Gezwellen slijmvlies (pigmentvlek, moedervlek, melanoom, tumoren)

Gezwellen slijmvlies (pigmentvlek, moedervlek, melanoom, tumoren)

Inhoudsopgave Conjunctiva tumoren:

  1. Bouw van het slijmvlies (conjunctiva)
  2. Gezwellen van het slijmvlies (tumoren conjunctiva)
      • goedaardige conjunctivale gezwellen
      • kwaadaardige conjunctivale gezwellen
  3. Goedaardige conjunctivale gezwellen
      1. pinguecula, pterygium
      2. congenitale epitheliale melanosis (freckle, ephelis)
      3. benigne acquired melanosis (goedaardig, verworven melanosis)
      4. oculaire melanocytose (blue sclera)
      5. naevus of nevus (moedervlek)
      6. conjunctivale papilloom (squameus papilloom)
      7. conjunctivale en corneale intraepitheliale neoplasie (CIN)
  4. Kwaadaardige conjunctivale gezwellen
      1. conjunctivale papilloom (squameus papilloom)
      2. conjunctiva melanoom
      3. lymfoproliferatieve tumoren

Alvorens in te gaan op de gezwellen wordt eerst de bouw van het slijmvlies besproken.

1. Bouw van het slijmvlies (conjunctiva)
De conjunctiva is de slijmvliesbekleding van de oogleden en de oogbol:

  • de binnenzijde van de oogleden. De conjunctiva aan de binnenzijde van de oogleden is rood vanwege de vele bloedvaten en wordt “conjunctiva palpebralis” genoemd.
  • de buitenzijde van de oogbol (bulbus oculi). De conjunctiva op de oogbol ligt op het witte deel van het oog (de harde oogrok) en wordt “conjunctiva bulbi” genoemd.

De ruimte tussen de bovenste en onderste oogleden en de oogbol heet de “conjunctivaalzak (fornix)”. Deze fornix is de omslagplooi. Er is een bovenste omslagplooi (fornix superior) en een onderste omslagplooi (fornix inferior). De slijmvliesplooi in de binnenste ooghoek, waar de 2 traanpunten bijeenkomen, wordt de plica semilunaris genoemd.
  
cb = conjunctiva bulbi
cp = conjunctiva palpebralis
fornix = omslagplooi (inferior: onderste plooi)

2. Gezwellen van het slijmvlies (tumoren conjunctiva)

Het slijmvlies van het oog kan gezwellen bevatten. Deze gezwellen (tumoren) kunnen goedaardig of kwaadaardig zijn. Hierbij volgt een globale indeling:

  1. goedaardige gezwellen van het slijmvlies (conjunctivale tumoren)
  2. kwaadaardige gezwellen van het slijmvlies

3. Goedaardige conjunctivale gezwellen (tumoren)

3a. Pinguecula, pterygium
Men spreekt van een pterygium als het slijmvlies (bindvlies) in een driehoekige vorm over het hoornvlies gaat groeien. Het is een plooi van het bindvlies die meestal vanuit de neushoek in de richting van het hoornvlies groeit.
Een pinguecula is een lichtgele zwelling in het slijmvlies van het oog vaak aan de neuszijde.
Voor meer informatie, zie aparte folder pterygium en pinguecula.

3b. Congenitale epitheliale melanosis (freckle, ephelis)
Een conjunctivale melanosis is een vlak, bruin gebied, met name op de oogbol (bulbaire conjunctiva) en bevindt zich dichtbij de limbus (de overgang van het slijmvlies naar het hoornvlies). Het komt vaker voor bij donkere mensen en is vaak op vroege leeftijd aanwezig.

melanosis, pigmentatie slijmvlies oog melanosis

3c. Benigne acquired melanosis (goedaardig, verworven melanosis)
De donkere, gepigmenteerde vlek (melanosis) op het slijmvlies (conjunctiva) ontstaat op middelbare leeftijd, mn bij mensen met een donkere huid, en neemt geleidelijk aan toe. Het bevindt zich meestal op de oogbol (bulbaire conjunctiva). Het betreft ook vaak een lichtbruine verkleuring op de bulbaire conjunctiva, tussen de oogleden (lidspleet) en rondom de limbus (overgang witte deel naar hoornvlies). De oorzaak is niet geheel duidelijk maar men denkt dat zonlicht een rol speelt.

3d. Oculaire melanocytose (blue sclera)
Dit komt bij 1 op de 2500 mensen voor en wordt mn gevonden bij donkere mensen, hispanische en aziatische bevolking. Het is een aangeboren lichtgrijze, blauwachtige verkleuring van de episclera (het laagje onder de conjunctiva). De conjunctiva (slijmvlies) zelf is niet aangedaan en kan verschoven worden over deze melanocytose. De plek met de melanocytose zelf is niet bewegelijk. De patiënten kunnen tevens een toegenomen pigmentatie elders hebben (bijv. iris en vaatvlies). De helft van de mensen met een oculaire melanocytose hebben aan dezelfde zijde ook een huidlesie (dermale melanocytose, nevus van Ota), mn rondom de ogen. Deze combinatie wordt dan een oculodermale melanocystose genoemd. Bij ongeveer 5% van de gevallen komt de aandoening aan beide zijden voor.
Risico’s bij 10% komt glaucoom voor. De lesies worden zelden kwaadaardig.

3e. Naevus of nevus (moedervlek)
Een nevus op het slijmvlies wordt een “conjunctivale nevus” genoemd. Een nevus is vaak bruin door het pigment. Van alle conjunctivale gezwellen (zowel gepigmenteerd als niet-gepigmenteerd) is ongeveer 28% een conjunctivale nevus. Van alle gepigmenteerde gezwellen van het slijmvlies (melanocytische conjunctivale gezwellen) is ongeveer 52% een conjunctivale nevus. De nevus is dus een veel voorkomende vorm. Bij kinderen komt een conjunctivale nevus relatief vaker voor: 64% van de conjunctivale gezwellen bij kinderen blijkt een nevus te zijn.

 Een nevus hoeft niet per definitie gepigmenteerd te zijn: uit een onderzoek bleek dat 51% gepigmenteerd was, 28% deels gepigmenteerd was en dat 21% amelonocytisch was. Het eerste oogartsenbezoek vindt vaak rond de 30-33 jaar plaats (terwijl de afwijking dan al zo’n 10 jaar bestaat).

Een nevus komt vaker voor in de blanke bevolking. Een nevus is een welomschreven, vlakke of iets verheven zwelling en meestal gepigmenteerd.
Typische klinische kenmerken van een conjunctivale nevus zijn: aanvang tijdens de kinderleeftijd, pigmentatie (± 80%), gelocaliseerd dichtbij de overgang van het slijmvlies naar het hoornvlies (< 1 mm van de limbus aan de neus- en buitenzijde, 90%) en de aanwezigheid van cysten in het gezwel (60-65%). Deze cysten zijn vaak een gunstig teken (het komt immers zelden voor gezwellen die lijken op een nevus, zoals een raciale melanosis, een primair verworven melanosis of een kwaadaardige melanoom) [Ophthalmology 2011; 915].
Een nevus wordt in de volgende volgorde waargenomen: het wordt het vaakst gezien op:

  • het slijmvlies van de oogbol (bulbaire conjunctiva), ± 67% van de gevallen (mn in de lidspleet)
  • de plooi in de ooghoek aan de binnen/neus-zijde (de carunkel), 22%
  • de plica semilunaris (9%): de omslagplooi van het slijmvlies aan de binnenzijde (neuszijde)
  • de palpebrale conjunctiva (3%).

De nevus komt het vaakst voor in de buurt van de limbus (de overgang van het hoornvlies en het slijmvlies). Rond de puberteit kan de nevus groeien en meer gepigmenteerd raken.
Groei van het gezwel komt zelden voor (<5%) en daarom kan men vaak afwachten. De kans op uitzaaiingen is erg klein (<2%). Soms kan er een overgang plaatsvinden van een goedaardig naar een kwaadaardig gezwel. Verdachte kenmerken van de nevus zijn oa een uitbreiding op het hoornvlies, een plotselinge groei en pigmentatie, een toename van nieuwe bloedvaatjes en als het op een ongebruikelijkere plaats groeit, bijv. in de omslagplooi van het slijmvlies onder de oogleden (fornix).

Soms wordt besloten om een gezwel te verwijderen om de volgende redenen:

  • medische argumenten: bijv. groei van het gezwel (en daarmee controle of het gezwel niet overgaat in een kwaardaardig gezwel), prominerende bloedvaten in het gezwel, betrokkenheid van de limbus (overgang van hoornvlies naar slijmvlies) en het hoornvlies.
  • argumenten van de patiënt: bijv cosmetische redenen, angst en oogirritatie.

3f. Conjunctivale papilloom (squameus papilloom)
Een papilloom (wratachtig) kan in een gesteelde of een vlakke variant voorkomen. Een gesteeld papilloom wordt veroorzaakt door een infectie met het humane papillomavirus en kan op elke leeftijd voorkomen. Een vlak papilloom is niet infectieus en komt meestal voor op middelbare leeftijd. Het is vaak eenzijdig en komt vaker voor op de bulbaire conjunctiva.

3g. CIN
Een conjunctivale en corneale intraepitheliale neoplasie (CIN) is een langzaam groeiende lesie of gezwel van het slijmvlies (conjunctiva) en/of hoornvlies (cornea). Er bestaat een klein risico op het overgaan in een kwaadaardig gezwel (squameus celcarcinoom). Het zicht kan verminderen als het hoornvlies aangedaan raakt.
De risicofactoren voor het krijgen van CIN zijn oa bepaalde patientenkenmerken (licht haar, oogpigmentatie, bepaalde families [Australie, Zwitserland], mannen > vrouwen, toenemende leeftijd), UV-blootstelling, HIV, human papilloma virus, blootstelling aan petroleum, fors roken, en contactlensdragers. CIN ontstaat typisch op de overgang van conjunctiva en cornea (limbus), zijn gezwollen en kunnen de vorm hebben van een papilloom (wratje) of gelatineus met karakteristieke bloedvaatjes (tufts).

De behandeling kan bestaan uit: chirurgische verwijdering met cryobehandeling van de wondranden, bestraling, phototherapeutische  keratectomie (laser). PDT en een combinatiedruppels van retinoic acid + interferon alfa-2b [Ophthalmology 2012; 1969].
Het probleem van CIN is de redelijke kans dat het terugkeert na behandeling (recidief) en daarmee het risico op het ontwikkelen van (transformatie in) een kwaardaardigheid  Dit recidiefpercentage ligt al snel tussen de 10-70%, afhankelijk van de studies en behandelingsmethode [bron: Ophthalmology 2012; 1969].

4. Kwaadaardige conjunctivale tumoren

4a. Melanosis van het slijmvlies (conjunctiva)
Een ‘primary acquired melanosis (PAM)’ is een vlakke, bruine verkleuring van het slijmvlies. De pigmentatie is oppervlakkig gelegen en is een éénzijdig aandoening. Het komt m.n. voor bij blanke mensen van middelbare leeftijd (na 45 jaar). Deze aandoening komt zelden voor.
De PAM wordt gekenmerkt door onregelmatige gebieden van vlakke, bruine pigmentaties (zonder cysten) van de conjunctiva (slijmvlies) of cornea (hoornvlies). Het kan op 1 of meerdere plekken voorkomen. Het bevindt zich in de oppervlakkige laag van het slijmvlies (epitheel). Hierdoor kan het worden verschoven over de onderliggende laag. PAM kan zich uitbreiden, schrompelen of stabiel blijven in de loop der tijd (kan komen en gaan).

melanosis (pigmentatie van slijmvlies oog)  melanosis conjunctiva

De term PAM is verwarrend want de verkleuring wordt gekenmerkt door groei van de conjunctivale epitheliale melanocyten en niet door een neerslag van pigment (een betere term zou zijn: een “conjunctivale melanocytische intraepitheliale neoplasie”). De melanocyten bevatten het pigment.

De PAM wordt als volgt ingedeeld, op basis van aanvullend onderzoek (histologie, onderzoek van een stukje weefsel).

  • PAM zonder melanocytische cel-atypie: de cellen zien er goedaardig (typisch) uit. Vandaar dat het een ‘goedaardige intraepitheliale proliferatie van epitheliale melanocyten’  betreft. De PAM zonder cel-atypie kan op elke leeftijd ontstaan
  • PAM met melanocytische cel-atypie: de cellen zien er atypisch uit (verschillende celvormen), hetgeen een kenmerk kan zijn van een beginnend kwaadaardig gezwel. De kans is 50% dan er een kwaadaardig gezwel gaat ontstaa. Een ernstige PAM met cel-atypie wordt dan ook beschouwd als kwaadaardig (melanoom in situ). Een PAM met cel-atypie wordt meestal gezien na een leeftijd van 45 jaar. Een teken dat PAM over gaat in een kwaadaardig melanoom is dat er plotseling 1 of meerdere zwellinkjes (noduli) ontstaan in het gepigmenteerde gebied.

Voor het stellen van de diagnose is dit aanvullend onderzoek wel noodzakelijk. Immers het onderscheid tussen PAM met/zonder cel-atypie is klinisch niet te maken. De PAM zonder cel-atypie hoeft niet worden behandeld. De PAM met cel-atypie moeten wel behandeld worden. De kans dat een PAM progressief is en leidt tot een melanoom is >35%.

De aandoening PAM moet worden onderscheiden van:

  • een “acquired racial melanosis (verworven)”: dit een ring van pigmentatie, thv de overgang van de conjunctiva en hoornvlies (perilimbaal) dat verschijnt na de geboorte bij donkere mensen
  • een “secundaire acquired melanosis”: dit is een verkleuring die optreedt door andere aandoeningen (= secundair) in het lichaam(bijv. ziekte van Addison, bestraling, zwangerschap).

4b. Conjunctiva melanoom
De meest voorkomende kwaadaardige tumor is een melanoom. De aandoening komt overigens zelden voor en omvat ongeveer 2% van alle kwaadaardige oogtumoren, 5% van alle oogmelanomen en 0.25% van alle melanomen in het gehele lichaam (incl.  huid) . De incidentie (overall) ligt tussen de 0.24 – 0.8 gevallen per 1 mln mensen.
Een melanoom kan op verschillende manieren ontstaan:

  • een melanoom voortkomend uit een primairy acquired melanosis (PAM) ofwel een primair verworven melanosis (in 50- 75% van de gevallen): dit is een eenzijdig vlak gepigmenteerd gebied met onregelmatige randen, met name bij mensen op middelbare leeftijd. PAM met atypie kan transformeren in een melanoom in 13-50% van de gevallen. PAM zonder atypie of milde atypie gaat zelden over in een melanoom.
  • een melanoom voortkomend uit een pre-existente (van tevoren aanwezige) naevus (moedervlek) (in 10-25% van de gevallen)
  • een primair melanoom: een op zichzelf staande tumor, zonder de aanwezigheid van tevoren aanwezige afwijking (“de novo”, 15%): dit gezwel presenteert zich meestal op 60-70 jaar.

De zwelling is verdikt, meestal gepigmenteerd en donker van kleur (gepigmenteerd melanoom) maar soms is de tumor niet gepigmenteerd en bleek van kleur (amelanocytisch melanoom, 20%). Een amelanotysch melanoom is dan weer moeilijk te onderscheiden van een lymfoom.
Naar de tumor kunnen bloedvaatjes lopen (feeder vessels), omgeven met gebieden van melanosis. Het komt vaak éénzijdig voor en presenteert zich op volwassen leeftijd. De meeste mensen hebben geen klachten maar zien een bruin vlekje op het oogwit. Zelden geeft de tumor pijnklachten of irritatie.

Overige kenmerken

  • De tumor komt het vaakst voor op de bulbaire conjunctiva (d.w.z. het slijmvlies van de oogbol, 60-92%), waarschijnlijk door blootstelling aan zonlicht (de limbus, de overgang van het slijmvlies naar het hoornvlies is daarbij betrokken in 48-61% van de gevallen). Er is geen voorkeur voor een bepaald kwadrant. Veel minder vaak wordt een melanoom gevonden op de palpebrale conjunctiva (slijmvlies aan de binnenzijde van de oogleden), de fornix (omslagplooi), de plica semilunaris (plooi aan de binnenzijde)  of carunkel (verhevenheid slijmvlies aan de binnenzijde van de oogbol). De melanomen op deze laatst genoemde plaatsen hebben een slechtere prognose.
  • Multifocale laesies treden op in ongeveer 25% van de gevallen (en zijn geassocieerd met een hogere mortaliteitskans).
  • De conjunctiva melanomen presenteren zich bij aanvang  zelden als uitzaaiingen (1%).
  • De spreiding van tumorcellen vinden met name plaats via de lymfklieren (submandibulair bij melanomen aan de nasale zijde of preauriculair / cervicaal bij de melanomen op de rest van de conjunctiva). Tumoren kunnen echter ook omliggende structuren aantasten (directe invasie of hematogeen), zoals de oogkas (2%), oogleden (1%), ductus nasolacrimalis / neusholte of sinussen (1-5%).
  • De gemiddelde leeftijd bij het stellen van de diagnose is ongeveer 60 jaar (15-85 jr).
  • Risicofactoren. Hoewel de risicofactoren voor een huidmelanoom wel bekend zijn (familiaire belasting, bleke huid en haren, moedervlekken, UV lichtblootstelling m.n. tijdens de kinderperiode, genetische syndromen), zijn deze voor de conjunctiva-melanomen niet duidelijk. Er is wel een associatie met PAM (primary acquired melanosis) en nevi (moedervlekken).
  • De uiteindelijke diagnose vindt plaats d.m.v. een biopt en histopathologisch onderzoek.

De behandeling kan bestaan uit het ruim verwijderen van de tumor (tumor met een ruime marge van 4 mm d.m.v. een no-touch techniek), gevolgd door een koude (cryo-) behandeling. Soms brachytherapieSRT/protonen bestraling of topicale chemotherapie.  Enucleatie wordt nauwelijks verricht (verbetert de prognose niet en is erg invaliderend). Na het verwijderen van de tumor bleek ongeveer 72% een compleet herstel te hebben, 29% kregen een locaal recidief (bij een follow up van 4.5 jr).

In de literatuur is gebleken [Review in Expectatief Rev Ophthalmol 2014;185]

  • de kans op een locaal recidief is 20-40% bij een gemiddelde follow up van 2.4 jaar. Na 10 jaar wordt de recidiefkans na tumorexcisie geschat op 31-59%. Risicofactoren zijn de dikte van de tumor, het aantal doorgemaakte recidieven, incomplete excisie ten tijde van de chirurgie en een niet-limbale localisatie.
  • de kans op uitzaaiingen (metastasen) naar de lymfeklieren na chirurgische excisie was 19% na 3.4 jaar. Na 10 jaar wordt dit percentage geschat op 27-57%. De regionale lymfeklieren zijn de meest voorkomende verspreidingsroute van metastasen.
  • de frequentie van systemische metastasen is ongeveer 19% na 3.4 jaar. Na 5 of 10 jaar is de schatting, na chirurgische excisie, ongeveer 11-16% resp.  18-26% (hoewel vlgs de AJCC-classificatie zelfs percentages van 20-50% worden genoemd). De localisatie van metastasen zijn de lever, de longen, de hersenen  en de huid.
  • melanoom-geassocieerde mortaliteit na chirurgische excisie (met tumorvrije randen) bedroeg 7-18% na 5 tot 10 jaar (vlgs de AJCC-classificatie was na 5 en 10 jaar het percentage 5-23% resp. 14-20%).

4c. Lymfoproliferatieve tumoren
Deze tumoren gaan uit van lymfocyten (afweercellen) en kunnen goedaardig (benigne reactieve lymfoide hyperplasie) of kwaadaardig (maligne lymfoom) zijn. Ze zijn vaak roze van kleur en relatief vlak met een glad oppervlak. De tumor komt het vaakst voor in de omslagplooi (fornix). De meeste conjunctivale lymfomen gaan niet gepaard met een lichamelijke variant.

Scroll naar top