DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Diabetes (DM): wanneer en hoe vaak oogcontrole?, Risicofactoren

Inhoudsopgave

 Raadpleeg evt andere folders over diabetes


Waarom oogonderzoek
Het netvlies (retina) bestaat uit speciale cellen die we fotoreceptoren noemen. Deze fotoreceptoren zetten beelden om in elektrische signalen, die vervolgens naar de hersenen gaan. We hebben twee soorten fotoreceptoren: kegeltjes en staafjes. De kegeltjes bevinden zich in het centrale deel van het netvlies, de staafjes zitten in het buitenste deel van het netvlies.

        
 
Diabetes mellitus kan ernstige problemen in de ogen veroorzaken. Door diabetes mellitus kunnen netvliesafwijkingen ontstaan die onbehandeld tot slechtziendheid en uiteindelijk zelfs tot blindheid kunnen leiden. Deze netvliesafwijkingen wordt 'diabetische retinopathie, DRP' genoemd (zie folder netvliesafwijkingen bij suikerziekte). De afwijkingen in het netvlies kunnen al langere tijd aanwezig zijn, voordat iemand met diabetes dat zelf merkt. Tijdige behandeling van deze afwijkingen door een oogarts kan schade aan het gezichtsvermogen voorkómen.

Een groot deel van de diabetespatiënten is nog nooit bij een oogarts geweest. Screening, het opsporen van diabetische retinopathie, is dus erg belangrijk bij diabetespatiënten.
Wanneer er in het verleden bij u al afwijkingen in het netvlies gevonden zijn, of wanneer u al voor deze afwijkingen door een oogarts behandeld bent, dan adviseren wij u om een afspraak te maken bij uw oogarts. 

terug naar boven.

Wanneer eerste oogcontrole?
Indien u diabetes mellitus heeft komt u in aanmerking voor screening op netvliesafwijkingen.

a) DM type 1
Algemeen:
Bij mensen met type 1 diabetes dient 5 jaar na de diagnose voor de eerste maal screening plaats te vinden. De huidige richtlijnen (2017) geven aan dat de screening gestart moet worden binnen 3 maanden na de diagose.

Achtergrondsinformatie: De methode van screening wordt elders beschreven. Bij type 1 diabetes is in de eerste 5 jaar na de diagnose vrijwel nooit noemenswaardige diabetische retinopathie aanwezig.

Kinderen:
Ook bij kinderen met type 1 diabetes dient 5 jaar na de diagnose voor de eerste maal screening plaats te vinden, of maximaal twee jaar na het begin van de puberteit (rond 14-15 jaar), indien niet reeds voor de puberteit verricht. DRP komt zelden vóór die leeftijd op

Achtergrondsinformatie: bij kinderen met type 1 diabetes en een diabetesduur van 5 jaar of langer treedt pas vanaf het ingaan van de puberteit diabetische retinopathie op.
Voorbeeld: een kind met beginnende diabetes type 1 op het 4e jaar moet in het 9e jaar gecontroleerd worden. Bij een kind met beginnende DM op 12 jaar moet worden gezien voor de 14e jaar (2 jaar na begin van de puberteit). In de praktijk zal er vaak eerder een consult om psychologische redenen plaatsvinden, maar het is niet strikt medisch noodzakelijk.

b) DM type 2
Bij mensen met type 2 diabetes dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen 3 maanden na het stellen van de diagnose, de eerste screening plaats te vinden.

Achtergrondsinformatie: bij personen met type 2 diabetes gaat onopgemerkte hyperglycemie (te hoge bloedsuikergehalte) vaak vele jaren aan de diagnose vooraf; bij ca 30% is op het moment van de diagnose al enige vorm van retinopathie aanwezig en bij 2-3% al visusbedreigende retinopathie.

c) Zwangerschap
Vrouwen met bestaande DM bij zwangerschap: start screening bij de eerste zwangerschapscontrole (in het eerste trimester)
Indien er geen DRP wordt gevonden, wordt de screening herhaald bij 28 wk
Indien enige vorm van DRP wordt ontdekt moet de patiente naar de oogarts worden verwezen en tot minimaal 6 maanden na de bevalling bij de oogarts onder controle blijven
Bij kinderwens en een visusbedreigende DRP kan het raadzaam zijn eerst oogheelkundig te behandelen en een zwangerschap uit te stellen.

Zwangerschapsdiabetes
Diabetes mellitus ontstaan tijdens de zwangerschap geeft voor zover bekend geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP. Deze patienten hoeven niet gescreend te worden.

d) Wisseling van hoofdbehandelaar
Algemene opmerking: bij overgang van de controle door de kinderarts naar de internist dient met name op screening te worden gelet.

e) Uitslag van de screening: welk nieuw 

 terug naar boven.

Hoe vaak is een oogcontrole nodig / screeningsinterval?
Indien patiënten gescreend zijn op een diabetische retinopathie wordt geadviseerd om opnieuw te screenen:

In het algemeen: herhaling van screeningsinterval (richtlijnen 2017)

* eenmaal geen zichtbare DRP geconstateerd: tweejaarlijks
* tweemaal achereen geen zichtbare DRP: driejaarlijks
* milde (achtergrond) DRP: jaarlijks
* retinopathie in beide ogen of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1): verwijzen naar oogarts

 

na maximaal 2 jaar wordt de screening herhaald indien men tijdens het onderzoek heeft geconstateerd:
 - geen diabetische retinopathie en
 - geen risicofactoren (zie hierna)

* de controle frequentie moet verhoogd worden bij:
 - aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren (zie hierna)
 - milde DRP: screening
 - ernstigere vormen van DRP: verwijzen naar oogarts

De risicofactoren staan elders uitvoerig beschreven met hier een korte samenvatting:
- ongunstige glycemische of bloedsuikerspiegel instelling
- hypertensie (in voorgeschiedenis)
- lange diabetesduur van >10 jr
- abdominale obesitas (zwaarlijvigheid)
- negroide of Hindoestaanse afkomst
- puberteit
- dyslipidemie (afwijkende vetspiegels in het bloed)
- microalbinurie of proteïnurie (eiwitten in de urine)

Bij tussentijds ontstaan van een risicofactor is het aan de hoofdbehandelaar (huisarts, c.q. internist) om het screeningsinterval aan te passen. Deze hoofdbehandelaar vertelt u dan wanneer u weer een oogcontrole moet hebben.

Bij kinderen
Bij kinderen met type 1 diabetes dient 5 jaar na de diagnose voor de eerste maal screening plaats te vinden, of maximaal twee jaar na het begin van de puberteit, indien niet reeds voor de puberteit verricht (zie folder "wanneer eerste controle").

Vervolgcontroles: Puberteit is een risicovollere periode, waarin men rekening moet houden met een hogere kans op het ontstaan en progressie van diabetische retinopathie. Het advies is dan ook, vanaf de eerste controle ná de puberteit, jaarlijkse controle door de oogarts.
Voorbeelden:
- een kind met beginnende diabetes type 1 op het 4e jaar behoort voor de eerste controle in het 9e jaar gecontroleerd te worden (5 jr na diagnose). In de praktijk zal er vaak eerder een consult om psychologische redenen plaatsvinden, maar het is niet strikt medisch noodzakelijk.
- bij een kind met beginnende DM op 12 jaar moet worden gezien vóór de 14e jaar (binnen 2 jaar na begin van de puberteit). Hierna behoort jaarlijks te worden gecontroleerd door een oogarts.

Wanneer is een extra controle nodig?
De screeningsfrequentie behoort verhoogd te worden in de volgende situaties:

terug naar boven. 


Risicofactoren voor het krijgen van netvliesafwijkingen

De risicofactoren voor het krijgen van netvliesafwijkingen (diabetische retinopathie) zijn onder te verdelen in:

  1. De belangrijkste risicofactoren voor diabetische retinopathie (DRP): diabetesduur, de glucose instelling, de bloeddruk, zwangerschap en puberteit
  2. Minder belangrijke risicofactoren voor DRP : etniciteit, een hoog cholesterolgehalte, abdominale obesitas, microalbuminurie en proteïnurie
  3. Geen evidente risicofactoren: asperine gebruik, roken

1. De belangrijkste risicofactoren voor diabetische retinopathie (DRP)
Bewezen (belangrijke) risicofactoren voor het ontstaan en de progressie (verslechtering) van DRP zijn:

Diabetesduur
patiënten met diabetes type 1
- gedurende de eerste 5 jr komt bij patiënten zelden retinopathie voor
- na 5 jaar  heeft 25% van de patiënten een retinopathie
- na 10 jaar heeft 60% van de patiënten een retinopathie
- na 15 jaar heeft ongeveer 80% van de patiënten een retinopathie
- na 20 jr heeft ongeveer 95% een retinopathie

patiënten met diabetes type 2
-bij het stellen van de diagnose DM blijkt 20-38% DRP te hebben (Een Engels onderzoek laat zien dat bij een recent ontdekte DM type 2 zo’n 37% enige mate van DRP had. Na 6 jaar was de DRP bij 29% van hen in belangrijke mate toegenomen. Bij 22% van de patiënten die bij het stellen van de diagnose diabetes geen DRP hadden was na 6 jaar DRP ontstaan.

Zwangerschap
Zwangerschap bij type 1 diabetes is geassocieerd met progressie van DRP. Progressie hangt daarnaast ook samen met de mate van DRP vóór de zwangerschap en met de glycemische instelling (suikerinstelling) tijdens de zwangerschap.  De versnelde progressie van de DRP bleef bestaan tot een jaar post partum (na de zwangerschap). Daarna verminderde de progressiesnelheid echter en op de lange termijn werd er geen verschil in retinopathie meer geconstateerd.

Zwangerschapsdiabetes
Diabetes mellitus ontstaan tijdens de zwangerschap geeft voor zover bekend geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP. Een oogheelkundige controle is niet nodig.

Glucose instelling
Een DRP (netvliesafwijkingen, diabetische retinopathie) komt eerder en vaker voor bij mensen met een slechtere glucose/metabole instelling. Het HbA1c gehalte is een bloedwaarde die iets zegt over een gemiddelde glucose instelling  van een patiënt gedurende de laatste 3 maanden. Indien het HbA1c met 10% daalt, neemt de kans op DRP met 39% af.
Bij mensen met type 1 diabetes met een hoog HbA1c-kwartiel (>11%) is het risico van progressie van DRP 2,9 maal zo groot als bij mensen met een laag HbA1c-kwartiel (<8%).
Bij mensen met type 2 diabetes (met tabletten) is het risico van progressie van DRP met een hoog HbA1c 4,3 maal zo groot als bij mensen met een laag HbA1c.
Het risico van proliferatieve DRP was13,8 maal (95% BI 4,8-39,5) zo groot.

Bijzondere situaties met betrekking tot de glycemische controle
In een studie blijkt dat een intensief behandelde groep patiënten een 2 maal zo grote kans op snelle progressie van DRP had als de conventioneel behandelde groep. Kortom, een snelle instelling kan een verslechtering geven van de DRP (‘early worsening’ genoemd). Het ontstaat bij ca 10% van de mensen die in korte tijd een sterke daling van hun gemiddelde bloedglucosegehalte ondergaan zoals bij het starten met intensieve bloedglucoseverlagende therapie en dan vooral bij de snelle sterke daling zoals die wordt gezien bij overgang op een insulinepomp.
De meeste kans hierop hadden diabetespatiënten met een lang bestaande initiële slechte glycemische instelling en patiënten die al een matige retinopathie of erger hadden ontwikkeld. Ook bij type 2 diabetes komt dit fenomeen voor.

Men kan zich afvragen of de voordelen van intensieve bloedglucose-verlagende therapie wel opwegen tegen het risico van deze ‘early worsening’. Uiteindelijk blijkt dat bij > 50% van de patiënten bij wie snelle progressie van de DRP was gezien, na enige tijd een relatief herstel van de DRP optrad. Op langere termijn was het resultaat bij de patiënten met early worsening niet slechter of zelfs beter dan bij conventionele therapie. Kortom, het lijkt toch beter te zijn om de glucose dan toch snel in te stellen (accepteren dat er een tijdelijke verslechtering plaatsvindt).
Hierbij moet worden aangetekend dat tijdige laserbehandeling in sommige gevallen is geïndiceerd.

Samengevat: Een snelle en sterke daling van het bloedglucosegehalte, zoals bij overgang op de insulinepomp, gaat in 10% van de gevallen gepaard met een voorbijgaande maar soms behandeling behoevende paradoxale verergering van de retinopathie.

Bloeddruk
Verhoogde bloeddruk heeft een ongunstige invloed op het optreden en het verergeren van DRP. Bloeddrukverlagende therapie blijkt de kans op DRP te verminderen.

Puberteit en zwangerschap
In bepaalde levensfasen zoals puberteit en zwangerschap wordt een versneld optreden van DRP gezien bij een slechtere glycemische controle. Mede onder invloed van hormonale veranderingen is de glycemische controle tijdens de puberteit sterk wisselend. Tijdens de zwangerschap wordt een sterke daling van het gemiddelde bloedglucosegehalte nagestreefd. Beide factoren leiden tot een tijdelijk verhoogde kans op DRP.
Zwangerschapsdiabetes, dat wil zeggen diabetes mellitus ontstaan tijdens de zwangerschap, geeft voor zover bekend geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DRP.

2. Minder belangrijke risicofactoren voor DRP
Er zijn aanwijzingen dat de volgende risicofactoren een rol spelen bij DRP:

3. Geen evidente risicofactoren
De volgende factoren spelen geen belangrijke rol:

Preventie
Over preventie van DRP valt het volgende op te merken. Primaire preventie, dwz het voorkómen van DRP, kan gerealiseerd worden door het optimaliseren van de genoemde beïnvloedbare risicofactoren en moet worden beschouwd als de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de diabetespatiënt en de hoofdbehandelaar (internist, huisarts of kinderarts). Aan secundaire preventie, dwz het voorkomen van progressie van DRP, kan een belangrijke bijdrage worden geleverd door degene die oogscreening verricht en door de oogarts. Deze bijdrage bestaat uit het informeren van de hoofdbehandelaar en de patiënt over zijn bevindingen en uit adequate therapie. De hoofdbehandelaar kan vervolgens extra aandacht besteden aan het corrigeren van de risicofactoren.

terug naar boven

Richtlijnen risicofactoren en preventie (beroepsgroep Oogheelkunde)

De informatie zijn richtlijnen van de beroepsgroep NOG



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven