Medische indicaties ooglidafwijkingen niet meer vergoed

Onzinnige tweedeling bij ooglidafwijkingen
Wetswijziging veroorzaakt problematiek rond correcties

Publicatie datum Medisch Contact: 16-08-2005

Dat nu alleen nog correctie van aangeboren ooglidafwijkingen wordt vergoed, schaadt de belangen van grote groepen patiënten. Er zijn immers ook verworven – soms zelfs levensbedreigende – aandoeningen die een ingreep noodzakelijk maken.
Sinds 1 januari 2005 is de Wet op de toegang tot ziektekosten-verzekeringen 1998 gewijzigd. Zorgverzekeraars, als uitvoerders van de ziekenfondswet, vergoeden sindsdien alleen nog het herstel van ‘verlamde of verslapte bovenoogleden ten gevolge van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening’. Deze wetswijziging leidt tot grote problemen voor onze patiënten.

Het doel van de wetswijziging is waarschijnlijk te voorkomen dat patiënten nog langer cosmetische afwijkingen, zoals huidteveel in de bovenoogleden (dermatochalasis), laten corrigeren op kosten van de zorgverzekeraar. Dit is een legitiem doel, want dergelijk oneigenlijk gebruik van de zorgverzekering kwam vaak voor. Er zijn echter ook patiënten die door het huidteveel een aantoonbare gezichtsveld- of visusbeperking hebben. Ook zij komen niet meer voor ver-goeding van correctie in -aanmerking, tenzij ze – bij bepaalde zorgverzekeraars – aanvullend zijn verzekerd.

Ooglidtumoren
De wetswijziging treft daarnaast een grote groep patiënten met afwijkingen, waarvan de medische indicatie zonneklaar is. Een te lage stand van het hele bovenooglid (blepharoptosis) komt niet alleen voor als aangeboren afwijking, waarvan correctie wordt vergoed. Dezelfde afwijking komt voor als verworven aandoening, met diverse oorzaken, zoals spierziekten (myasthenie, dystrophia myotonica), neurologische aandoeningen (CVA), traumata en leeftijdgerelateerde anatomische afwijkingen. Het hangende ooglid bedekt de pupil van één of beide ogen geheel of gedeeltelijk, wat het zicht belemmert (foto 1). Eenzelfde situatie doet zich voor bij een ptosis van de wenkbrauw (foto 2). Bij de oogziekte van Graves is dikwijls sprake van retractie van de oogleden, waardoor de ogen niet meer goed kunnen worden gesloten. Hierbij treedt uitdroging op van de hoornvliezen, wat tot ulceratie en zelfs tot blindheid kan leiden. Ook bij een facialisparese kunnen, door deficiënte sluiting van de oogleden, uitdroging van het hoornvlies en ernstige blijvende afwijkingen ontstaan. Inmiddels hebben wij van zorgverzekeraars afwijzingen ontvangen voor de vergoeding van operatieve correctie van afwijkingen zoals hierboven beschreven. Zelfs de vergoeding van excisie van maligne ooglidtumoren en de vervolgens noodzakelijke ooglidreconstructie is meermalen afgewezen.

Naast deze patiënten met overduidelijke medische gronden voor operatieve correctie bestaat er nog een groep met zwelling van de oogleden, die het gevolg is van ziekte of trauma. Deze afwijkingen liggen vaak ruimschoots buiten de in de gezonde populatie voorkomende variatiebreedte en zijn daarmee sociaal invaliderend, zoals blijkt uit quality-of-life-studies.1
De nieuwe wetgeving is ondoordacht en schaadt de belangen van grote groepen patiënten. De tweedeling in aangeboren en verworven verlammingen en aandoeningen is onzinnig, omdat beide tot vergelijkbare problematiek kunnen leiden. Het uitsluiten van correctie van verworven ooglidafwijkingen leidt er nu al toe dat invaliderende en zelfs levensbedreigende ooglidpathologie (tumoren) niet meer voor vergoeding in aanmerking komt.

Medisch verantwoord
Wij stellen voor om criteria op te stellen voor een werkzaam en medisch verantwoord beleid. Behandeling van een bovenooglidafwijking zou moet worden vergoed bij: 1) een duidelijke beperking van het gezichtsveld of van de visus, 2) afwijkingen die tot beschadiging van het hoornvlies en daardoor van de visuele functie kunnen leiden, 3) een (mogelijk) maligne tumor op of bij de oogleden, 4) invaliderende cosmetische afwijkingen (die ruimschoots buiten de in de populatie voorkomende spreiding vallen), die het gevolg zijn van ziekte of trauma.

Het is de behandelend arts/specialist die deze criteria het best kan beoordelen. Toch geven wij ze alvast wat handen en voeten. Bij criterium 1 is het uitgangspunt bij patiënten met een dermatochalasis, blepharoptosis of brow ptosis de grootte van de verticale lidspleet. Deze wordt gemeten vanaf de onderste corneale limbus (en dus niet vanaf de rand van het onderooglid), ter hoogte van het centrum van de pupil, terwijl de patiënt het hoofd rechtop houdt (primaire positie). Bij huid te veel wordt de afstand gemeten tot de huidplooi die over de lidrand heen hangt, bij blepharoptosis en brow ptosis wordt de afstand gemeten tot de rand van het bovenooglid. Uit ervaring is gebleken, dat beperkingen van het gezichtsveld ontstaan bij een lidspleet van 7 mm of minder. (De visus wordt beperkt bij een lidspleet van 6 mm of minder.) De verticale lidspleet is eenvoudig vast te stellen en fotografisch vast te leggen. Patiënten met een lidspleet van 7 mm of minder komen in aanmerking voor vergoeding van correctie (zie voorbeelden).

Bij criterium 2 moeten er met fluoresceïne aantoonbare afwijkingen van de cornea (keratitis punctata of focale aankleuring) bestaan. Voor criterium 3 wordt verwezen naar de standaardleerboeken. Wat criterium 4 betreft, bestaat er een publicatie over de normale verdeling van vorm en stand van de oogleden.2 In enkele gevallen zullen echter subjectieve criteria een rol blijven spelen. Adequate uitwisseling van informatie tussen specialist en adviserend geneeskundige van de zorg-verzekeraar moet hier de doorslag geven.

dr. W.A. van den Bosch, oogarts, afdeling Oculoplastiche Chirurgie, Het Oogziekenhuis Rotterdam
prof. dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
drs. C.P. van Niekerk-Nanninga, oogarts en medisch locatiedirecteur Diakonessenhuis Zeist/Doorn

SAMENVATTING
– Per 1 januari 2005 is bij wet besloten dat correctie van niet-aangeboren verslapping of verlamming van de bovenoogleden niet meer door de zorgverzekeraar wordt vergoed.
– Hiervan is inmiddels een groot aantal patiënten met ernstige verworven ooglidafwijkingen de dupe.
– Er moeten criteria komen om te kunnen bepalen of een afwijking al dan niet voor vergoeding in aanmerking komt.

Referenties
1. Gerding MN, Terwee CB, Dekker FW et al. Quality of life in patients with Graves’ Ophthalmopathy is markedly decreased; measurement by the medical outcomes study instrument. Thyroid 1997; 7 (6): 885-9. 2. Bosch WA van de, Leenders I, Mulder P. Topographic anatomy of the eyelids, and the effects of sex and age. Br J Ophthalmol 1999; 83 (3): 347-52.