Pterygium en Pinguecula

Inhoudsopgave:

1. Pterygium
   1. wat is een pterygium?
   2. indeling van een pterygium
   3. prevalentie (hoe vaak komt het voor?)
   4. oorzaak van een pterygium
   5. klachten
   6. behandeling
   7. de operatie en resultaten
   8. kans op recidief (de kans dat het pterygium terugkomt)
2. Pinguecula (pingueculum)
   1. wat is een pinguecula?
   2. oorzaak van een pinguecula
   3. behandeling
3. Animatiefilm (pterygium+pinguecula)

1. Pterygium
1a. Wat is een pterygium?
De opbouw van het oog is in onderstaande tekeningen weergegeven. Het slijmvlies (bindvlies) ligt over het witte deel van het oog (de oogrok) en wordt conjunctiva genoemd. Onder de conjunctiva ligt een taaie laag, tenon genoemd. Onder de tenon ligt de harde oogrok (sclera), het witte deel van het oog.
 
Men spreekt van een pterygium als het slijmvlies (bindvlies) in een driehoekige vorm over het hoornvlies gaat groeien. Het is een plooi, bestaande uit conjunctiva en tenonweefsel, die meestal vanuit de neushoek in de richting van het hoornvlies groeit. Hierna kan het ook over het hoornvlies verder groeien (dit deel ligt voor de iris of regenboogvlies). De plooi heeft de vorm van een driehoekige vleugel (het Griekse woord voor kleine vleugel is “pterygion”; het wordt ook wel een vleugelvlies genoemd). Meestal zit een pterygium aan de neuskant van het oog, maar het kan ook vanuit de buitenste ooghoek groeien. Het groeit steeds verder naar het midden van het oog.

Voorbeelden van een pterygium aan de neuszijde van het slijmvlies (conjunctiva) en het hoornvlies (cornea):
  

1b. Indeling van een pterygium
De ernst van een pterygium is te verdelen in:

• graad T1 (een atrofisch of transparant pterygium): de bloedvaten van de witte oogrok (de episclerale vaten) zijn door het pterygium heen te zien (ze schemeren door).
• graad T2 (een intermediaire vorm): dit is een stadium tussen T1 en T3 waarbij de episclerale vaten deels (on)zichtbaar zijn.
• graad T3 (een vlezig pterygium): een dikke vlezige pterygium waarbij de episclerale vaten onder het pterygium niet meer zichtbaar zijn.

1c. Prevalentie (hoe vaak komt het voor?)
Een pterygium komt wisselend voor, van globaal tussen de 0.3% en 20% van de bevolking (met uitschieters naar 30%). Deze prevalentie is afhankelijk van de streek of het land waarin men woont.
Enkele voorbeelden van prevalenties: Australie (blanke bevolking 1.2%), China (4-7%), India (5-7%), Maleisie (10-17%). Zelfs binnen één regio kunnen er verschillen bestaan tussen rassen (bijv. binnen de bevolking van Singapore geldt: Maleisiërs > Indiërs / Chinezen) [Ophthalmology 2012; 1509]. Een ernstig pterygium komt veel minder vaak voor.

1d. Oorzaak van pterygium
Tot nu toe is er nooit een echte oorzaak gevonden. Mogelijk dat genetische en omgevingsfactoren een rol spelen. Wel lijkt het erop dat UV licht een rol speelt, omdat het pterygium in zonnige klimaten vaker voorkomt. Ook speelt chronische irritatie van de ogen een rol, bijv in een stoffige en droge omgeving. In Europa komt het vooral voor bij mensen uit het mediterrane gebied (afkomstig uit het gebied rond de Middellandse zee, gekarakteriseerd door een warm en droog klimaat). Ook mensen die veel in de buitenlucht werken, kunnen eerder een pterygium krijgen.
Bekende risicofactoren zijn: leeftijd (hogere leeftijd), geslacht (mannen > vrouwen), opleidingsstatus (lagere opleiding > hogere opleiding), beroep (werkzaam buitenshuis > binnenshuis) en ras (bijv. Maleisiërs > Chinezen / Indiërs > blanken). Een verminderde aantal of functie van de groeicellen op de rand van het hoornvlies en slijmvlies (limbale stamcellen) tgv een chronische blootstelling aan UV-licht, zou mogelijk een rol spelen.

1e. Klachten van een pterygium
In de meeste gevallen heeft men geen last van het pterygium. De klachten kunnen bestaan uit:

• Chronische irritatie: soms is er sprake van een chronische irritatie. u kunt er droge, geïrriteerde ogen van krijgen.
• Roodheid van het slijmvlies aan de kant van het pterygium.
• Verminderd zicht: het zien kan dan verminderd zijn, bijv.
  • doordat het pterygium het centrum van het hoornvlies nadert. De doorgroei kan ook tot of over de pupilrand heengaan.
  • de traanfilm op het hoornvlies niet mooi egaal is (het oog wordt onvoldoende bevochtigd).
  • astigmatisme: het pterygium kan de kromming van het hoornvlies veranderen waardoor het zien zal verminderen (cylinder). Deze afwijkende kromming van het hoornvlies wordt astigmatisme genoemd (zie website www.oogartsen.nl bij “Brilsterkte“: astigmatisme).

1f. Behandeling van een pterygium
Als het oog erg geïrriteerd is geraakt door ontsteking van het pterygium, kan het nodig zijn te behandelen met antibiotische / corticosteroïd druppels. Met medicijnen is echter het pterygium niet weg te krijgen en ook niet tegen te houden. Er kunnen evt druppels gebruikt worden tegen de roodheid.
Bij overgroei van de pupilrand of bij het ontstaan van astigmatisme (zie boven) kan het zien verminderen en is het nodig een operatieve correctie toe te passen.

De indicaties om een operatie te doen zijn:

• vermindering van het gezichtsvermogen
• een hoog astigmatisme (vervorming van het hoornvlies waardoor een cylindrische afwijking ontstaat)
• een beperking van de oogbewegingen
• een atypisch aspect van het pterygium
• bij groei van het pterygium (mn als het pterygium > 3 mm over het hoornvlies groeit)
• klachten zoals irritatie, die onvoldoende reageren op druppels.
• cosmetische redenen

1g. De operatie
Het pterygium wordt onder lokale verdoving op de operatiekamer verwijderd. Dit is een weinig belastende ingreep. Wel kan er na de operatie nog enige dagen sprake zijn van een zanderig gevoel in het behandelde oog.

• Bare sclera (verwijderen pterygium zonder aanvullende behandeling).
  Het pterygium wordt ruim naar achteren (vanaf de rand van het hoornvlies) verwijderd (5-10 mm). Indien alléén het pterygium wordt verwijderd, is de kans dat het pterygium terugkomt erg groot (recidief genoemd). Deze techniek wordt de “bare sclera” genoemd (blootliggende sclera of harde oogrok). De kans op een recidief is erg hoog, zelfs tussen de 25-90%. Vandaar dat meestal een aanvullende behandeling plaatsvindt. Deze aanvullende behandelingen kunnen bestaan uit:
• Conjunctiva transplantaat.
  Er wordt een transplantaat van lichaamseigen slijmvlies (autoloog conjunctiva) gebruikt. In dit geval wordt eerst het pterygium op het hoornvlies en de conjunctiva verwijderd. De ontstane wond wordt hierna bedekt met een transplantaat van de conjunctiva (bindvlies). Dit transplantaat wordt van hetzelfde oog genomen (autoloog conjunctiva transplantaat). De wond die hierdoor ontstaat, geneest vanzelf restloos. Het transplantaat wordt in het wondbed van het verwijderde pterygium gelegd en vastgezet met enkele hechtingen of lijm. Dit kunt u na de operatie wel wat voelen.
  Er kan gekozen worden uit een autoloog conjunctivatransplantaat (ACT) of een autoloog limbaal conjunctivatransplantaat (ALCT). In dit laatste geval wordt een transplantaat genomen waarbij ook de rand van het slijmvlies, bij de overgang van het hoornvlies en slijmvlies (de limbus), onderdeel is van het transplantaat. Het voordeel is dat de stamcellen bij de limbus mee worden getransplanteerd. In dit geval is de kans op een recidief klein, ongeveer 2-5% [Ophthalmology 2013; 2390]
  
• Medicijnen. Hierbij wordt eerst het pterygium verwijderd. Vervolgens wordt gebruik gemaakt van een littekenremmer in het operatiegebied (MMC, mitomycine). Deze vloeistof wordt kortdurend op de operatiewond gedrenkt of geappliceerd (mitomycine-applicatie). Vervolgens wordt omliggende conjunctiva gebruikt om de wond te bedekken. De kans op een recidief varieert van 5-40%.
• Overige. Behandelingen die weinig worden toegepast zijn a) bestraling (irradiatie) van het geopereerde gebied en b) het plaatsen van een amnion-transplantaat in het wondgebied.
• Combinatie behandeling
  Meestal wordt gekozen voor het locaal verwijderen van het pterygium, in combinatie met een autoloog limbaal conjunctiva-transplantaat (ALCT), al of niet met mitomycine-applicatie.

Resultaat na operatie
Het ene oog is al geopereerd aan een pterygium, het andere ook moet nog geopereerd worden:

Na de operatie kan men tijdelijk last hebben van oogpijn, irritatie en van het licht (fotofobie). De klachten komen minder frequent voor bij de “conjunctiva transplantatie techniek”.

1h. Kans op recidief (de kans dat het pterygium terugkomt)
Ondanks de behandeling kan in sommige gevallen toch weer een pterygium terug komen (recidief genoemd). De kans op een recidief is afhankelijk van meerdere factoren zoals:

• factoren die vóór de operatie al aanwezig waren (preoperatieve factoren)
  bijv. jonge patienten, een vlezig aspect van het pterygium
• factoren tijdens de operatie (peroperatieve factoren)
  bijv. uitvoerig dichtbranden van bloedvaatjes (excessief cauteren) of het niet volledig verwijderd pterygium. De kans op een recidief bij een “conjunctiva transplantaat” is kleiner dan bij een “bare sclera techniek”. De kans op een recidief is bij een “conjunctiva transplantaat met mitomycine-gebruik” kleiner dan bij een “conjunctiva transplantaat zonder mitomycine”.
• factoren ná de operatie (postoperatieve factoren)
  bijv. bij doorgemaakte ontstekingen of infectie na de operatie, blootstelling aan UV-licht.

De kans op een recidief is als volgt:

• bij het verwijderen van alléén het pterygium, dus zonder een aanvullende behandeling, is de kans groot (24-89%). Vandaar dat de oogarts vaak kiest voor een aanvullende behandeling.
• bij het verwijderen van het pterygium, in combinatie met een autoloog conjunctivatransplantaat is de kans 2-39%) en in combinatie met een autoloog conjunctiva-limbaal transplantaat is de kans 0-18%.
• bij het verwijderen van het pterygium, gevolg door mitomycine-applicatie, met tevens een autoloog conjunctiva(-limbaal) transplantaat is de kans 0-15% (in dat geval is er nauwelijks een verschil tussen het toepassen van een conjunctiva en conjunctiva-limbaal transplantaat) [referentie Ophthalmology 2012;227].

Risico’s
Het gebruik van mitomycine verkleint weliswaar de kans op een recidief maar kent potentiële risico’s, hetgeen afhankelijk is van de applicatieduur en de concentratie van de mitomycine (bijv. sclerale verdunning [2-19%] vertraagde conjunctivale epithelialisatie [5%] en een iritis [1-3%]. Deze risico’s worden niet waargenomen bij een “conjunctiva transplantaat zonder mitomycine”. Andere complicaties, die voor kunnen komen bij alle operatietechnieken, zijn oa: een plaatselijke verdunning (corneale dellen, 1-6%), astigmatisme (6% bij de “bare sclera-techniek”) en een pyrogeen granuloom. Deze complicaties bedreigen iha niet het gezichtsvermogen [Ophthalmology, 2013;201, meta-analyse].

Aanvullende informatie
zie animatie aan het einde van de folder

2. Pinguecula
2a. Wat is een pinguecula?
De opbouw van het oog is in onderstaande tekeningen weergegeven. Het slijmvlies (bindvlies) ligt over het witte deel van het oog (de oogrok) en wordt de conjunctiva genoemd:

 
Dit is een lichtgele zwelling in het slijmvlies van het oog, vaak aan de neuszijde, veroorzaakt door een opeenhoping van bepaalde ‘eiwitten’ (amorfe deposities). Het is een goedaardige verdikking van het slijmvlies. Het is zichtbaar op het witte deel van het oog, langs de rand van het regenboogvlies, vaak aan de neuszijde en soms ook aan de buitenzijde. Er is geen ingroei in het hoornvlies (zoals het geval is bij een pterygium). Deze aandoening komt erg veel voor in de Nederlandse bevolking. Het is een onschuldig verschijnsel en geeft meestal geen klachten. Soms kan een pinguecula wel problemen opleveren bij het dragen van contactlenzen (de rand van de contactlens komt dan tegen de verdikking aan).
   
Bij histologisch onderzoek is de bindweefselstructuur (collageenstructuur) van de conjunctiva (slijmvlies) op de oogbol veranderd (aan de neuszijde vaker dan aan de buitenzijde). Het is een uit gele klompjes samengesteld vormsel in de conjunctiva in de ooghoek. Het lijkt op vet en en op veranderd bindweefsel (gefragmenteerd en opgerolde collageenvezels). Het is een degeneratieve aandoening van de conjunctiva en wordt vaker gezien op latere leeftijd. Soms treedt een verkalking van het weefsel op.

2b. Oorzaak van een pinguecula
Er is geen oorzaak bekend. Blootstelling aan zonlicht (UV licht) en uitdroging zijn factoren die het ontstaan en de groei bevorderen. Ook lijkt er een relatie te bestaan met andere omstandigheden, zoals lassen.

2c. Behandeling
Behandeling is niet nodig. Kunsttranen kunnen de oogirritatie verlichten. Verwijderen van de pinguecula is eigenlijk zelden nodig. Redenen om een pinguecula te verwijderen zijn oa bij:

• cosmetische problemen
• de aanwezigheid van een chronische ontsteking (dit is zelden het geval). In geval van een ontsteking kan eerst tijdelijk een combinatiedruppel worden voorgeschreven (antibiotica/corticosteroïd).
• problemen bij het dragen van contactlenzen

3. Animatiefilm (Engels)