Hoornvlies zwakte: veroudering (hoornvliesdystrofie van Fuchs)

Inhoudsopgave Hoornvlieszwakte:

1. Het hoornvlies (cornea)
2. Het endotheel (binnenste laagje van het hoornvlies)
3. Hoornvlieszwakte: hoornvliesdystrofie van Fuchs
4. Klachten
5. Risico’s / complicaties
6. Behandeling
7. Animatiefilm

1. Het hoornvlies (cornea)
Het hoornvlies, de cornea genoemd, is het glasheldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Het is als het ware het venster van het oog. Het hoornvlies ligt vóór het gekleurde deel van het oog, het regenboogvlies (iris). Voor uitgebreide informatie over de bouw en functie van het hoornvlies, zie folder hoornvlies op www.oogartsen.nl.
 
Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit 5 lagen (zie tekening hierna). Het buitenste deel van het hoornvlies is bedekt door een dun laagje ‘huid’, het epitheel genoemd. Het epitheel kan zich, in tegenstelling tot andere structuren van het hoornvlies, na beschadiging vrij goed en snel herstellen zonder littekenvorming omdat de epitheelcellen zich steeds vernieuwen. Onder het epitheel bevindt zich een netwerk van kleine zenuwtjes waardoor het hoornvlies zeer gevoelig is.

          
Na het epitheel volgt een dun laagje, de Bowmanse membraan. Het derde, middelste laagje van het hoornvlies is het stroma. Dit stroma bestaat uit een netwerk van water en collageenvezels en vormt 90% van de dikte van het hoornvlies. Het geeft de belangrijkste stevigheid aan het hoornvlies. Na het stroma komt een taai dun laagje, de descemet membraan. Op deze descemetmembraan rust het binnenste laagje, het endotheel genoemd.

2. Het endotheel (binnenste laagje van het hoornvlies)
Het endotheel vormt de achterkant van het hoornvlies en is 1 cellaag dik. Normaliter komt er continu water in het hoornvlies terecht vanuit de voorste oogkamer (deze ruimte ligt tussen de lens en het hoornvlies). Dit wordt veroorzaakt door de inwendige oogdruk. Hierdoor zal het hoornvlies zwellen. Echter, het endotheel bevat allemaal kleine waterpompjes die juist het water weer uit het hoornvlies pompen. Dit proces, invoer en afvoer van vocht in het hoornvlies, is in evenwicht, waardoor het hoornvlies dun en transparant blijft. Twee mechanismen kunnen leiden tot een gezwollen hoornvlies (cornea-decompensatie genoemd: a) een onvoldoende functie van het endotheel of b) een verhoogde oogdruk (hierdoor wordt méér vocht in het hoornvlies geperst). Het endotheel bestaat uit één laagje cellen die m.n. een zeshoekige vorm hebben. Dit worden endotheelcellen genoemd. Normaliter heeft een normaal hoornvlies ongeveer 2.500-3.000 cellen per mm². De cellen kunnen zich, bijv. na schade, niet of nauwelijks delen of vermeerderen.
-foto links: scanning electronenmicroscoop van normale endotheelcellen (zes-hoekig patroon)
-foto rechts: hoge vergroting van endotheelcellen (een cel met een kern)
  
(proefschrift Hoppenreijs)

Oorzaken verlies van endotheelcellen
Verlies van endotheelcellen leidt tot een zwak hoornvlies en kan worden veroorzaakt door:

1. Leeftijd: de endotheelcellen nemen in de loop van het leven geleidelijk aan af, van ongeveer van 4.000 cellen per mm² bij kinderen tot 2.000-2.500 cellen per mm² bij ouderen (> 60 jr). Zij kunnen zich, bijv. na schade, niet of nauwelijks delen of vermeerderen. Dit is de meest voorkomende reden van verlies van endotheelcellen.
2. Hoornvlies aandoening: afwijkingen van het binnenste laagje van het hoornvlies (endotheliopathieën). Deze afwijkingen van het endotheel zijn onder te verdelen in primair en secundair. Primair wil zeggen dat er geen andere oogziekte aan ten grondslag ligt. Secundair wil zeggen dat er wel een andere oogziekte of oorzaak aanwezig is die aanleiding geeft tot een afwijkend hoornvlies.
   1. Primaire endotheliopathieën: onder de primaire endotheliopathieën vallen erfelijke aandoeningen van het hoornvlies waarbij het binnenste laagje van het hoornvlies (endotheel) is aangedaan (endotheeldystrofie, aangeboren troebelingen). Voorbeelden zijn de hoornvliesdystrofie van Fuchs (Fuchse endotheeldystrofie, zie deze folder) en zeldzamere aandoeningen (congenitale hereditaire endotheliale dystrofie, posterieure polymorpe corneale dystrofie (PPCD) en het iridocorneale endotheliale (ICE) syndroom).
   2. Secundaire endotheliopathieën: er is schade ontstaan aan het endotheel door een andere oorzaak, zoals:
      • een ongeval / trauma.
      • na oogoperaties: schade kan optreden na een inwendige oogoperatie, zoals na een staaroperatie (zie folder complicaties) of na implantatie van een kunstlens om de brilsterkte te compenseren (zien zonder bril).
      • na hoornvlies infecties (bijv. een herpes infectie

3. Hoornvlies zwakte: hoornvliesdystrofie van Fuchs
Bij een hoornvliesdystrofie van Fuchs (ook wel Fuchse endotheliale dystrofie genoemd) is er een afwijking aan de binnenste laag van het hoornvlies (het endotheel). Aan het einde van de folder wordt een animatie getoond. Het is een traag verlopende afwijking waarbij het aantal endotheelcellen aan de achterzijde van het hoornvlies sneller afneemt dan normaal. Ook kan de vorm van de endotheelcellen veranderen.
  
foto links: veel cellen per mm2
foto rechts: minder endotheelcellen per mm2
De zwakke plekken in het endotheellaagje worden ook wel guttata genoemd. De foto links laat een overzicht van het hoornvlies zien. De foto rechts is een uitvergroting van een deel van het hoornvlies (een doorsnede door het hoornvlies:
  → detail → 

foto links:
Dit is een doorsnede door het voorste deel van het oog. Aan de linkerzijde valt de lichtbundel door het hoornvlies, hierna bereikt de lichtbundel de ooglens (het geel-bruine gebied). Tussen het hoornvlies en de ooglens ligt de VOK (voorste oog kamer) met daarin kamerwater.

Bij guttata lijkt de achterzijde van het hoornvlies, de endotheellaag, a.h.w. op een sinaasappelschil (kleine deukjes, zie blauwe pijlen). Dit zijn de zwakke plekjes in het endotheel (guttata).
Indien het aantal endotheelcellen een kritische ondergrens bereikt, wordt de pompwerking te gering. Door de zwakkere pompfunctie stroomt er meer vocht in het hoornvlies dan dat eruit gepompt wordt. Hierdoor wordt het hoornvlies dikker en minder doorzichtig. Een hoge oogdruk kan de situatie nog verder verergeren omdat er dan meer kamerwater in het hoornvlies geperst wordt. Uiteindelijk leidt dit tot een troebel hoornvlies met een vermindering van de gezichtsscherpte.

De zwakke plekken (guttata) op verschillende wijze voorkomen:

• Primair: dit wil zeggen dat het zonder een bekende oogziekte voorkomt.
• Secundair: dit wil zeggen dat de guttata voorkomt bij andere oogziekten zoals na een ongeval, ontsteking, oogoperaties (bijv. een staaroperatie), infecties of andere hoornvlies-aandoeningen.

Gutatta (primaire vorm) komt vaker voor bij vrouwen (prevalentie 6-11%) dan bij mannen (1.5-7%) [afhankelijk van de studie].

4. Klachten
De aandoening verloopt in eerste instantie vaak zonder klachten (asymptomatisch). Klachten ontstaan meestal tussen de 50-70 jaar. De klachten kunnen bestaan uit een wisselend verminderd zicht door ophoping van vocht in het epitheel en stroma. Meestal is het gezichtsvermogen in de ochtenduren minder dan in de avonduren, het zien wordt in de loop van de dag wat beter. Dit komt doordat er ’s nachts vocht in het hoornvlies wordt opgestapeld omdat er geen verdamping plaatsvindt van traanvocht door de gesloten oogleden. Hierdoor wordt er minder water onttrokken uit het hoornvlies en stijgt het watergehalte in het hoornvlies. In het begin is er dus een wisselend gezichtsvermogen. Andere klachten zijn: pijn, lichtschuwheid (fotofobie), tranenvloed (tgv. een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies doordat blaasjes kapot gaan), glare (verblinding door licht) en een verminderd contrastzien. Door progressie van de aandoening kan het zicht steeds slechter worden.

Hoornvliesdystrofie van Fuchs is een aandoening die langzaam verslechtert en die meestal beide ogen treft. Het is niet geheel duidelijk in hoeverre deze dystrofie echt erfelijk is. In de meeste gevallen is geen erfelijkheid bekend. Sommige gevallen met een autosomaal dominante overerving zijn beschreven. Men treft het wel vaker aan in families. De aandoening komt meer bij vrouwen voor dan bij mannen. De aandoening manifesteert zich meestal vanaf het 50e levensjaar. In een zeldzaam geval kan de Fuchse dystrofie op jonge leeftijd ontstaan (early-onset variant).

5. Risico’s / complicaties
De endotheelcellen pompen het water uit het hoornvlies zodat het hoornvlies dun en transparant blijft. Normaliter heeft een normaal hoornvlies ongeveer 2.500-3.000 cellen per mm². Indien het aantal endotheelcellen een kritische ondergrens bereikt (< 600-800 cellen per mm²), wordt de pompwerking te gering. Door de zwakkere pompfunctie stroomt er meer vocht in het hoornvlies dan dat eruit gepompt wordt. Het hoornvlies gaat daardoor zwellen en wordt troebel. De patiënt gaat minder zien.

Bij een vergevorderde dystrofie van Fuchs is het hoornvlies continu verdikt en troebel. Dit wordt “cornea-decompensatie” genoemd. Door het vocht ontstaan plooien in het hoornvlies (descemetplooien, ofwel plooien in het achterste deel van het stroma). Tevens ontstaat verlittekening onder het epitheel(subepitheliale fibrose) en guttata. In eerste instantie zwelt het epitheel (epitheel-oedeem) waarbij kleine cysten ontstaan. In een later stadium kunnen aan de buitenzijde van het hoornvlies (aan de epitheelzijde) blaren of blaasjes (bullae) ontstaan. Het gezichtsvermogen is dan continu slecht. Ook kan er een zand- of pijnlijk gevoel aanwezig zijn. De blaasjes kunnen knappen waardoor pijn ontstaat.
Afbeeldingen: een troebel hoornvlies (cornea oedeem, cornea decompensatie) +  een hoornvlies met blaren (bullae)

6. Behandeling
Afhankelijk van het stadium waarin het hoornvlies zich bevindt, zijn de volgende behandelingen mogelijk:

1)  Zoutdruppels of zoutzalf (natriumchloride zalf):
Bij een beginnende hoornvliesdystrofie van Fuchs kan men medicijnen gebruiken die vocht aan het hoornvlies onttrekken waardoor de zwelling vermindert. Hierdoor kan het gezichtsvermogen weer wat herstellen. De medicijnen genezen niet het hoornvlies. De druppels kunnen overdag worden gebruikt, de zalf kan beter ’s nachts in het oog worden gedaan.

2)  Verlagen van de oogdruk:
Tussen het hoornvlies en het regenboogvlies bevindt zich de voorste oogkamer (met kamerwater). Door de oogdruk wordt er vocht, vanuit deze voorste oogkamer, in het hoornvlies geperst. Verlaging van de oogdruk met oogdruppels kan soms enig effect hebben.

3)  Bandagelens met kunsttranen:
In een ernstig stadium kunnen zich blaren vormen aan de buitenzijde van het hoornvlies (bullae genoemd). De patient heeft dan last van pijn, met name als zo’n blaar knapt. Een verbandlens (bandagelens) verzacht de pijn. Dit is een tijdelijke maatregel.

4)  Hoornvliestransplantatie (volledige of gedeeltelijke hoornvliestransplantatie):
Bij een vergevorderde hoornvliesdystrofie van Fuchs kan de gezichtsscherpte en pijn alleen met een hoornvliestransplantatie worden verbeterd. Er zijn globaal 2 opties mogelijk:

• Het hoornvlies wordt dan over de gehele dikte vervangen (PKP genoemd). Er wordt met een soort appelboortje een ronde opening gemaakt in het hoornvlies van de patiënt. Een ronde schijf van een donorhoornvlies wordt dan in deze opening gehecht. Het donorhoornvlies heeft een gezonde laag endotheelcellen.
  
  volledige hoornvliestransplantatie (PKP)
  
• In de huidige tijd is er ook een nieuwere operatietechniek mogelijk. Dit is een gedeeltelijke hoornvliestransplantatie (de PLK of DSEK / DMEK genoemd) waarbij alléén het binnenste laagje van het hoornvlies wordt vervangen door donorweefsel. Een groot deel van het eigen hoornvlies blijft dus bestaan. Deze operaties wordt uitvoerig beschreven op deze website www.oogartsen.nl, zie folder hoornvliestransplantatie.
• Combinatie-operatie (triple procedure). Een staaroperatie kan het endotheel verder verslechteren. Indien het hoornvlies al slecht van kwaliteit is (bv. bij een dikte van > 605-630 μm), is de kans groot dat het hoornvlies na een staaroperatie alsnog troebel wordt (decompensatie). In dat geval kan worden overwogen om de staaroperatie en de hoornvliestransplantatie tegelijkertijd uit te voeren (een triple procedure). Dit is een operatie waarbij de ooglens wordt verwijderd met implantatie van een kunstlens en tegelijkertijd gecombineerd wordt met een hoornvliestransplantatie. Of gekozen wordt voor alléén een staaroperatie of een triple operatie hangt van diverse factoren af. Er wordt sneller gekozen voor een gecombineerde operatie als:
  • de hoornvlies-dikte vóór de operatie (CCT, central corneal thickness) ongeveer > 630 μm is.
  • de terugkaatsing (blackscatter), afkomstig van de basale epitheelcellaag, toegenomen is (dit kan worden gemeten met de “in vivo confocale microscoop”, maar wordt nu nog niet vaak toegepast) [Ophthalmology 2014; 445].
  • de volgende aspecten bij een oogonderzoek aanwezig zijn: descementplooien, subepitheliale fibrose, perifere guttata (zwakke plekken in het endotheel aan de rand van het hoornvlies), vergevorderde staar (bij een forse staar zal immers het aantal endotheelcellen sneller verminderen dan bij een geringe staar).
  • andere factoren: bij een hogere leeftijd, bij de aanwezigheid van een wazig beeld bij het opstaan, bij een laag gezichtsvermogen, bij verminderd contrastzien en als het aantal endotheelcellen voor de operatie al niet goed te meten is (in dat geval is het hoornvlies al behoorlijk in functie verminderd).

7. Animatiefilm (Engels)