DZ/CWZ/CZE/EZ/MMC

Bijlage: uveitis

Inhoudsopgave:

Dit is een bijlage van de hoofdfolder uveitis (inwendige oogontsteking)

Uveitis bij kinderen
Ongeveer 10% van de uveitis-patiënten zijn onder de 16 jaar. Deze kunnen ingedeeld worden in:

Juveniele Idiopathische / Reumatoide Artritis (JIA / JRA)
De juveniele idiopathische arthtitis (JIA) omvat een groep aandoeningen met gewrichtsontstekingen (artritisNL, arthritisGrieks) die begint vóór het 16e levensjaar en soms geassocieerd is met inwendige oogontstekingen (uveitis). Dit komt vaker voor bij patiënten met positieve ANA's (antinucleaire antibodies) in het bloed. De geschatte prevalentie (aantal ziektegevallen) ligt rond de 10-30 per 100.000 mensen (0.01-0.03%).
De JIA-geassocieerde uveitis heeft vaak een sluimerend en chronisch beloop en geeft ook niet altijd klachten. Kinderen met deze aandoening lopen derhalve risico op een oogziekte met kans op vermindering van het gezichtsvermogen.

Van alle patiënten met JIA (gewrichtsontsteking) krijgt uiteindelijk 12% een uveitis. De kans op uveitis is groter als enkele gewrichten (oligoartrie, < 4 gewrichten) zijn aangedaan (40%) dan als vele gewrichten zijn aangedaan (1%). Heeft een patiënt het beeld van een uveitis, dan blijkt bij ongeveer 80% sprake te zijn van een oligo-artritis.
De uveitis begint meestal ná de gewrichtsontsteking (artritis), slechts in 6% van de gevallen manifesteert de ziekte zich als eerste met een uveitis, gevolgd door een artritis. Een uveitis begint meestal binnen 4 tot 7 jaar na de artritis. Een JIA-uveitis treedt meestal beiderzijds op (70-90%), heeft een chronisch beloop, is vaak asymptomatisch (geen klachten), komt vaker voor bij meisjes en is meestal aan de voorzijde van het oog gelocaliseerd (uveitis anterior).

Bij een chronische uveitis kunnen oogcomplicaties voorkomen. Deze bestaan uit oa staar, glaucoom (hoge oogdruk), verklevingen (tussen de iris en de ooglens), een bandkeratopathie (zie aparte folder op deze website) en netvliesafwijkingen (macula oedeem, pucker). De prognose is slechter als de uveitis ontstaat vóór de artritis, als de uveitis ontstaat < 6 maanden van de artritis en bij jongetjes.
Het is belangrijk om de kinderen vroegtijdig te screenen op een uveitis en daarna goed te vervolgen.

Uveitis in spondylo-arthropathieën
Spondylo-arthropathieën zijn afwijkingen van de wervelkolom en/of overige gewrichten (artritisNL, arthritisGrieks). Bij een deel van deze patiënten komt een inwendige oogontsteking (uveitis anterior) voor (10-50% krijgt een uveitis anterior). Een bepaalde factor in het bloed, de HLA-B27, is vaak positief bij deze aandoening. Het bepalen van deze factor kan van belang zijn bij het stellen van de diagnose. Enkele getallen:

Ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis)
De ziekte van Bechterew is een gewrichtsaandoening onderin de wervelkolom. De aandoening wordt gekenmerkt door een ontsteking en verkalking van het kapsel en de ligamenten van deze gewrichten.
De klacht bestaat uit een lage rugpijn; deze is erger in de ochtend (bij het opstaan) en wordt minder na beweging of oefening. Stijfheid van de beweging van de wervelkolom (buigen) past bij deze aandoening. Een klein aantal patiënten heeft tevens klachten van andere gewrichten. De aandoening komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen (bij de mannen is de HLA-B27 in 95% van de gevallen positief).

Ongeveer 25% van de patiënten met Bechterew krijgt een acute inwendige oogontsteking (uveitis anterior). Omgekeerd, 25% van de mannen met een uveitis anterior heeft een Bechterew.
De oogontsteking kan afwisselend in beide ogen optreden. De kans dat de ontsteking in beide ogen tegelijkertijd optreedt is erg klein. De klachten van de uveitis staan in de hoofdfolder vermeld. De uveitis is een niet-granulomateuze acute uveitis anterior met pijn, roodheid en lichtschuwheid. Er is geen verband tussen de ernst van de uveitis en de gewrichtsaandoening. 

De uveitis kan terugkeren (recidief). Recidieven van de uveitis kunnen frequent zijn en ook na vele jaren optreden. Bij een snelle en adequate behandeling is de prognose voor de gezichtsscherpte goed.

Reiter syndroom
Het syndroom van Reiter wordt gekenmerkt door 3 ontstekingsvormen:

Bij ongeveer 12% van de patiënten treedt eveneens een uveitis anterior (inwendige oogontsteking) op. Ongeveer 85% van de patiënten met een Reiter syndroom is HLA-B27 positief
Vaak treedt eerst de urethritis op, gevolgd door de conjunctivitis (na 2 weken), daarna de arthritis. De conjunctivitis is meestal mild van aard, dubbelzijdig met een mucopurulente afscheiding. Het geneest meestal spontaan in ongeveer 7-10 dagen en een behandeling is niet nodig.

Psoriasis arthritis
Psoriasis is een chronische huidziekte gekenmerkt door de vorming van rode schilverende (erythematosquameuze) plekken op de huid, voornamelijk aan de strekzijde van de extremiteiten, met vaak perioden van spontane verbetering of verslechtering.
Ongeveer 7% van de psoriasis-patiënten krijgt een arthritis (gewrichtsontsteking); daarnaast krijgt ook ongeveer 10% van de patiënten een uveitis anterior.

Uveitis bij darmaandoeningen
Bij bepaalde darmontstekingen komt vaker een inwendige oogontsteking (uveitis) voor.

Ziekte van Crohn
De ziekte van Crohn is een chronische, terugkerende darmontsteking (ileum) gekenmerkt door een granulomateuze ontsteking op meerdere plekken van de darmwand. Slechts een klein deel van deze patiënten krijgt een uveitis anterior (3% met een range van 2-12%). De ontsteking kan ook op andere plaatsen van het oog optreden, zoals het slijmvlies (conjunctivitis), het bindvlies (episcleritis) en het hoornvlies (perifere keratitis).

Colitis ulcerosa
Deze ziekte is een chronische, terugkerende darmontsteking (oa van het rectum). Ongeveer 5% van de patiënten krijgt een uveitis anterior. De ontsteking kan ook op andere plaatsen van het oog optreden, zoals het slijmvlies (conjunctivitis), het bindvlies (episcleritis) en het hoornvlies (perifere keratitis).

Sarcoidose
Sarcoidose is een granulomateuze ontsteking die zich kan manifesteren in verschillende weefsel of organen, bijv. de longen, gewrichten, zenuwstelsel, huid en ogen.
De oogafwijkingen kunnen bestaan uit:

vettige neerslagen aan binnenzijde hoornvlies vasculitis bij uveitis vasculitis bij uveitis

Lichamelijk en röntgen-onderzoek kunnen een bijdrage leveren bij het stellen van de diagnose. Bij ongeveer 25-50% van de patiënten met een lichamelijke sarcoidose ontwikkelt zich een oogontsteking (ook wordt het getal van 20% genoemd waarvan 2/3 een uveitis anterior betreft). De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen, hoewel het meestal optreedt tussen de 20 en 50 jaar.
De behandeling is vaak intensiever dan bij een gewone uveitis, soms zelfs met prednisontabletten.

Infectieuze uveitis
Een uveitis kan ontstaan door diverse indringers van buiten het lichaam, zoals virussen, bacteriën, schimmels en/of parasieten.

1. Virussen

2. Bacteriën
Een uveitis kan worden veroorzaakt door de volgende bacteriën:

3. Fungi (schimmels)
De meest bekende vorm is de POHS (presumed ocular histoplasmose).

4. Parasieten
De bekendste parasitaire ontsteking van het oog is de toxoplasmose.

Toxoplasmose
Toxoplasmose is een ontsteking veroorzaakt door de parasiet Toxoplasma Gondii. Deze parasiet kent diverse vormen, zoals de oocyste (een sporenvorm, uitgescheiden in katten-faeces), bradyzoiten (een inactieve vorm) en tachyzoiten (trophozieten, de actieve vorm die zich vermenigvuldigt en de ontsteking veroorzaakt).
Toxoplasmose is een darmparasiet, gevonden bij katten. Deze parasiet (oocyste) bevindt zich in de uitwerpselen van de katten. Vervolgens kan de parasiet in het voedsel van mens of dier komen (via knaagdieren en vogels die de parasiet oplopen via katten-uitwerpselen).
Dierlijk vlees kan geinfecteerd raken en vervolgens weer door de mens geconsumeerd worden. Met name rauw en niet-doorbakken vlees bevat parasieten (bradyzoiten). Vele infecties kunnen dan ook worden voorkomen door steak tartaar ed te vermijden. Zwangeren die tijdens de zwangerschap een toxoplasmose-infectie oplopen, kunnen de vrucht vervolgens infecteren (de tachyzoiten of de actieve delende vorm van de toxo).

Het is de meest voorkomende oorzaak van een infectieuze uveitis (netvlies ontsteking of retinitis) bij mensen met een normaal afweersysteem.
Een toxoplasmose-infectie kan:

Oogafwijkingen
Het netvlies (de retina) is de belangrijkste structuur die bij een reactivatie betrokken is. De ontsteking kan terugkeren (recidief) en treedt op als de toxoplasmose-cyste open scheurt waarbij dan honderden actieve parasietjes (tachyzoiten) vrijkomen in het netvlies. Bij toxoplasmose kan een ontsteking van het achterste deel van het oog ontstaan (uveitis posterior). In het achterste deel van het oog zijn vaak forse troebelingen in de glasvochtruimte aanwezig (ontstekingscellen). In het netvlies en het vaatvlies zijn 1 of meerdere ontstekingshaarden aanwezig (focale retinochoroiditis). Deze ontstekingshaarden zijn wit van kleur, niet afgegrensd en zitten aan de randen van een oude ontstekingshaard (litteken).  
oogzenuw (links) en litteken centraal rustige toxoplasmose in de gele vlek

Hoewel de voorste oogkamer tekenen van een uveitis kan tonen, ziet het voorste deel van het oog  er meestal vrij rustig uit.
De klachten kunnen, afhankelijk van de plaats van de ontsteking in het oog, bestaan uit: eenzijdige, plotseling begonnen troebelingen, wazige vlekken (scotomen), daling van het zicht en lichtschuwheid. De ontsteking kan leiden tot een vermindering van het gezichtsvermogen, mn als deze in het gebied van de gele vlek zit (in ongeveer 25% van de patiënten).

Onderzoek
Meestal geeft het klinisch onderzoek voldoende aanknopingspunten voor het stellen van de diagnose. In een enkel geval wordt bloedonderzoek gedaan of wordt een antistofbepaling verricht van het oogvocht.

Beloop en behandeling
Toxoplasmose geneest meestal spontaan in de loop van 6-8 weken, soms zelfs tot 6 maanden. De snelheid van genezing is afhankelijk van de virulentie van de parasiet, de mate waarin het afweersysteem in het lichaam functioneert en de grootte van de lesie (ontstekingshaard). Het wel of niet behandelen is afhankelijk van de ernst van de ontsteking en de plaats van de ontsteking. De ontstekingshaard wordt bleker met een pigmentrandje eromheen.
Kleine ontstekingshaarden in de randen van het netvlies hoeven niet altijd behandeld te worden omdat ze nauwelijks effect hoeven te hebben op het zicht. De redenen om te behandelen zijn oa om de duur en ernst te verminderen, om de kans op een vermindering van het zicht te verkleinen of te voorkomen en om de kans op herhaling te verminderen. Actieve lesies komen vanzelf tot rust, maar wanneer de gele vlek of de oogzenuw bedreigd wordtof er een zeer sterkte ontstekingsreactie is, wordt wel behandeling gegeven.
De behandeling kan bestaan uit een intensieve behandeling met diverse middelen (antibiotica, antiprotozoïca, prednison).

Birdshot retinochoroidopathie (BSRC)

Birdshot retinochoroidopathie (BSRC) is een zeer zeldzame vorm van een inwendige oogontsteking, gelegen in de achterzijde van het oog (uveïtis posterior). Patiënten presenteren zich met wazig zicht, floaters en nachtblindheid. De gezichtsscherpte (visus) is in het begin vaak normaal, maar neemt af naarmate de aandoening vordert. Vele patienten klagen over slecht zien in het donker en in fel licht, verlies van contrast en wazig zien, ondanks dat in optimale omstandigheden nog een gezichtsscherpte van 100% kan worden gehaald.
Complicaties zijn vochtophoping in de gele vlek (maculaoedeem) en uitval van het gezichtsveld.  

Oorzaak
Een oorzaak is nooit gevonden, maar de afwijking heeft een zeer sterke associatie met een specifiek stofje in het lichaam, de zogenaamde Human Leukocyte Antigen (HLA), te weten HLA-A29 (>95%). Dit is de sterkst bekende relatie tussen een aandoening en een specifiek antigen. HLA komt voor op bijna alle cellen in het lichaam en speelt een rol in de afweer, met name in het herkennen van lichaamseigen of lichaamsvreemde stoffen.  Bepaalde HLA typen hebben een hogere kans om bepaalde ziekte te krijgen.
Het testen op HLA-A29 wordt vaak als diagnostisch middel gebruikt.

Links: een normaal beeld van het inwendige deel van het oog (fundus)
Rechts: een Birdshot retinochoroidopathie
    Birdshot uveitis

Onderzoek
Het karakteristieke beeld in het oog laat een verbleking rondom de oogzenuw (peripapillaire atrofie, PPA) zien met  gelige vlekken in het netvlies. Deze gele vlekken wordt "Birdshot lesies" genoemd.

Behandeling
De aandoening is niet te genezen. De behandeling is gebaseerd op de klachten van de patient, in combinatie met de gezichtsscherpte, de aanwezigheid van vocht in de gele vlek (cystoid macula oedeem) en gezichtsveld-afwijkingen.
De ontsteking kan wel onderdrukt worden met ontstekingsremmende middelen. Deze middelen moeten chronisch gebruikt worden. Vaak wordt gestart met prednison tabletten. Dit heeft snel effect, maar vanwege bijwerkingen op de lange termijn (botontkalking, suikerziekte, gewichtstoename, staar) wordt meestal gelijk gestart met andere middelen om de ontsteking te onderdrukken (bv. methotrexaat MTX, Humera).
Deze middelen werken pas na een paar maanden, voordeel is dat ze over het algemeen weinig bijwerkingen hebben. Om het effect van de medicijnen op de ontsteking en de mogelijke bijwerkingen in de gaten te houden, zijn frequente controles bij de oogarts noodzakelijk.

Intermediaire uveitis
Een intermediaire uveitis (IU) is een ontsteking van het middelste deel van de uvea (pars planitis of intermediaire uveitis genoemd). het wordt gekenmerkt door een vitritis (ontsteking in het glasvocht), macula oedeem (vocht in de gele vlek) en een ontstekingsreactie onderin op de pars plana (snowbanking, snowballs).
Bij 10-40% van deze patienten worden andere lichamelijke afwijkingen gevonden (systemische afwijkingen). In een studie (Ophth 2017: 393) bleek dit 36% te zijn (waarvan 23% van de patienten sarcoidose had, 5% had MS en 3% was HLA-B27 positief). Multipele sclerose (MS) werd pas ná uveitis gediagnosticeerd in 56% van de gevallen (in 60% van de patienten was dit < 5 jr van het stellen van de uveitis-diagnose).
Vaak wordt de uveitis al op vroege leeftijd ontdekt (< 40 jr).
Ongeveer 10-20% van de MS-patienten krijgt een intermediaire uveitis

De prognose van de IU is redelijk: uit de studie bleek dat de gemiddelde gezichtsscherpte constant bleef gedurende een periode van 10 jaar (gemiddelde gezichtsscherpte 65%)
De behandeling bestaat uit:
- bij een eenzijdige aandoening: locale behandeling met druppels of injecties naast het oog
- bij een dubbelzijdige aandoening: systemisch (tabletten)

Overige (geassocieerde aandoeningen)

De volgende aandoeningen worden vaker waargenomen bij een uveitis:

 



Deze folder is eigendom van www.oogartsen.nl, afkomstig van het Deventer ziekenhuis, CWZ (Nijmegen), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), HAGA ziekenhuis (Den Haag), Albert Schweitzer (Dordrecht), Rijnstate (Arnhem), Alrijne ziekenhuis (Leiderdorp, Leiden), Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen);  copyright. Voor de aandachtsgebieden van oogartsen, zie aandachtsgebieden (subspecialisaties).

print deze pagina
 
ga naar boven