Blepharitis: MGD, meibomitis (talgklierontsteking)

Dit is een bijlage van de hoofdfolder Ooglid ontsteking (blefaritis)

Inhoudsopgave:

1. Ooglidrand ontsteking: de talgklier (Meibomklier)
   1. detail van de bouw
   2. inleiding en functie talgklieren
2. MGD (Meibomian Gland Dysfunction)
   1. hoe vaak komt MGD voor (prevalentie)
   2. indeling en oorzaken
   3. obstructieve Meibomklier-dysfunctie(MGD)
   4. klachten en onderzoek
   5. behandeling
   6. condities geassocieerd met een chronische blepharitis
3. Animatiefilm
4. Prolaberende traanklier

1. Ooglidrand ontsteking: de talgklier Meiboom klier
Dit is een bijlage van de folder. Lees eerst de algemene folder over ‘ooglidontsteking (blefaritis)’ en ga daarna naar deze folder (via een link). Er is een animatiefilm aan het einde van dit onderwerp toegevoegd

1a. Detail van de bouw
De conjunctiva (slijmvlies) op de oogbol ligt op het witte deel van het oog (de harde oogrok) en wordt “conjunctiva bulbi” genoemd. Het ooglid bestaat uit wimpers en Meibomse kliertjes (talgkliertjes) en gaat over in de conjunctiva aan de binnenzijde van het ooglid (conjunctiva palpebralis genoemd).

1b. Inleiding en functie talgklieren
Aan de achterzijde (= de binnenzijde of posterieure zijde) van het ooglid bevinden zich de afvoergangen van de talgkliertjes (de Meibom kliertjes).
De Meibom kliertjes zitten in het ooglid en de afvoergangen zitten op de ooglidranden. De kliertjes produceren m.n. vetten (lipiden) (en in enige mate eiwitten). Ze scheiden talg, een olie- of vetachtige substantie (meibum) af die een onderdeel van de traanfilm vormt. Deze vetlaag voorkomt snelle verdamping van de tranen en beschermt daarmee uw ogen tegen droogte en beschadiging van het oogoppervlak. De traanfilm bestaat uit 3 lagen waarvan de buitenste laag de ‘olie-laag’ is.

De aandoeningen van het oogoppervlak worden ook wel ‘ocular surface disease (OSD)’ genoemd. De meeste patiënten die een oogkliniek bezoeken, hebben klachten die passen bij zo’n OSD. De meest voorkomende aandoening is het droge oog.

Het ‘droge ogen syndroom’ kan ontstaan door:

• versnelde verdamping van de traanfilm (‘evaporative dry eye’). In dit geval maakt het oog wel voldoende tranen aan maar de tranen blijven minder lang op het oogoppervlak aanwezig. Dit komt doordat de tranen sneller verdampen dan normaal. Dit wordt mn veroorzaakt door een MGD.
• onvoldoende traanproductie (‘aqueous-deficient dry eye’).

2. MGD (Meibomian Gland Dysfunction / Meiboomklierdysfunctie)
Een blefaritis (NL) of blepharitis (Grieks) is een ontsteking van het ooglid, vaak uitgaande van de kliertjes van Meibom (talgkliertjes in het ooglid). Een afwijkende functie van deze Meibom-kliertjes wordt ook wel een Meibom Gland Dysfunction (MGD) of meibomitis genoemd.
Het werd ook wel posterieure blepharitis genoemd (een ontsteking van de achterzijde van de ooglidrand) maar het is beter om deze laatste term niet meer te gebruiken voor deze talgklieraandoening. Immers een posterieure blefaritis kan ook worden veroorzaakt door een chronische slijmvliesontsteking (conjunctivitis). Dus een MGD is één van de oorzaken van een posterieure blepharitis (bij een blepharitis is immers sprake van een ontsteking van het ooglid en dit is bij een MGD niet altijd aanwezig). Deze folder is een aanvulling op de hoofdfolder ooglidontsteking en droge ogen.

Afbeelding: als de klieren van Meiboom verstopt raken (gele puntjes), dan wordt de vetlaag onvoldoende aangemaakt. Hierdoor is de traanfilm minder goed van kwaliteit en droogt sneller op dan de knipperreflex is geweest
De definitie van MGD (Meibomian gland dysfunction) is als volgt: een chronische diffuse afwijking van de Meibomse (talg)klieren in het ooglid, meestal veroorzaakt door een afvoerbelemmering (terminal duct obstruction) en/of door een kwalitatieve/kwantitatieve verandering in de talgproductie (gland secretion). Dit kan leiden tot een verandering van de traanfilm op het oogoppervlak, waardoor klachten van irritatie en kenmerken van ontstekingsverschijnselen kunnen ontstaan, leidend tot het ziektebeeld ‘ocular surface disease OSD (droge ogen)’.
 
2a. Hoe vaak komt MGD voor (prevalentie)
De MGD is een leeftijdsgebonden aandoening en komt vaker voor bij mensen > 50-60 jaar. De functie van de talgklieren neemt geleidelijk af met het ouder worden. De werkelijke prevalentie van MGD is niet met zekerheid te noemen.  Bevolkingsonderzoeken tonen aan dat de prevalentie bij ouderen lager is bij de blanke bevolking (ongeveer 20%) dan bij de Aziatische bevolking (ongeveer 60%).

2b. Indeling en oorzaken
Onvoldoende functie van de talgklier leidt tot een slechte traanfilm (de traanfilm verdampt sneller) met bijbehorende klachten van droge ogen (zie folder droge ogen). De volgende uitgebreide indeling wordt gehanteerd.

Meibomian Gland Dysfunction (MGD) kan als volgt worden ingedeeld:

1. 1. Te veel afscheiding van talg: te hoge aanmaak van talg (Meibom hypersecretie)
      1. primaire aandoening
      2. secundaire aandoening (= een MGD tgv een andere ziekte); bijv. een seborrhoische dermatitis [huidziekte] en acne rosacea.
   2. Te weinig afscheiding van talg: dit kan worden veroorzaakt door:
      1. Een te lage productie: er wordt te weinig talg aangemaakt (Meibomian sicca). Dit wordt veroorzaakt door:
         1. • primaire aandoening; bijv. onderontwikkelde of atrofische talgkliertjes of een geleidelijke uitval van talgkliertjes met toenemende leeftijd (leeftijdsafhankelijk)
            • secundaire aandoening;  bijv. medicijngebruik zoals hormoontherapie (toevoegen van oestrogenen bij vrouwen, anti-androgenen bij mannen met prostaatvergroting of een androgenentekort) of wellicht gebruik van contactlenzen.
      2. Verstopte afvoergangen van de talgklier (obstructieve meibomklierdysfunctie of obstructieve-MGD genoemd). Dit is de meest voorkomende vorm van een Meibomklier-dysfunctie. Dit kan worden veroorzaakt:
      • • door verlittekening van de afvoergangen van de talgkliertjes. Dit kan veroorzaakt worden door andere aandoeningen die leiden tot littekenvorming van de talgklierafvoergangen; bijv. een trachoom, oculaire pemphigoid, erythema multiforme, atopie (overgevoeligheidsreacties).
        • zonder verlittekening van de afvoergangen:
          • primaire aandoening. Bijvoorbeeld bij het ouder worden (vanaf 40-50 jr) wordt het aantal talgkliertjes minder (gland dropout) waardoor het ziektebeeld MGD vaker voorkomt bij veroudering.
          • secundaire aandoening; bijv. bij een seborroische dermatitis (huidziekte), acne rosacea, atopie (overgevoeligheidsreacties zoals eczeem) en psoriasis.

2c. Obstructieve Meibomklier-dysfunctie(MGD: meibomian gland dysfunction)
Deze obstructieve MGD is de meest voorkomende vorm van een MGD. Het wordt gekenmerkt door een verstopping van de openingen van de klieren door het meibum (dikke olieachtige substantie) dat hard is geworden. De talgsubstantie stapelt zich vervolgens op in de klieren en wordt onvoldoende afgescheiden. De MGD wordt gekenmerkt door condensatie van de talg-vetten waardoor er minder talg terechtkomt in de traanfilm. Deze talg is nodig voor een optimale kwaliteit van de traanfilm. Als de klieren van Meiboom verstopt raken, wordt de vetlaag op de traanfilm (talg) onvoldoende aangemaakt. Hierdoor droogt de traanlaag als sneller op dan de knipperreflex geweest is. Een tekort leidt tot een verhoogde verdamping van de tranen waardoor een droog oog ontstaat. De functie van het eiwit in de talg is nog niet bekend.
Als de kliertjes worden uitgedrukt dan is bij een MGD troebel en taai talg zichtbaar, bij normale talgklieren helder talg zichtbaar is. De uitmonding kan bestaan uit verhoornde huid (keratinisatie). De oorzaak van deze hyperkeratinisatie is niet duidelijk maar waarschijnlijk spelen ontstekingsstofjes (mediators) een rol.
Een patiënt kan klachten hebben van MGD zonder duidelijke afwijkingen van de ooglidrand. De diagnose komt dan aan het licht na het uitdrukken van de talgkliertjes (bij MGD is dan troebele talg zichtbaar of er is zelfs helemaal geen talg uit te drukken).
Er zijn ook andere aandoeningen van het slijmvlies (zoals bij een trachoom en na chemische verbrandingen) waarbij littekens gevormd kunnen worden. Deze verlittekening kan ervoor zorgen dat de uitmondingen van de kliertjes afgesloten worden waardoor er geen talg op het oogoppervlak komt.
De obstructieve MGD is de belangrijkste oorzaak van een vettekort en daardoor een droog oog. Het resulteert vaak in een instabiele traanfilm, beschadiging van het oogoppervlak (epitheel), chronische ooglidontsteking (blepharitis), problemen bij het dragen van contactlenzen en een bepaalde slijmvliesafwijking (giant papillaire conjunctivitis).

Contactlenzen
Het niet goed kunnen verdragen van contactlenzen wordt contactlens-intolerantie genoemd. Oorzaken van een contactlens-intolerantie zijn o.a.:

• Een verminderde traanproductie. Het draagcomfort van contactlenzen neemt af met de leeftijd tgv een verminderde traanproductie op latere leeftijd (mn bij vrouwen in de overgang).
• Ooglidafwijkingen (MGD). Veranderingen in de talgklier nemen toe met de leeftijd (plaatselijke uitval van kliertjes in het ooglid). Bij een MGD komen productie op de contactlenzen terecht (neerslagen van debris) waardoor het dragen van contactlenzen lastiger wordt. Er zijn ook aanwijzingen dat contactlenzen bij bepaalde mensen een MGD kunnen veroorzaken. Bij het dragen van contactlenzen neemt het aantal functionerende talgkliertjes af. Er kan dan een contactlens-intolerantie ontstaan. Het is niet duidelijk of er een oorzakelijk verband is tussen contactlenzen (intolerantie) en MGD en of de één de andere verergert. De oorzaak is feitelijk nog niet bekend en wordt nader onderzocht.

Cholesterol
Er zijn aanwijzingen dat mensen met MGD een hoger cholesterolgehalte in het bloed hebben. Normale talg van het ooglid bevat met name was en neutrale sterol-esters (± 60%) en niet of weinig cholesterol. Door het cholesterol wordt de talg dikker (visceuzer) waardoor talgplugjes ontstaan die de afvoergangen kunnen verstoppen. Een te hoog cholesterol kan wellicht bijdragen aan het ontstaan van MGD [Ophthalmology 2013; 2385].

2d. Klachten en onderzoek
De klachten en verschijnselen zijn divers en kunnen bestaan uit: jeuk, irritatie, zandkorrelgevoel, branderigheid, vermoeide ogen, tranende of droge ogen, wazig zien, milde lichtschuwheid (glare), leesklachten, afscheiding, rode ogen, zwaar gevoel, excessief knipperen en wisselend zicht. Rode en gezwollen oogleden zijn kenmerkend voor een ontsteking van de oogleden.
De klachten van de blepharitis zijn meestal het ergst in de ochtend en in de loop van de namiddag (de periode daartussen gaat aanvankelijk redelijk goed). Wel kan men in de loop van de dag meer klachten krijgen van droge ogen (dit is vaak geassocieerd met een blepharitis). De aandoening is vaak chronisch en kan van tijd tot tijd verergeren. Meestal zijn beide oogleden aangedaan. Vele ouderen kunnen een talgklier-dysfunctie hebben zonder dat ze klachten hebben.

Bij een obstructieve MGD kunnen diverse onderzoeken worden verricht. Indien deze onderzoeken positief zijn (een afwijkende score), is de kans op een juiste diagnose erg groot. De volgende onderzoeken zijn van belang:

1. de klachten-score: de score is hoger bij de aanwezigheid van meerdere klachten (zie klachten hierboven). Een score van ≥3 is afwijkend.
2. de ooglidrand-score: de afwijkingen van de ooglidranden kunnen bestaan uit: een onregelmatige ooglidrand, afwijkende bloedvaatjes (gezwollen bloedvaatjes), talgplugjes bij de uitgangen van de talgkliertjes, een vóór of achterwaartse verplaatsing van de mucocutane overgang (= de overgang van de huid naar het slijmvlies). Een score van ≥2 is afwijkend.
    
   Bij een ontsteking zijn de ooglidranden vaak rood, onregelmatig en bevatten ze kleine bloedvaatjes (teleangiectasieën of “brush marks” genoemd).
3. Talg-kwaliteit: hierbij worden enkele talgkliertjes (8x) in het onderooglid beoordeeld (score 0= helder talg; score 1= troebel talg, score 2= troebel talg met debris en score 3= dikke talg (tandpasta-achtig).
4. Talg-expressie: aanvankelijk kunnen de openingen van de afvoergangetjes van de talgkliertjes iets verheven zijn en kunnen ze kleine vetdruppeltjes of witte plugjes (van keratine-proteine) bevatten. Soms kan men witte sliertjes uit de afvoergangen drukken of is een schuimige traanfilm aanwezig.
   Bij de talg-score wordt de talg uit de oogleden gedrukt met de vingers en wordt beoordeeld in welke mate dit optreedt. Helder talg dat makkelijk uitdrukbaar is (= score 0), troebel talg met weinig kracht uit te drukken (score 1), troebel talg met forse kracht uit te drukken (score 2) en de ernstigste vorm is talg dat niet uit het ooglid  te drukken is (score 3).
   Een andere manier om te scoren is om te bekijken hoeveel talgkliertjes (van de 5 in het midden van het onderooglid) uit te drukken zijn (score 0= alle kliertjes, score 1= 3-4 kliertjes, score 2= 1-2 kliertjes en score 3= geen kliertjes die uit te drukken zijn).
5. de BUT-traanfilm-score (normaal > 5 sec): deze afkorting staat voor break-up time van de traanfilm. Dit onderzoek wordt gedaan met een kleurstof fluoresceine en wordt met blauw licht belicht. Bij een instabiele traanfilm valt de traanlaag sneller droog en ontstaan er droge plekken. Er ontstaan donker plekken in de blauwe kleur (zie witte pijlen). Men meet de tijd tot de traanfilm droog valt. Bij patiënten met een talgklierafwijking is de BUT korter .
    
   Afbeeldingen: BUT-traanfilm
   De traanfilmmenicus is het waterlaagje dat op het onderste ooglid rust. Bij een droog oog is deze traanfilmmenicus laag doordat er te weinig tranen worden gemaakt. Een droog oog met een verhoogde traanfilmmeniscus, maar met een verkorte BUT-traanfilm wordt veroorzaakt door een MGD (het oog maakt voldoende tranen aan maar de tranen verdampen sneller dan normaal waardoor het oogoppervlak droger wordt. Dit wordt de ‘evaporative dry eye’ genoemd.
6. Hoornvlies-score / aankleuringsscore: bij een talgklier-dysfunctie kan de traanfilm onvoldoende van kwaliteit zijn. De traanfilm is instabiel waardoor de tranen sneller verdampen. Dit kan weer leiden tot droge plekken op het hoornvlies en uiteindelijk tot oppervlakkige beschadigingen van het hoornvliesepitheel (Meibomian keratoconjunctivitis of superficial punctata keratopathie SPK). Hierdoor ontstaan klachten die passen bij een droog oog. Deze score maakt daarom moeilijk onderscheid tussen een MGD en droge ogen. Bij het beschijnen van het oog met blauw licht, kleuren de droge plekjes (punctata) groen aan.
   
7. de Meibom-score: hierbij wordt de mate van verlies van de talgklieren beoordeeld dmv meibomografie (daaraan wordt een score toegekend). Dit onderzoek wordt vrijwel niet verricht.
8. De traanproductie (Shirmertest; normaal > 5 mm). Bij een MGD is de traanfilm stabliliteit lager. Hierdoor treedt compensatoir een hogere traanproductie plaats [Ophthalmology 2015; 925].

De score 1, 2 en 7 (klachten, ooglidrand, meibo-score) zijn het meest gevoelig. Een hoge score bij onderdelen 4 t/m 6 is van belang bij MGD maar komt ook voor bij patiënten met droge ogen en is daardoor minder specifiek (bronnen: Ophthalmology 2009; 2058 en Ophthalmology okt 2012, suppl S1).

2e. Behandeling
Voor de behandeling van een meibomitis → zie folder ooglidrandontsteking. MGD is een chronische aandoening. Men kan de klachten verzachten, maar de MGD is meestal niet te genezen. Er moet extra aandacht worden besteed aan de ooglid hygiene.

1. Informatie over de aandoening, optimaal omgevingsklimaat (o.a. vochtige ruimte, vermindering air-conditioning, beoordelen van de luchtstroom bij het werkburo dmv het opsteken van een lucifer, het beeldscherm zo laag mogelijk plaatsen zodat de lidspleet zo smal mogelijk is waardoor het verdampend oppervlak gering is). Patiënten moeten bewuster omgaan met knipperen (de knipperfrequentie daalt meestal bij het lezen of computerwerk waardoor een talgplugje kan ontstaan en stagnatie optreedt van de talgkliertjes). Verder moeten andere aandoeningen of medicatiegebruik niet over het hoofd worden gezien.
2. Ooglidhygiene
   • Warmte-applicatie (het verwarmen van de oogleden gedurende 2-10 minuten), aanvankelijk 2x daags (later 1x daags), met als doel de verharde talg in de Meibomklieren zacht en vloeibaar te maken.
   • Na het verwarmen moeten de oogleden worden gemasseerd om de talg te verwijderen door de verstopte klieren leeg te drukken. Masseer daarbij zacht de oogleden dichtbij de wimpers (kleine cirkelvormige bewegingen of bewegingen naar de ooglidrand toe).
   • Reinig de ooglidranden met een vochtig kompres om de olie-achtige substantie te verwijderen van de wimpers. U kunt daarvoor speciale geïmpregneerde doekjes gebruiken (Systane lid wipes, Blephaclean, Blephasol (lotion).
3. Kunsttranen: voor een optimale bevochtiging van het oogoppervlak (bij langdurig gebruik kunnen conserveermiddel-vrije middelen worden overwogen).
4. Uitgebreidere therapie:  voorschrift door de oogarts bij chronische MGD
   • antibiotica oogdruppels (langdurig gebruik)
   • antibiotica tabletten (langdurig gebruik)
   • ontstekingremmende oogdruppels
   • evt voedingssupplementen (omega-vetzuren): visolie-capsules (bestaande uit omega 3 en -6 vetzuren kunnen een bijdrage leveren aan de behandeling van MGD).

2f. Condities geassocieerd met een chronische blepharitis
Onvoldoende functie van de Meibomklier, een meibomitis, is een onderdeel van de ooglidrandontstekingen (blepharitis). Een chronische blepharitis wordt vaker gezien in combinatie met andere aandoeningen. De meeste risicofactoren of bekende associaties worden beschreven in de folder over “ooglid ontsteking”. Minder frequent voorkomende aandoeningen worden hieronder vermeld en niet in de hoofdfolder (tussen haakjes wordt het verhoogde risico weergegeven, afkomstig van een artikel [Ophthalmology 2011; 1062]):

• een instabiele traanfilm met klachten van droge ogen.
• het ontstaan van een chalazion (talgklierophoping met een plaatselijke zwelling in het ooglid)(4.7x)
• chronische huidaandoeningen (rosacea, 3x)
• bacteriële keratitis (een ontsteking van het hoornvlies door een bacterie)
• atopische keratoconjunctivitis (een allergische ontsteking van het slijmvlies en hoornvlies). Deze patiënten met deze aandoening leiden ook vaker aan een meibomitis.
• problemen met het dragen van contactlenzen (contactlens intolerantie)
• overige factoren: er zijn enkele aanwijzingen dat andere aandoeningen vaker gezien worden bij een blepharitis (hierover is echter beperkte informatie bekend). Een verhoogd risico zou aanwezig zijn bij:
  • bepaalde bevolkingsgroepen (lagere sociale klasse, mensen in dichtbevolkte gebieden zoals steden)
  • bepaalde inflammatoire aandoeningen (ontstekingskenmerken), zoals een maagontsteking (gastritis, 1.6x), maagzweer en colitis ulcerosa (2.3x)
  • bepaalde psychische condities, zoals angst (1.6x), geprikkeld darmsyndroom (1.8x)
  • bepaalde hormonale condities, zoals prostaathypertrofie (1.4x)
  • bepaalde hart/vaatziekten, zoals van de halsslagader (1.5x), cholesterol (1.3x)
  • andere oogziekten, zoals een chalazion (4.7x) en pterygium (2x)

3. Animatiefilm (Engels)

4. Prolaberende traanklier
Dit is een zichtbare zwelling aan de buitenzijde van het bovenooglid. De traanklier kan uitpuilen omdat deze niet goed gefixeerd is in de ruimte waarin de traanklier zich normaliter bevindt. Het betreft vaak jonge vrouwen die zich storen aan de zichtbare en voelbare zwelling. De aandoening wordt gekenmerkt door: pijnloze zwelling, afwezigheid van een ontsteking, geen droge ogen, vaak beiderzijds (maar vaak asymmetrisch) en bevindt zich onder de superolaterale orbitarand. De zwelling kan worden teruggeduwd. De traanklier kan operatief wordt teruggeplaatst en vastgezet.