Fluorescentie angiografie (FAG; kleurstoffoto), ICG

Inhoudsopgave:

1. Fluorescentie angiografie (FAG)
   • wat is fluorescentie angiografie (FAG)?
   • waarom wordt fluorescentie angiografie (FAG) verricht?
   • meest voorkomende oogziekten om een FAG te maken.
   • het onderzoek zelf.
   • bijverschijnselen en risico’s van fluorescentie angiografie?
   • voorbeelden van afwijkende FAG’s
2. Animatiefilm FAG
3. Fundus autofluorescentie (FAF)
4. ICG onderzoek

1. Fluorescentie angiografie (FAG) 

1a. Wat is fluorescentie angiografie (FAG)?
De oogarts maakt gebruik van fluorescentie angiografie (FAG) wanneer het vermoeden bestaat dat het netvlies een aandoening heeft. Het netvlies is de binnenbekleding van het oog.
 
De afkorting FAG staat voor Fluorescentie AngioGrafie. Fluorescentie angiografie is een onderzoeksmethode waarbij de oogarts het inwendige van het oog bestudeert en eventuele afwijkingen van het netvlies opspoort met behulp van speciale “kleurstoffoto’s”.
 

De foto’s van het netvlies worden gemaakt nadat een speciale (in water oplosbare) kleurstof in de ader van de arm is gespoten. Bij een FAG wordt een kleurstof gebruikt; het is echter geen contrastvloeistof zoals bij rontgenfoto’s wordt gebruikt. Het is een onschadelijke vloeistof die onveranderd wordt uitgeplast. Deze kleurstof is meestal fluoresceïne, soms Infracyanine groen (ICG). De kleurstof verspreidt zich vrij snel via de grote lichaamsader door het hele lichaam en bereikt dus uiteindelijk ook het oog. In het oog komt de kleurstof terecht in de bloedvaten van het vaatvlies en netvlies. Er worden dan meerdere foto’s van het netvlies achter elkaar gemaakt.

Bij een normaal oog vullen de bloedvaten van het netvlies zich met kleurstof; deze kleurstof lekt niet uit de bloedvaten. Bij netvliesaandoeningen kan de vloeistof wel lekken uit de bloedvaten. Behalve het netvlies, kunnen ook afwijkingen in de onderlagen van het netvlies worden aangetoond bijv. het retina pigment epitheel en het vaatvlies (choroidea). De kleurstof maakt de afwijkingen veel beter zichtbaar.

Een voorbeeld van een normaal FAG: eerst vullen de slagaderen in het oog, daarna ook de aderen:
 

1b. Waarom wordt fluorescentie angiografie (FAG) verricht?
Als de oogarts bij onderzoek een afwijking in het achterste deel van uw ogen vermoedt, kan een FAG worden gedaan. Het FAG kan meerdere afwijkingen opsporen, zoals:

• afwijkende bloedvaten in het netvlies: indien de bloedvaten slechter van kwaliteit zijn, kunnen de bloedvaten uitrekken (microaneurysmata) of kan de kleurstof door de vaatwand heen lekken (de kleurstof hoopt zich dan op buiten de bloedbaan).
• het ontbreken van bloedvaten in het netvlies (het netvlies krijgt dan op die plaats geen bloed meer).
• allerlei afsluitingen van bloedvaten (zie deze website www.oogartsen.nl bij bloedvatafsluiting).
• de vorming van nieuwe, afwijkende bloedvaten in het netvlies (neovascularisaties, bijv. bij suikerziekte).
• schade aan de onderlaag van het netvlies (= het retina pigment epitheel).
• de vorming van afwijkende nieuwe bloedvaten die vanuit het vaatvlies onder het netvlies groeien (bijv. bij maculadegeneratie).
• overige, minder vaak voorkomende afwijkingen.

Infracyanine groen wordt vooral gebruikt om afwijkingen in het vaatvlies van het oog (chorioidea) zichtbaar te maken. Het onderzoek wordt gedaan om het beloop van een ziekte te volgen of om het effect van een behandeling te beoordelen. Dit onderzoek wordt veel minder vaak toegepast.

1c. Meest voorkomende oogziekten om een FAG te maken
a) Suikerziekte (diabetes mellitus).
Dit is  een zeer vaak voorkomende oorzaak van slechtziendheid en blindheid bij patiënten. Suikerziekte heeft invloed op de bloedvaten in het lichaam, dus ook in het oog. Hierbij kan lekkage en afsluitingen van de bloedvaten voorkomen (zie website www.oogartsen.nl, folder diabetes). Bij het oogonderzoek kan de oogarts het netvlies en de bloedvaten zien maar soms is er toch een FAG nodig om lekkage op te sporen. In een aantal gevallen kunnen deze afwijkende bloedvaten worden behandeld met een laser om verdere achteruitgang van het gezichtsvermogen tegen te gaan. Een FAG is een belangrijk hulpmiddel om te bepalen of er afwijkingen zijn en of deze met laser behandeld moet worden.

b) Maculadegeneratie (netvliesveroudering)
Dit is een veel voorkomende oorzaak van slechtziendheid bij ouderen. In een aantal gevallen doen zich vaatnieuwvormingen onder het netvlies voor (in het vaatvlies). Deze kunnen soms behandeld worden met de laser om te proberen ernstig verlies van het gezichtsvermogen tegen te gaan (zie folder maculadegeneratie).

c) Afsluitingen van aders of slagaders van het netvlies (occlusies)
Soms vindt er een soort trombose plaats van een ader (veneuze occlusie) of van een slagader (arteriele occlusie) waardoor het netvlies in het verzorgingsgebied van dit bloedvat geen of onvoldoende zuurstof krijgt (zie folder occlusies).

d) Vele andere, minder frequent voorkomende, afwijkingen
Zonder de FAG is het vaak niet goed mogelijk om de exacte diagnose te stellen. Met behulp van de FAG kan nauwkeurig bepaald worden welke aandoening aanwezig is, of er een laserbehandeling nodig is en zoja, waar deze laserbehandeling plaats moet vinden.

1d. Het onderzoek zelf
De polikliniek-assistenten druppelen beide ogen met pupilverwijdende druppels. Ook het oog zonder klachten wordt gefotografeerd. Het onderzoek wordt poliklinisch verricht. Tijdens het onderzoek zit u achter de camera en uw hoofd rust op een kinsteun. Met één oog kijkt u naar een knipperend lampje. Voordat de fluoresceïne bij u wordt ingespoten, neemt de fotograaf of optometrist eerst enkele kleurenfoto’s.

Daarna spuit de arts de vloeistof in uw arm of hand. Tegelijkertijd blijft de fotograaf foto’s maken om het binnentreden van de kleurstof in de bloedvaatjes van uw oog niet te missen. Tijdens het onderzoek ziet u telkens lichtflitsen, waardoor u geneigd bent om uw ogen dicht te knijpen. Het kan daarom nodig zijn dat iemand uw oogleden openhoudt. De gemaakte opnames zijn direct zichtbaar op een beeldscherm. De uitslag krijgt u soms direct te horen maar meestal krijgt u hiervoor een vervolgafspraak bij uw oogarts. Op basis van het FAG-onderzoek wordt het verdere beleid bepaald (bijv. wel of geen laser of injecties).
Door het flitslicht en de wijde pupillen ziet u na het fotograferen geruime tijd minder goed. Dit is van tijdelijke aard. Het kan prettig zijn om een zonnebril te dragen na het onderzoek. Wij raden u af om na het onderzoek zelf te rijden. Indien u vragen heeft over het onderzoek, kunt u die altijd stellen aan de polikliniek assistenten of aan uw oogarts.

1f. Bijverschijnselen en risico’s van fluorescentie angiografie?

• gele kleur: door de gele kleur van fluoresceïne heeft u tot enige uren na het onderzoek een geel gekleurde huid. Door de kleurstof bent u gedurende een dag extra gevoelig voor zonlicht. U kunt de dag van het onderzoek beter niet in de felle zon gaan zitten. Ook gebruik van de zonnebank wordt afgeraden. De kleurstof verdwijnt doordat de nieren de kleurstof via de urine uitscheiden, hierdoor zal de urine tot 24 uur na inspuiting van de kleurstof een donker oranje kleur hebben. Deze bijverschijnselen zijn onschadelijk en verdwijnen vanzelf.
• misselijkheid: fluoresceine kan soms direct na inspuiting misselijkheid veroorzaken. Dit trekt meestal snel weer weg. U kunt gewoon van tevoren eten en drinken. Als u suikerziekte heeft, moet u zich echter gewoon aan uw dieet houden.
• pijn bij inspuiten van fluoresceine: indien de kleurstof tijdens de inspuiting naast het bloedvat gespoten wordt of als het uit het vat lekt, ontstaat een lokale branderigheid en verkleuring van de huid. De branderigheid verdwijnt na enkele minuten en de verkleuring na enkele dagen zonder restverschijnselen.
• allergische reacties: deze reacties zijn zeldzaam. Wanneer ze optreden veroorzaken ze roodheid en jeuk van de huid. Allergische reacties worden, afhankelijk van de ernst van de allergische reactie, behandeld met tabletten of injecties antihistaminica. Als u bij een vorig FAG of ICG onderzoek last heeft gehad van misselijkheid of een allergische reactie, of als u lijdt aan epilepsie of een schelpdieren allergie dan moet u dit van tevoren melden.
• zwangerschap: als u zwanger bent, is het raadzaam om het onderzoek uit te stellen tot na de bevalling.

Voorbeelden van afwijkende FAG’s:
-links: een FAG van een patiënt met een bloedvatafsluiting in het onderste deel van het netvlies
-rechts: een voorbeeld van lekkage in het netvlies bij een patiënt met suikerziekte:
 

2. Animatiefilm (Engels)

3. Fundus autofluorescentie (FAF)
Het FAF-onderzoek is een speciaal onderzoek van het netvlies waarbij terugvallend licht wordt gemeten. Autofluorescentie betekent dat er spontaan licht van een bepaalde golflengte uit het oog komt en met een apparaat wordt gemeten. Deze autofluorescentie wordt veroorzaakt door het lipofuscine in het RPE-blad (retinapigmentepitheel). Dit RPE-blad is de buitenste laag van het netvlies. Lipofuscine geeft spontaan licht af, ofwel het is autofluorescerend. Het FAF-onderzoek geeft informatie over het metabolisme en de functie van het RPE-blad.
OCT scan: doorsnede centrum van netvlies
– FR: fotoreceptorlaag (kegeltjes): op de scan is de overgang van de binnen- en buitensegmenten zichtbaar
– RPE: retina pigment epitheel: dit is de laag onder de fotoreceptoren
– vaatvlies (choroidea)

Bij aandoeningen van het netvlies waarbij deze RPE laag is aangedaan, zoals maculadegeneratie en retinadystrofieën, wordt de autofluoresceïne minder en kan dit worden aangetoond met het FAF-onderzoek. In het normale oog is autofluoresceïne aanwezig. Echter in het centrale deel van het netvlies (fovea) wordt niet of nauwelijks autofluoresceine waargenomen (locale hypofluoresceïne). In de fovea zitten namelijk maculapigmenten (luteine, zeaxanthine) die het kortgolvige licht absorberen of tegenhouden. Hierdoor wordt er niets gemeten. De maculapigmenten hebben absorberende eigenschappen (ter bescherming van de RPE-fotoreceptorlaag) en/of antioxiderende eigenschappen en zijn van belang voor het behoud van een gezonde gele vlek (macula). Meet men toch autofluoresceine in het centrale deel van het netvlies, dan kan er sprake zijn van een beschadiging van de kegel-fotoreceptoren waardoor het gezichtsvermogen minder wordt. Een toename van FAF komt voor bij aandoeningen met vochtophoping in de gele vlek (bijv. macula-oedeem zoals bij suikerziekte).

Bij vocht onder/in de gele vlek (macula-oedeem) neemt de FAF meestal  toe. De theorieën zijn oa:
a) bij macula-oedeem verplaatst het netvlies (het wordt opgerekt door het vocht) waardoor ook de maculapigmenten verplaatsen en de dichtheid vermindert (pseudo-autofluorescentie),
b) de normale autofluorescentie van het RPE-blad is beter zichtbaar door een defect in het maculapigment (het maculapigment ontbreekt waardoor het licht niet meer wordt tegen gehouden, een zgn ‘windowdefect’),
c) indien bij bepaalde aandoeningen oxidatieve producten opstapelen worden bepaalde cellen geactiveerd. In deze geactiveerde micorglia-cellen stapelt zich lipofuscine op en deze lipofuscine zorgt voor extra autofluoresceine) (dit is de zgn oxidatieve theorie) [Ophthalmology 2012: 1056].

4. Indocyanine groen (ICG) onderzoek
Met ICG angiografie worden de bloedvaten van het gehele vaatvlies (choroidea) en de bloedflow onder het netvlies (onder het retinaal pigmentepitheel, RPE) in beeld gebracht. Dit geldt voor de aanvoerende en afvoerende bloedvaten (vortex venen). ICG geeft een beter detail van bepaalde oogziekten dan een FAG onderzoek, bijv. de choroideale neovascularisaties (bloedvatnieuwvorming in het vaatvlies) en poliepen.
ICG wordt gekenmerkt door het gebruik van langere golflengte tijdens het onderzoek en een beperkte diffusie binnen de choriocapillaris (minder lekkage van het contrastmiddel uit de bloedvaten van het vaatvlies). Dit verbetert de visualisatie van de structuren in het vaatvlies die bijv. gelegen zijn onder bloed of RPE-loslatingen.

ICG-angiografie geeft goede beelden van de choroidale circulatie en kan vaak een occulte CNV zichtbaar maken die bij een FAG niet zichtbaar zou zijn. De eigenschappen van de ICG-kleurstof en het IR-licht versterken de visualisatie van de structuren die gelegen zijn onder bloed, exsudaten en/of RPE-loslating. ICG lekt niet uitgebreid in de subretinale of sub-RPE ruimten (i.t.t. bij een FAG) waardoor het meer contrast geeft (dit is noodzakelijk om een RAP te onderscheiden van een occulte of minimaal klassieke CNV).