronkelijke trauma (of beschadiging) plotseling weer terugkomen. Dit wordt een recidiverende cornea-erosie genoemd. De klachten beginnen vaak gedurende de nacht of ’s ochtends bij het openen van de ogen. Bij een kleine erosie nemen de klachten binnen enkele uren weer af. De erosie is dan onvolledig en beperkt in omvang; de epitheelcellen zitten dan tijdelijk een beetje los van de onderlaag. Het zicht kan tijdelijk verslechterd zijn. Bij een grotere wond, zullen er meer klachten aanwezig zijn. Het oog is veel pijnlijker en de genezing duurt langer.
De oorzaken van deze recidiverende cornea-erosie zijn:

• Cornea dystrofie:
  Hierbij heeft de aanhechting van het oppervlakkige weefsellaagje van het hoornvlies (het epitheel) geen goede verbinding met het onderliggende hoornvliesweefsel. De ‘kleefstof’ tussen beide weefsellagen functioneert dan niet goed.
  De aandoening heet een Map-Dot-Fingerprint dystrofie (Cogan’s cornea dystrofie, epitheliale basement membrane dystrofie). Bij deze dystrofie treedt een abnormale epitheel vervanging (turnover) en productie van ‘basaal membraan materiaal’ op (de basaalmembraan is het laagje direct onder het epitheellaagje). Dit kan zich uiten in 3 vormen:
  * “maps” (onregelmatige begrenzing van een map/kaart)
  * “dots” (afvalopstapeling in epitheelcellen, grijs-wit van kleur) en/of
  * “fingerprints” (dunne haarlijntjes)
  Deze dystrofie komt ongeveer bij 2% van de normale bevolking voor. In ongeveer 10% leidt dit tot erosies. Bij deze vorm kunnen de klachten in beide ogen optreden.
  -linker foto: een overzichtsfoto van het hoornvlies
  -rechter foto: een vergroting van het omkaderd gebied bij dezelfde patiënt
      
  Van alle recidiverende cornea-erosies wordt ongeveer 50% veroorzaakt door een cornea-dystrofie.
  Voor meer informatie over een cornea-dystrofie zie folder epitheliale basement membraan dystrofie.
• Voorafgaand letsel van het oog:
  Hierbij is het hoornvlies eerder beschadigd geweest door bijvoorbeeld een kras van een (kinder)nagel, een stuk papier of planten (tuinieren). De erosie kan dan opnieuw, op een later tijdstip, optreden en wederom dezelfde klachten geven. Bij deze patiënten komen de klachten alleen in het aangedane oog voor en houden deze klachten direct verband met het, soms maanden of jaren tevoren, doorgemaakte letsel.
  De oorzaak van deze recidiverende erosie is een onvolledige genezing van de schaafwond van het hoornvlies. De kleefstof tussen het ‘epitheel’ en de onderlaag is dan onvoldoende hersteld waardoor dit epitheel weer makkelijk kan loskomen van de onderlaag. Er kan dan spontaan een flard van het epitheel loslaten (met name bij het openen van de ogen bij het opstaan).

4. Behandelingen van recidiverende cornea-erosie
Er bestaan een aantal behandelingsmogelijkheden die meestal in de hieronder genoemde volgorde worden toegepast. Soms kan de oogarts besluiten om één of meer stappen over te slaan.

4a.  Oogzalfverband
Een oogzalfverband met antibioticazalf zoals hierboven beschreven bij de enkelvoudige erosie.

4b.  Oogzalf/gel voor de nacht:
Als voorzorg kan ’s avonds voor het slapen gaan een neutrale oogzalf aangebracht worden als smeermiddel (bijv. oculentum simplex, vidisic). In dit geval blijft het ooglid (tijdens het openen van de ogen ’s ochtends vroeg) niet vastplakken aan het epitheellaagje van het hoornvlies. Evt voorzichtig masseren van de oogleden alvorens deze ’s morgens te openen, is aan te raden.

4c.  NaCl – 5% oogzalf voor de nacht:
Deze zalf is hypertoon door het hoge gehalte aan keukenzout en onttrekt gedurende de nacht enig vocht aan het hoornvlies.
De kans op succes bij deze conservatieve behandeling (nr 1 – 3)  zou ongeveer 50-95% zijn.

4d.  Zachte contactlens:
Gedurende een langere tijd dragen van een dunne zachte contactlens is soms nodig. Deze lens wordt een zogenaamde bandage-lens (verbandlens) genoemd. Hierbij moet men wel een antibioticumdruppel zonder conserveermiddel gebruiken om infecties te voorkomen. Zie ook op de website  → folder contactlenzen.

4e.  Epitheliale debridement / scraping (abrasio corneae):
Hierbij wordt het epitheel poliklinisch verwijderd (‘scraping’) onder druppelverdoving achter de spleetlamp (= onderzoeksunit van de oogarts). De doelstelling is om het abnormale epitheel te verwijderen zodat een vers wondoppervlak ontstaat waarover nieuwe epitheelcellen zich weer kunnen vormen en vasthechten aan de onderlaag.

4f.  Ooglaseren of Phototherapeutische Keratectomie (PTK):
Dit is een laserbehandeling (excimer laser) van het oppervlakkige deel van het hoornvlies. Na verwijdering van het epitheellaagje worden een aantal laserflitsen op het vrijgekomen hoornvlies-oppervlak gericht. Dit gebeurt  op het niveau van de Bowmanse laag of voorste deel van het stroma. Het oppervlak van het hoornvlies wordt als het ware gepolijst waardoor het epitheellaagje beter vasthecht aan de ondergrond. Er treedt een versterkte wondgenezing op. Deze laserbehandeling moet bij de zorgverzekering aangevraagd worden.
Indien een patient met een corneadystrofie ook een min-sterkte heeft (bijziendheid), kan men soms een combinatiebehandeling overwegen: een PTK (voor de behandeling van de recidiverende erosie) in combinatie met een PRK (photorefractieve keratectomie voor de behandeling van de bijziendheid).

Voor meer informatie over de behandeling → zie folder ooglaseren (PTK).
Voor meer informatie over de behandeling bij een cornea-dystrofie → zie folder map-dot-fingerdystrofie.

4g.  Anterieure stromale puncture (ASP):

Dit is een vorm van micro-epitheliale punctuur: onder plaatselijke verdoving d.m.v. oogdruppels wordt met een dunne scherpe naald een aantal kleine prikjes in het oppervlak van het hoornvlies aangebracht (oppervlakkige prikjes).

De micropunctuurtjes gaan tot in het niveau van de Bowmanse laag of voorste laagje van het stroma (‘anterior stroma’). Deze puntjes genezen door littekenweefselvorming (soort plugjes vorming). Dit brengt een proces van wondgenezing op gang en de verbinding van epitheel en onderlaag wordt steviger.

De behandeling wordt niet verricht als de erosie precies in het centrum zit want dat zou een belemmering van het gezichtsvermogen kunnen veroorzaken (door de kleine littekentjes). Na deze behandeling is een oogverband voor 24 uur noodzakelijk. De behandeling kan poliklinisch plaatsvinden. Het succespercentage (dwz geen recidief) zou ongeveer 75 – 95% bedragen.

 kleine prikjes in het hoornvlies mbv een naald

5. Complicaties bij een cornea-erosie
Complicaties bij een “enkelvoudige of éénmalige” erosie treden gelukkig weinig op.
Eventuele complicaties kunnen bestaan uit:

• Plaatselijke littekenvorming
  Het hoornvlies kan minder transparant worden door een litteken (een locale troebeling in het hoornvlies). Indien het litteken in het centrum zit, kan het gezichtsvermogen daardoor minder worden.
• Ontsteking
  In ernstigere gevallen kan de wond van een cornea-erosie zich uitbreiden in de diepere hoornvlieslagen. De middelste laag, het stroma (laag 3), is dan ook aangedaan. Er ontstaat eerst een ontstekingsgebied in het hoornvlies (infitraat). Dit kan gevolgd worden door een zweervorming (ulcus).
  -linker foto: een doorsnede van het hoornvlies met een erosie. Het hoornvlies is opgebouwd uit het epitheel (buitenste huidlaagje), het stroma (middelste laag) en het endotheel (binnenste laag)
  -rechter foto: een erosie die zich uitbreidt in de diepere lagen (stroma). Dit wordt een cornea-infiltraat (ulcus) genoemd
  
   erosie      →      infiltraat / ulcus
  Bij bacteriële ingroei van de cornea ontstaat een zweer (infiltraat, ulcus). Hierdoor kan het hoornvlies zodanig ernstig geïnfecteerd raken, dat het gezichtsvermogen verloren gaat. Ook kan littekenvorming plaatsvinden bij deze ontsteking waardoor het hoornvlies wat troebel wordt. Een voorbeeld van een ontstoken hoornvlies met ulcusvorming (keratitis):
  
  Ulcus: een zeldzame, maar ernstige, complicatie

6. Punctata (oppervlakkige puntvormige beschadigingen)

In het begin van de folder is uitgelegd dat er meerdere vormen van beschadigingen van het buitenste laagje van het hoornvlies mogelijk zijn, namelijk:

• Cornea-erosie (schaafwond) of epitheel-erosie. Dit is een defect in de oppervlakkige laag (epitheel) van het hoornvlies.
• Punctata epitheliale erosies (‘punctata’). Het zijn in feite kleine puntvormige droge plekjes op het hoornvlies. Er zijn kleine putjes in het buitenste laagje van het hoornvlies (epitheel) aanwezig (afgeschilverde epitheelcellen). Dit komt bij veel oogaandoeningen voor (bijv. droge ogen).
• Punctata epitheliale keratitis (‘punctata’). Er zijn gezwollen, licht verheven epitheelcellen aanwezig die diffuus verspreid zijn, in groepjes liggen of een vertakt patroon laten zien. Dit wordt bij ontstekingen van het hoornvlies gezien (virale keratitis, Thygeson).

Een foto van kleine oppervlakkige droge plekjes (groene stipjes) op het hoornvlies:

Bij punctata voelt het oog branderig tot erg pijnlijk aan. Ook kan het gevoel ontstaan dat er iets in het oog zit terwijl dit niet zo is. Het oog is wat roder en kan gevoelig zijn voor licht (fotofobie). Hierdoor gaat het oog tranen en knijpt men het oog eerder dicht. De oogarts kan punctata zien met behulp van een spleetlamp (microscoop). De traanfilm wordt eerst aangekleurd met een kleurstof (fluoresceïne), waarna het oog met blauw licht wordt beoordeeld. De kleurstof loopt in de putjes in het hoornvlies en licht op (“fluoresceert”) in het blauwe licht. Ook de traanfilm licht op. De plaats van de aankleurende stipjes kan iets zeggen over de oorzaak van de punctata, bijvoorbeeld:

• Punctata in de lidspleet (interpalpebraal): dit kan passen bij droge ogen of bij het onvoldoende sluiten van de oogleden (het deel van het hoornvlies dat aan de buitenlucht blootgesteld wordt, droogt daarbij uit).
   schematisch voorstelling van punctata in de lidspleet
  
• Punctata in het gehele hoornvlies (diffuus): dit  kan passen bij een virus-ontsteking of bij een ongeval (bijv. met toxische middelen).
• Punctata in het onderste deel van het hoornvlies: dit kan passen bij een ontsteking van de oogleden/slijmvlies, een lagophthalmos (het niet volledig dichtgaan van de oogleden wanneer men de ogen losjes sluit, zoals tijdens de slaap) en trichiasis (krassende oogharen tegen het hoornvlies).
• Punctata in het bovenste deel van het hoornvlies: bijv SLK (superior limbic keratoconjunctivitis, zie folder elders op website).
• Punctata aan de randen op 3 en 9 uur: contactlens gebruik.

Oorzaken
Punctata worden vaak door de oogarts gezien. De oorzaken van punctata zijn namelijk divers. De prognose van de keratitis punctata is afhankelijk van de oorzaak.

ad. Punctata epitheliale erosies
Punctata komen bij vele aandoeningen voor, die vaak elders op de website uitvoerig beschreven zijn, zoals:

• Droge ogen syndroom: in een aparte folder worden alle oorzaken van een ‘droog oog’ beschreven. Het hoornvlies kan uitdrogen door te weinig productie van traanvocht of door onvoldoende kwaliteit van het traanvocht. Het onderste deel van het hoornvlies kan uitdrogen wanneer de oogleden bij het knipperen niet volledig sluiten. Sommige mensen slapen soms met halfopen ogen; ook dat kan de onderhelft van het hoornvlies uitdrogen.
• Allergische aandoeningen: zie folder elders over allergieën (bijv atopische keratoconjunctivitis).
• Ooglidafwijkingen. Dit kan gebeuren wanneer de ooglidranden naar binnen kantelen (entropion) of wanneer wimpers in de verkeerde richting groeien (trichiasis). Ook krassen van één of meerdere oogwimpers over het hoornvlies kunnen een keratitis punctata veroorzaken.
• Ooglid- en slijmvliesontstekingen.
• Contactlenzen: dit kan ontstaan door contactlenzen die niet goed passen, scherpe kantjes hebben of met afzettingen of onzuiverheden op de lens. Onderhoudsvloeistoffen kunnen ook nadelig werken.
• Ongeval / letsels: chemische verbrandingen of chemische middelen, blootstelling aan UV-licht.
• Toxische middelen: bijv chemicaliën of conserveermiddelen van oogdruppels.
• Overige

ad. Punctata epitheliale keratitis
Deze bevindingen worden aangetroffen bij bepaalde ontstekingen. Het zijn kleine ontstekingsplekjes:

• Slijmvlies- en hoornvliesontstekingen: bijv adenovirus (EKC), herpes simplex ontstekingen (zie folder elders).
• Zeldzamere aandoeningen: Thygeson superficial punctata keratitis (zie folder elders).
• Overige

7. Animatiefilm (Engels)