Laserbehandeling: Diabetes (suikerziekte)

Inhoudsopgave:

1. Wat is laser
2. Diabetes mellitus (suikerziekte) en het oog
3. Laserbehandeling bij diabetes mellitus
   • Focale laserbehandeling
     • bij diabetische maculopathie
     • bij andere bloedvatafwijkingen
   • Panretinale laserbehandeling bij (pre-)proliferatieve DRP
4. Effect van de laserbehandeling
5. Doelstelling en verwachtingen
6. Enkele cijfers en richtlijnen bij diabetisch macula-oedeem
7. Overige behandelingen: injecties in het oog met medicamenten
8. Animatiefilm

1. Wat is Laser
Het woord laser is de Engelse afkorting van “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. Een laser zendt een heel dunne, felle en zuivere lichtstraal uit.  Via een microscoop kan deze lichtstraal gericht worden om in het oog een brandplekje te geven of weefsel te snijden.

tekening:
laser van het netvlies met een reactie in de diepere lagen (groene plekjes)

Er bestaan verschillende soorten lasers. Zij verschillen in kleur en sterkte van de lichtstraal. In de oogheelkunde worden vooral de Argon-laser, de Yag-laser en de Excimer-laser gebruikt. De verschillende lasers kennen diverse toepassingen. Laser-stralen hebben niets te maken met röntgenstralen of radioactiviteit.
Een laserbehandeling is een poliklinische behandeling. Door de uiterst dunne lichtstraal is het  mogelijk met grote nauwkeurigheid te werken, een nauwkeurigheid die bij een operatie niet kan worden bereikt. Laserbehandeling is daarom niet meer weg te denken uit de oogheelkunde. Bij de conventionele laser worden kleine laserpuntjes geplaatst (laserspots of lasercoagulaten genoemd) waardoor er ter plaatse warmte ontstaat (fotothermische schade genoemd). De grootte (diameter) van de uiteindelijke laserplek (coagulaat) in het oog wordt bepaald door de spotgrootte, de hoeveelheid energie en de duur van de lasercoagulatie. In het oog zien de laserspots er wit-gelig uit van kleur. In de loop der tijd kan de kleur wat veranderen.
Door diffusie van de hitte van de laser wordt de laserspot vaak groter dan de arts tijdens de laser waarneemt en krijgt het ook een vagere begrenzing. Dit wordt ook wel “thermale blooming” of “collateral damage” genoemd. Deze collaterale of bijkomende schade is kleiner bij een kortere laserduur (<10-50 msec) en minder laserenergie.

Bij netvlieslasers kan men onderscheid maken in de “conventionele laser” en de “zachte of subthreshold” lasers. Met name deze laatste laser (PASCAL) geeft eenduidinge laserpunten (coagulaten) zonder ‘collaterale (bijkomende) schade’ van het netvlies in de omgeving. Men ervaart tevens minder pijn tijdens deze nieuwe type laserbehandeling.
Voor meer informatie over de werking van lasers, zie folder ‘laserbehandeling-algemeen’. In deze folder wordt de laserbehandeling beschreven bij diabetes (suikerziekte). Echter een groot deel is ook van toepassing op de oogziekte “bloedvat-afsluiting in het netvlies”.
Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm

2. Diabetes Mellitus (suikerziekte) en het oog
Het netvlies vormt de binnenbekleding van het oog. De beelden van de buitenwereld worden door het netvlies opgevangen en langs de oogzenuw naar de hersenen doorgegeven.
 
In het centrum van het netvlies ligt de zogenaamde gele vlek (macula). Hiermee kunnen fijne details worden waargenomen, zoals nodig is bij lezen of televisie kijken. Een voorbeeld van een normaal netvlies:

Ten gevolge van suikerziekte kunnen er beschadigingen optreden van de bloedvaten van het netvlies. Dit leidt tot lekkage van vocht, bloed (bloedinkjes) of vetten. Ook kunnen er nieuwe bloedvaatjes gevormd worden die slecht van kwaliteit zijn en snel gaan bloeden (proliferaties). Deze afwijkingen kunnen aanwezig zijn zonder dat al direct het gezichtsvermogen wordt aangetast, dus zonder dat er klachten zijn. De netvliesafwijking door suikerziekte wordt  “diabetische retinopathie (DRP)” genoemd.

We onderscheiden diverse vormen van DRP:
– niet-proliferatieve retinopathie (background DRP)
– proliferatieve DRP
– diabetische maculopathie

In alle fasen kunnen afwijkingen ontstaan in de gele vlek (macula), dit is het gebied waar wij scherp mee zien (“diabetische maculopathie” genoemd).

* Uitgebreide informatie over afwijkingen bij diabetes vindt u op elders op de website www.oogartsen.nl
* Voor een algemene folder over diabetes mellitus en DRP  → zie folder diabetes
* Voor informatie over de classificatie/indeling van DRP →  lees verder

3. Laserbehandeling bij Diabetes mellitus / bloedvat afsluitingen
Met de Argon-laser is het mogelijk bijzondere lichtstralen op het netvlies te richten en de afwijkingen van het netvlies te vertragen, tot stilstand te brengen en soms te verbeteren en zo het gezichtsvermogen zo goed mogelijk te bewaren.  

Afhankelijk van de aard van de afwijkingen zijn één of meerdere laserbehandelingen nodig. Aangezien de beschadiging van het netvlies door suikerziekte gedurende langere tijd kan doorgaan, kan aanvullende behandeling later nodig zijn.

De verdoving bij een laserbehandeling vindt plaats d.m.v. druppels, soms d.m.v. een injectie. Er zijn een aantal soorten laserbehandelingen mogelijk, afhankelijk van het stadium van de ziekte, zoals:
– een focale laserbehandeling (plaatselijke behandeling)
– een grid laserbehandeling
– een panretinale laserbehandeling

3a. Focale (plaatselijke) laser bij diabetische maculopathie (diabetisch macula-oedeem of DME):
Bij de diabetische maculopathie (lekkage vocht of vetten) worden de lekkende bloedvaten door de laser a.h.w. dichtgelast. Dze lekkende bloedvaatjes worden ook wel microeneurymata genoemd. De laser vindt plaats in het centrale deel van het netvlies (< 3000 μm of 3 mm van het centrum van de gele vlek). Meestal zijn dit niet zoveel laserpuntjes, bovendien zijn de laserpuntjes heel mild/zacht (de laser heeft dan weinig energie). Het effect is dat de bloedvaten minder lekken waardoor het vocht en vet weer verdwijnen. Hierdoor kan het gezichtsvermogen stabiel blijven of beter worden.
Omdat de laserbehandeling plaatsvindt in de buurt van de gele vlek (het scherpe zien), is een goede medewerking van de patiënt tijdens de laserbehandeling erg belangrijk (plotseling bewegen of wegdraaien van het oog kan schade veroorzaken aan de gele vlek, waardoor het zien kan verminderen). De behandeling voor macula-oedeem kan bestaan uit een:

• Een focale (plaatselijke) laserbehandeling (lasercoagulatie): dit betekent een directe behandeling van de lekkende bloedvaatjes in het centrale deel van het netvlies (< 3000 μm of 3 mm van het centrum van de gele vlek). Hierdoor neemt de lekkage van locaal vocht of harde exsuaten (vetneerslagen) af.
  – links: lekkende bloedvaten waardoor bloedinkjes en harde exsudaten (vetlekkage, geel) zichtbaar zijn
  – rechts: hetzelfde oog ná een focale laserbehandeling waarbij de vetten verdwenen zijn
   
  – links: diverse kleine laserpunten in het centrale deel en daarbuiten
  – rechts: een detailopname van de linker foto
   
  
• Een grid of modified grid lasercoagulatie. De lekkage van vocht kan ook heel diffuus zijn (verspreid over een groot gebied). De laser wordt in dit geval niet gericht tegen bepaalde lekkende bloedvaten omdat deze bij diffuus macula-oedeem niet goed zichtbaar zijn. Bij de gridlaser vindt een diffuse laserbehandeling plaats van een groot gebied in het centrale netvlies (macula). Er worden vele kleine lichte laserpuntjes geplaatst in een rasterpatroon in het gehele lekkende gebied (zie tekening). Het effect van een grid laser bestaat uit:
  • een proliferatie (vermeerdering) van bepaalde netvliescellen (de retinapigment-epitheelcellen, ofwel de buitenste laag van het netvlies)
  • de endotheelcellen (de binnenste laag van de bloedvaten)

De beschadigde cellen bij suikerziekte worden vervangen en daardoor wordt de bloed-retina barrière verbeterd (de barrière voorkomt de vochtlekkage).
 grid laser

Andere aandoeningen
De focale laserbehandeling wordt ook toegepast bij andere bloedvatafwijkingen, bijvoorbeeld een afsluiting van een ader (zie folder bloedvatafsluiting). Het mechanisme van de laser kan bestaan uit:

• het uitschakelen van dat deel van het netvlies met een tekort aan bloedvaten (ischemische gebieden ofwel gebieden met een zuurstoftekort). Bij de aandoening met ischemische gebieden komen bepaalde stoffen vrij (oa VEGF) waardoor bloedvaten sneller kunnen gaan lekken. De doorlaatbaarheid van bloedvaten neemt dan toe (vasculaire permeabiliteit genoemd). D.m.v. de laser worden deze ischemische gebieden uitgeschakeld waardoor minder schadelijke stoffen vrijkomen.
• het sluiten van onvoldoende functionerende haarvaatjes (netwerkjes van de fijnste bloedvaatjes).
• het stimuleren van het pigmentlaagje (RPE) om het vocht op te nemen.

Subthreshold Micropulse-diode-laser
Om collaterale schade te verminderen, worden ook andere golflengtes van laserlicht in het infrarode spectrum gebruikt (810 nm). De laserenergie wordt geleverd in korte pulsen (‘micropulse’), met een typische duur van 100-300 µs “on-cycle” en 1700-1900 µs “off-cycle” (= 5-15% duty-cycle “aan/uit” van een 2 ms pulse); totale duur 100-300 ms, spotgrootte 125-200μm). De melanocyten in de RPE-laag absorberen deze lage energie. Deze behandeling wordt de Subthreshold Micropulse Diode Laser genoemd omdat er geen zichtbare littekens ontstaan (de individuele laserpunten blijven onder de drempel van het zichtbare). Deze behandeling is gebaseerd op het principe dat lage energie per puls wordt gebruikt waarbij de RPE-cellen worden getriggerd zonder thermale schade in de omgeving. Histologische studies hebben aangetoond dat, bij de 810-nm laserpulsen van microseconde duur, de laserenergie alleen het RPE blad prikkelt met heel weinig schade aan de bovenliggende neuroretinale lagen of de onderliggende choriocapillaris.

Vergeleken met de conventionele laser, zou de gezichtsscherpte bij behandelde DM-patienten (suikerziekte) bij deze micropulse laser iets gunstiger uitvallen. Echter de dikte van het netvlies was niet verschillend bij beide laserbehandelingen [Subthreshold micropulse diode laser versus conventional laser photocoagulation for diabetic macular edema. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trial, Retina 2016; 2059].

3b. Panretinale (volledige) laser bij pre-proliferatieve en proliferatieve DRP of bij bloedvatafsluitingen
Door een tekort aan bloedvaten en zuurstof in het netvlies (ischemie genoemd), worden groeifactoren gevormd (bijv. VEGF) die het netvlies aansporen tot het aanmaken van nieuwe bloedvaten. Deze bloedvaten zijn broos en slecht van kwaliteit waardoor ze eerder gaan lekken en bloeden. Dit moet voorkómen worden.
Bij de (pre-)proliferatieve DRP wordt het netvlies dat te weinig zuurstof krijgt, behandeld met laser. De bedoeling is dat de slechte, nieuwe bloedvaatjes niet ontstaan óf weer verdwijnen als ze al gevormd zijn. Bij deze laserbehandeling moet vrijwel het gehele netvlies worden behandeld, behalve het gebied van de gele vlek omdat we hier scherp mee zien. Deze behandeling is veel uitgebreider dan de eerder gevormde focale laserbehandeling (soms zelfs 2000 laserpuntjes) en zal vaak in meerdere keren plaatsvinden. Deze laserpuntjes ziet u zelf vrijwel niet. De laser schakelt in feite delen van het netvlies uit waardoor de prikkel, die aanleiding geeft tot die nieuwe bloedvaatjes, vermindert.

Voorbeelden van:
– links: een deel van het netvlies waarbij verse laserpuntjes zijn geplaatst
– rechts: een deel van het netvlies met oude laserpuntjes (met donker pigment)
  

4. Effect van de laserbehandeling
Het specifieke mechanisme hoe de laserbehandeling het macula-oedeem vermindert, is nog niet geheel duidelijk. Het is niet duidelijk of het therapeutisch effect wordt veroorzaakt door een verbetering van de oxygenatie (zuurstofuitwisseling) van het netvlies, een verminderde volume van netvliesweefsel of een biochemische verandering op het niveau van het pigmentblad (RPE).
Het RPE (pigmentlaag) en de fotoreceptoren hebben de hoogste metabole activiteit van het lichaam (hoge stofwisseling) en dit vraagt veel energie (hoge zuurstofbehoefte). Bij een laser worden het RPE en de fotoreceptoren uitgeschakeld waardoor de zuurstofbehoefte en de oxidatieve stress in het netvlies verminderen. Bij de laser moet worden voorkomen dat de daarboven gelegen lagen (bijv. de ganglionlaag, de inner/outer nuclear layers) niet worden beschadigd. Met de nieuwe PASCAL laser is dit goed mogelijk.
Bij diabetes kan een gebied onvoldoende zuurstof krijgen (ischemie). Dit leidt tot activatie van allerlei groeistoffen die nieuwe bloedvaten kunnen stimuleren (neovascularisaties). Dit wil men juist voorkomen. De doelstelling van de laser is om deze ischemische gebieden uit te schakelen.

5. Doelstelling en verwachtingen
Het is belangrijk om te weten dat een laserbehandeling meestal niet leidt tot beter zien maar dat het in een groot aantal gevallen een verder achteruitgaan van het zien stopt óf vertraagt! Het beloop van het gezichtsvermogen (= visus) in de loop der tijd is geïllustreerd in de volgende tekening:

 Visus = gezichtsvermogen

De witte lijn is de normale situatie. Bij het ouder worden neemt de gezichtsscherpte (visus) vaak iets af (witte lijn). Bij patiënten met suikerziekte kan dit proces opeens snel verslechteren door netvliesafwijkingen (gele lijn). Als je niets doet zal het zien verder dalen (gele lijn). In dit geval kan een laserbehandeling het ziekteproces afremmen. Door de laserbehandeling blijft de gezichtsscherpte langer goed, de gele lijn buigt dan af naar de rode lijn. Soms gaat een laserbehandeling zelfs direct gepaard met een (geringe) daling van het gezichtsvermogen (het verticale deel van de groene lijn). Echter desondanks is dit op langere termijn gunstiger dan het niet behandelen van het netvlies (groene lijn). Soms gaat het ziekteproces toch door en helpt een laserbehandeling onvoldoende, het gezichtsvermogen daalt helaas verder (paarse stippellijn).

6. Enkele cijfers en richtlijnen bij diabetisch maculaoedeem
Betekenis van termen
– het woord “visus” betekent gezichtsscherpte of gezichtsvermogen
– het woord “macula-oedeem” betekent vochtophoping in het centrum van het netvlies (macula)

• Een focale (plaatselijke) laserbehandeling in het centrale deel van het netvlies (bij macula-oedeem) vermindert de kans op een visusverlies (≥3 lijnen) met ongeveer 50% (bij 30% van de patiënten die niet behandeld zijn en bij 15% van de patiënten die wel behandeld zijn). De follow up bedroeg 3 jaar. Dus bij 12% van de behandelde groep nam de visus toch ≥ 3 lijnen af.
• Bij patiënten met macula-oedeem en een visus van < 50%, die behandeld werden met laser, bleek de visus bij ongeveer 11% (na 1 jaar) en 16% (na 3 jaar) van de patiënten te zijn toegenomen met ≥ 3 lijnen. Bij patiënten met een beginvisus van ≥ 50% verbeterde de visus slechts in 3% van de gevallen (volgens de EDTRS studie).
• Bij ongeveer 40% van de behandelde patienten met een verdikte retina (netvlies) blijkt dit nog steeds aanwezig te zijn na 1 jaar (25% na 3 jaar). Bij een deel van de patiënten bleef de visus dus verder dalen, ondanks de laserbehandeling. Met laser probeert men meestal de visus te behouden, zo mogelijk te verbeteren.
• De voorgaande cijfers zijn gebaseerd op een groot onderzoek, de ETDRS, in 1985. De patiënten in deze studie hadden vaak een goede  uitgangs-visus van ≥ 50% . Een groot onderzoek in 2008, de DRCR (Diabetic Retinopathy Clinical Research), werd verricht bij patiënten met een lagere uitgangs-visus, namelijk tussen de 5% en 50%. Na een focale laserbehandeling waren de resultaten na 2 jaar als volgt:
  – een toename van de visus: 47%
  – een gelijk gebleven visus: 24%
  – een afname van de visus: 29%
  Herbehandelingen zijn vaak nodig (bij ongeveer 80% van de patiënten).
• Patiënten met klinisch significant macula-oedeem dienen te worden behandeld met focale en/of rasterlasercoagulatie op geleide van het klinisch beeld, bij voorkeur aangevuld met een FAG (fluorescentie angiogram).
• Bij diffuus maculaoedeem (vocht onder het centrum) dient te worden overwogen een modified-grid lasercoagulatie uit te voeren als de visus gedaald is tot ≤ 50%.
• Diabetisch macula-oedeem kan men onderscheiden in de niet-ischemische vorm (bloedvaten zijn aanwezig in het centrum, maar lekken) en de ischemische vorm (aantal bloedvaatjes zijn verminderd). Bij macula-oedeem is lasercoagulatie zinvol in gebieden met focale (plaatselijke) of diffuse lekkage, maar niet bij de uitgebreide ischemische maculopathie.

7. Overige behandelingen: injecties in het oog met medicamenten

1. Voor een overzicht van behandelingen bij DRP (diabetische retinopathie), zie aparte folder.
2. Bij verschillende vormen van DRP kan men overwegen om medicamenten in de glasvochtruimte te injecteren, bijv. bij een diabetisch maculaoedeem of proliferatieve DRP. Indien teveel vocht (macula-oedeem) aanwezig is, is een focale laserbehandeling niet mogelijk. In dat geval wordt kan de oogarts ervoor kiezen om dit macula-oedeem eerst te behandelen met deze medicamenten. Indien het vocht hierna verminderd is, kan alsnog gekozen worden voor een focale laserbehandeling. De medicamenten kunnen bestaan uit:
   a)  triamcinolon (kenacort)  →  lees verder
   b)  anti-VEGF middelen (bijv. Avastin)  →  lees verder
   Voor meer informatie: zie specifieke folders over dit onderwerp elders op de site of klik op bovengenoemde link.

8. Animatiefilm (Engels)