Laserbehandeling: Algemene aspecten

Inhoudsopgave:

1. Wat is laser?
2. Soorten lasers
   • argon, YAG, Excimer
   • Femtosecond laser
3. Netvlieslaser
4. Femtosecond laser
5. Laserbehandeling van oogziekten
   • De voordelen van een laserbehandeling
   • wat mag u van de behandeling verwachten?
   • de behandeling zelf

1. Wat is Laser?
Het woord laser is de Engelse afkorting van “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. Een laser is te beschouwen als een soort speciale gloeilamp die een heel dunne, felle en zuivere lichtstraal uitzendt. Via een microscoop kan deze lichtstraal gericht worden om in het oog een brandplekje te maken of in weefsel te snijden.

In de oogheelkunde kennen we globaal 2 toepassingen:
a) cosmetische laserbehandeling. Deze laserbehandeling, bedoeld om de brilsterkte te corrigeren (refractiechirurgie), wordt hier niet besproken. U vindt deze informatie op de website bij “Refractie lasercentrum”.
b) medische laserbehandeling: deze behandeling wordt hieronder in zijn algemeenheid beschreven. Voor details zijn in de folder links aangebracht.

2. Soorten lasers
Er bestaan verschillende soorten lasers. Zij verschillen in kleur en sterkte van de lichtstraal.

 

 

 

 

tekening: laser van het netvlies met een reactie in de diepere lagen (groene plekjes)

In de oogheelkunde wordt gebruik gemaakt van de volgende lasers:

1. 1. de Argon-laser
      Deze laser wordt met name gebruikt voor netvlies afwijkingen:
      – de werking van de netvlieslaser → zie deze folder
      – ga naar folder laser en suikerziekte
      – ga naar folder laser en netvliesscheurtjes
   2. de Yag-laser
      Deze laser wordt gebruikt voor de behandeling van nastaar of glaucoom (zie folder nastaarlaser en folder glaucoomlaser)
   3. de Excimer-laser
      Deze laser wordt gebruikt voor de behandeling van brekingsafwijkingen (brilsterkte afwijkingen) (zie folder refractiechirurgie)
   4. de Femtosecond laser → zie einde folder

Laser-stralen hebben niets te maken met röntgenstralen of radioactiviteit. Bij de conventionele laser worden kleine laserpuntjes geplaatst (laserspots of lasercoagulaten genoemd) waardoor er ter plaatse warmte ontstaat (fotothermische schade genoemd). Men kan de grootte (diameter) en de intensiteit van de laserspot aanpassen, afhankelijk van de gekozen instelling van het apparaat. De volgende parameters kunnen worden ingesteld: de hoeveelheid energie van een laserpuls, de duur van de laserpuls (meestal ≤ 0.1 sec) en de grootte (diameter) van de laserpuls/bundel.

3. Netvlies laser
3a. Algemeen
Het achterste deel van de oogbol bestaat uit 3 lagen, namelijk het netvlies (retina), het vaatvlies (choroidea) en de harde oogrok (sclera). Het netvlies is de binnenste laag. Het centrum van het netvlies is de gele vlek (de macula).
links: de 3 lagen van de oogbol: harde oogrok (het witte deel van het oog, sclera), het vaatvlies en netvlies
rechts: een vóóraanzicht van het netvlies (alsof je in het oog kijkt)
   

Het netvlies bestaat uit 10 lagen (met onder andere de FR= kegeltjes en staafjes, RPE= pigmentblad). Onder het netvlies ligt het vaatvlies:

De laserenergie wordt opgenomen door bepaalde lagen van het netvlies:

• de neuroretina: deze bestaat uit de fotoreceptoren (FR: kegeltjes en staafjes) met bijbehorende zenuwlaagjes): deze laag heeft een dikte van ongeveer 112 μm, bevat bloed en fotopigmenten en absorbeert ongeveer 5% van de laserenergie.
• de RPE-laag (retinapigmentepitheel-laag): deze laag heeft een dikte van ongeveer 4 μm, bestaat uit melanine en absorbeert ongeveer 46% van de laserenergie.
• het vaatvlies (choroidea). Het vaatvlies bestaat globaal uit 3 lagen, namelijk de choriocapillaris (een fijn netwerk van kleine bloedvaatjes, dikte van 20 μm), het gepigmenteerde vaatvlies (bestaande uit bloed en melanine, dikte van 20 μm), gevolgd door het niet-gepigmenteerde vaatvlies (bestaande uit bloed, dikte van 30 μm). Het gepigmenteerde deel van het vaatvlies absorbeert ongeveer 49% van de laserenergie.

In het oog zien de laserspots er wit-gelig uit. In de loop der tijd kan de kleur wat veranderen. Door de verspreiding van de hitte van de laser wordt de laserspot vaak groter en krijgt deze ook een vagere begrenzing dan de arts tijdens het laseren waarneemt. Dit wordt ook wel “thermale blooming” of “collaterale (bijkomende) schade” genoemd. Deze collaterale schade is  kleiner bij een kortere laserduur (<10-50 msec) en bij minder laserenergie.
Bij netvlieslasers kan men onderscheid maken in de “conventionele laser” en de “zachte of subthreshold” lasers. Deze laatste laser (PASCAL) geeft uniforme lasercoagulaten zonder ‘collaterale (bijkomende) schade’ en men ervaart maar weinig pijn tijdens de laserbehandeling.

3b. Laserapparaat (de PASCAL laser)
Het effect van de laserbehandeling op het netvlies is afhankelijk van de laserenergie. De doelstelling is om het laserapparaat dusdanig in te stellen dat er een maximaal therapeutisch effect ontstaat bij een zo gering mogelijke beschadiging van omliggende structuren (minimale bijkomende of collaterale schade). Het effect wordt bepaald door 3 parameters, namelijk:
– de grootte van de spot (= de plek die ontstaat door het laseren)
– de duur van de laserpuls
– de energie van de laserpuls

De PASCAL (Pattern Scan Laser) is een laser waarbij het mogelijk is om op hetzelfde moment een volledig patroon van identieke laserspots in het netvlies te plaatsen. Ook het plaatsen van individuele laserspots is mogelijk. Bij het plaatsen van een patroon zijn de laserparameters gelijk voor elke laserspot (dit geldt voor de duur van de laserpuls, de grootte van de laserpuls en de onderlinge afstand tussen de laserspots). Met name voor een plaatselijke (focale) laserbehandeling leidt dit tot een uniforme behandeling op iedere plaats van een lasercoagulaat.
Doordat in één keer een patroon van lasercoagulaten geplaatst wordt, is de duur van de laserbehandeling korter dan bij de ‘conventionele of oudere laser’.
  
PASCAL-lasers: een uniform patroon van lasercoagulaten in het netvlies:
– links: een panretinale laser
– rechts: een focale of plaatselijke laser bij een diabetes patiënt

De PASCAL heeft dus voordelen tov de ‘conventionele laser’. Zo is de duur van een laserpuls aanzienlijk korter bij de PASCAL dan bij de conventionele laser. Hierdoor treedt minder hitte-verspreiding (hitte diffusie) op in de verschillende weefsellagen, zoals:

• in het netvlies: hierdoor treedt minder schade op in de omliggende netvlieslagen (er is minder ‘collateral damage’). De laser geeft ‘zachtere laserspots’ en schakelt daarbij slechts het buitenste deel van het netvlies uit. De binnenste lagen worden niet beschadigd waardoor ongewenste schadelijke bijwerkingen worden voorkomen.
• in het vaatvlies: hierdoor wordt minder pijn ervaren tijdens de laserbehandeling.

 
Doorsnede door het netvlies en vaatvlies

• links: er zijn 3 lasercoagulaten (LC) zichtbaar (de breedte van de laserspot is in het groen weergegeven)
• rechts: bij de PASCAL worden de geplaatste lasercoagulaten niet groter in de loop der tijd (na de behandeling). Hierdoor treedt minder/geen schade op van de omliggende structuren (zie “short pulse”). Bij de conventionele laser, met een lange pulseduur, worden de lasercoagulaten wel groter in de loop der tijd (zie tekening “conventional pulse”).

Uit onderzoek blijkt dat een behandeling met de PASCAL-laser tot minder pijn en fotofobie (last van licht) leidt dan de behandeling met de “standaard, conventionele” laser (BJO 2010; 1493).

3c. Subthreshold micro-pulse diode laser
zie folder “laserbehandeling suikerziekte”

Deze alinea is voor geïnteresseerden, u kunt dit deel overslaan!
Ter hoogte van een lasercoagulaat blijkt het volgende:

• De oppervlakkige lagen (ganglioncel laag, de inner plexiform layer en inner nuclear layer) worden niet of nauwelijks beschadigd door de laser.
• De veranderingen zijn zichtbaar in de diepere lagen, zoals de outer plexiform layer (OPL), de outer nuclear layer (ONL), fotoreceptoren (FR-laag) en de RPE laag.
• Een week na de laser blijkt de ONL versmald te zijn en de INL verbreed te zijn tov het niet-gelaserde gebied (hierdoor lijkt een vage boogvormige structuur tussen de laserspots te ontstaan op de OCT-scan). In de laserspot zelf verdwijnt de FR-laag (atrofie), de RPE laag wordt minder maar in het centrale deel van de laserspot ontstaat juist een pigmentophoping (een hyperreflectief litteken met hyperplastisch RPE op de OCT-scan).
• In de loop der tijd (1 maand en hierna) ontstaat een “atrofisch litteken” waarbij het hyperplastisch RPE smaller of kleiner wordt, de FR-laag atrofisch blijft en de OPL op de OCT-scan weer normaal wordt.

4. Femtosecond laser
Bij de femtosecond laser worden infrarode pulsen gegenereerd met een duur in de femtosecond range (10-15 seconden). Met de laser is het mogelijk om in weefsels (bijv. het hoornvlies) te snijden, met een hoge mate van precisie en reproduceerbaarheid. Met laser wordt het hoornvliesweefsel gesneden op verschillende variabele diepten (afhankelijk van wat men instelt) en met een minimale bijkomende schade aan de omliggende structuren (deze schade beperkt zich tot ongeveer 1 μm). Met de laser zou de kans op hoornvliestroebelingen (haze) minder groot zijn dan bij de overige lasers (bij deze categorie ‘overige lasers’ valt de golflengte in het zichtbare licht.
 het snijden van weefsel dmv een laser

Er zijn verschillende femtosecond lasers op de markt (bijv. de Intralase femtosecond laser, de VisuMax femtosecond laser).

Deze alinea is voor geïnteresseerden, u kunt dit deel overslaan!
Op de vooraf ingestelde diepte in het weerfsel geven femtosecond lasers een laserimpuls af met een diameter van 1 μm die zich vervolgens uitbreidt tot 2 – 3 μm. Deze pulsen veroorzaken een ‘microphotodisruptie’ van het weefsel door de vorming van een bubbel van koolzuur en water (zie foto, blauwe belletjes). Deze bubbelvorming leidt vervolgens tot het klieven van het weefsel (alsof er in het weefsel gesneden wordt) waardoor verschillende lagen van elkaar splijten. Gasbubbels stapelen zich op in het scheidingsvlak tijdens een routine behandeling.
De mate van gasexpansie is niet bij ieder hoornvlies gelijk. Als teveel gasbubbels samenkomen (samenvloeien) in het scheidingsvlak (de intralamellaire ruimte van het hoornvlies) dan wordt dit waargenomen als een troebele bubbellaag (opaque bubble layer, OBL). Dit komt regelmatig voor bij het laseren van het hoornvlies. Soms kan zo’n gasbubbel niet ontsnappen waardoor het zicht tijdens een operatie verminderd wordt.

Toepassingsgebieden
De laser wordt gebruikt voor:

• het maken van een hoornvliesflap bij de LASIK (zie folder refractiechirurgie/LASIK).
• het snijden in een troebele cornea: er wordt een snede in het hoornvlies gemaakt op de grens van het heldere en het troebele deel. Het troebele deel wordt dan verwijderd en vervangen door een gedeeltelijk hoornvliestransplantaat (zie folder hoornvliestransplantaties) [Ophthalmology2011;315].

5. Laserbehandeling van oogziekten
5a. Aandoeningen
Bij vele oogziekten kan een laserbehandeling mogelijk zijn, bijvoorbeeld:

1. suikerziekte in het oog (diabetes mellitus)
2. na-staar
3. scheurtjes in het netvlies (retinadefecten)
4. glaucoom (hoge oogdruk)
5. andere oogaandoeningen, zoals bloedvatafsluitingen

Deze laserbehandelingen worden uitvoerig besproken op www.oogartsen.nl onder deze rubriek “Laserbehandelingen”.

5b. De voordelen van een laserbehandeling
In vergelijking met een operatie biedt een laserbehandeling enkele belangrijke voordelen. In het oog hoeft niet te worden geopereerd en er is dus geen gevaar voor infectie. Een laser-behandeling is minder pijnlijk en kan daarom meestal poliklinisch gebeuren, dus zonder opname in het ziekenhuis. Door de uiterst dunne lichtstraal is het bovendien mogelijk met grote nauwkeurigheid te werken, een nauwkeurigheid die bij een operatie niet kan worden bereikt. Laserbehandeling is daarom niet meer weg te denken uit de oogheelkunde.

5c. Wat mag u van de behandeling verwachten?
Meestal is het doel van de behandeling om een verdere verslechtering van het zien te voorkomen. Hoe vaak een behandeling moet plaatsvinden, hangt af van de aandoening. Het is heel belangrijk dat u van tevoren met uw oogarts bespreekt wat u kan verwachten.

5d. De behandeling zelf
U hoeft thuis geen speciale voorbereidingen te treffen. Op de polikliniek wordt de pupil meestal met oogdruppels wijd gemaakt. Daarvoor moet u tenminste een half uur voor de behandeling aanwezig zijn. Het oog wordt verdoofd door een druppel of een injectie met verdovende vloeistof achter het oog. Bij de behandeling wordt bijna altijd een glazen lensje op het hoornvlies geplaatst en vastgehouden door de oogarts.

De laserstralen worden door deze lens heen gericht op de afwijking die behandeld moet worden. Meestal verloopt de behandeling pijnloos, maar afhankelijk van de duur (15 tot 45 minuten) en de soort behandeling, kan soms pijn worden gevoeld. De lichtflitsen die men ziet, worden vaak als onaangenaam ervaren. Direct na de behandeling ziet men vaak minder scherp door de lichtflitsen en de oogdruppels die men heeft gehad. Soms wordt een oogverband met oogzalf aangebracht om het oog rust te geven. Zelf autorijden is dus niet mogelijk! Begeleiding, ook wanneer men met het openbaar vervoer, of met de taxi is gekomen, is aan te bevelen. In geval van pijn na de behandeling kan men een pijnstiller (bijvoorbeeld paracetamol) nemen en het oog sluiten. Wanneer de pijn langer dan 12 uur duurt, wordt u verzocht contact op te nemen met uw oogarts.

Tot slot
In deze folder is in het kort weergegeven wanneer het nodig kan zijn uw ogen met laser te behandelen. Ook wordt aangegeven hoe het één en ander in zijn werk gaat. Verdere vragen kunt u het best aan uw eigen oogarts stellen.