Staaroperatie: verschoven kunstlens (subluxatie, decentratie, dislocatie, trilling)

Inhoudsopgave kunstlens-dislocatie:

1. Inleiding
   • staaroperatie
   • lenszakje
2. Verplaatsing van de eigen ooglens (luxatie)
3. Verplaatsing van de kunstlens (decentratie, dislocatie, subluxatie)
   • Verkeerde positie van kunstlens tijdens de staaroperatie
   • Verkeerde positie van kunstlens ná de staaroperatie
     • vroege kunstlens dislocatie
     • late kunstlens dislocatie
4. Klachten
5. Behandeling en prognose: Artisan lens
6. Trilling van de kunstlens (pseudo-phakodonesis)

1. Inleiding
1a. Bouw van het oog
Dit is de bouw en doorsnede door het oog:
 
1b. Staaroperatie
Bij de staaroperatie wordt de eigen troebele ooglens verwijderd en vervangen door een kunstlens (ook wel IOL of intra-oculaire lens genoemd). Zie folder staaroperatie. De kunstlens wordt geplaatst in het oorspronkelijke lenszakje waardoor het goed in het centrum van de pupilopening zit. De kunstlens is dan “gecentreerd”. Hier ziet u de verschillende stappen van een staaroperatie: het verpulveren en verwijderen van de eigen ooglens, het plaatsen van een vouwbare kunstlens en de positie van de kunstlens in het lenszakje:

Elke operatie heeft een risico op een complicatie (zowel tijdens als ná de operatie). Gelukkig gaat 98% van de staaroperaties goed. Hieronder worden de complicaties beschreven, ook de zeldzame risico’s.

1c. Lenszakje
Het lenszakje, met daarin de kunstlens, is opgehangen d.m.v. een fijn netwerk van vezeltjes (zonula-vezels genoemd). In deze afbeelding ziet u de kunstlens met een detail van de zonulavezels:
  →
Een kunstlens zit vrijwel altijd goed vast en goed in het centrum gepositioneerd. Op deze foto’s ziet u een kunstlens die goed in het lenszakje en in het centrum van de pupilopening zit:
  
Soms zit de kunstlens echter enigszins los of kan deze lens zelfs van plaats veranderen. Dit wordt hierna besproken.

2. Verplaatsing van de eigen ooglens (luxatie)
De eigen ooglens kan verplaatst zijn door een ongeval of door bepaalde aandoeningen (ziekte van Marfan). Deze lens kan dan niet verwijderd worden via de voorzijde van het oog (zoals bij een standaard staaroperatie). De operatie wordt via de achterzijde verwijderd d.m.v. een vitrectomie (glasvochtoperatie).

3. Verplaatsing van de kunstlens (decentratie, dislocatie, subluxatie)
De geïmplanteerde kunstlens kan niet op de juiste plaats zitten of verplaatst zijn. Dat kan plaatsvinden a) tijdens de staaroperatie en b)  ná de staaroperatie.

2a. Verkeerde positie van kunstlens tijdens de staaroperatie
Het is mogelijk dat een kunstlens tijdens het implanteren in het glasvocht valt. Dit wordt een dropped IOL genoemd (IOL: intra-oculaire lens). Een kunstlens kan tijdens de staaroperatie in het glasvocht vallen als het lenszakje scheurt. De kunstlens zit dan niet in het lenszakje en heeft dan geen steun. De meest voorkomende oorzaken van een dropped-IOL zijn:

1. het scheuren van het lenszakje tijdens de operatie (meest voorkomende oorzaak).
2. verzwakte ophangbandjes van het lenszakje (zonula-vezels genoemd) die al vóór de operatie verzwakt zijn of tijdens een operatie beschadigd raken. De oorzaken van zonula-zwakte zijn beschreven bij “kapselruptuur” (elders in deze folder).

2b. Verkeerde positie van kunstlens ná de staaroperatie
De kunstlens kan ook ná de staaroperatie van positie veranderen of dan pas zichtbaar zijn.

• De lens kan enigszins verplaatst zijn waardoor die niet precies in de pupilopening zit. Dit wordt “kunstlens dislocatie / decentratie / subluxatie” genoemd.
• De kunstlens kan ook volledig verplaatst zijn en achter in het oog gevallen zijn. De kunstlens is dan niet meer zichtbaar in de pupilopening (luxatie van de kunstlens of dropped IOL).

Zonula-zwakte kan ná de staaroperatie aanleiding geven tot een verplaatsing van de kunstlens. De kunstlens-decentratie kan snel na de operatie (vaak binnen 1-2 weken) ontstaan of een tijd daarna (meestal pas na jaren).

Vroege Kunstlens-dislocatie
Dit is meestal binnen 1-2 weken na de staaroperatie zichtbaar. In dat geval wordt de kunstlens onvoldoende gesteund door het lenszakje of door de ophangbandjes (zonula). Dit kan worden veroorzaakt door:

• een asymmetrische plaatsing of fixatie van de kunstlens in het lenszakje tijdens de staaroperatie.
• een beschadiging of een scheur van de zonulavezels of het lenskapsel (lenszakje) tijdens de staaroperatie (zie onderdeel van deze folder “kapselscheur en achtergebleven lensresten”).

Late Kunstlens-dislocatie
Een late verplaatsing van de kunstlens kan in verschillende mate optreden, van mild tot ernstig: een pseudo-phacodonesis (een bewegelijke lens zonder verplaatsing), een subluxatie (gedeeltelijke  verplaatsing) of een volledige luxatie (van de lens en kapsel in de glasvochtruimte). De kans op een kunstlens-dislocatie is ongeveer 0.2-3% van alle geopereerde staaroperaties. Het treedt i.h.a. in de loop der tijd op, meestal pas na jaren (en per definitie later dan 3 maanden). Gemiddeld genomen treedt deze dislocatie op na 6-12 jaar na de staaroperatie (met een hoge variatie). Het wordt ook wel “late in-the-bag intraocular lens dislocation” genoemd. De gemiddelde leeftijd van de patiënt is 65-85 jaar [review/update JCRS 2021;942]. Een kunstlens-dislocatie is geassocieerd met:

• een ongeval (trauma): zowel een direct stomp trauma als een indirect trauma (bijv. hoofdtrauma of werken met vibrerende machines).
• bepaalde kunstlenzen (met name de oudere generatie kunstlenzen, bijv. de plate-haptics)
• een toenemende zwakte van de zonula-vezels of ophangbandjes van het lenszakje. Dit wordt ook wel progressieve zonula dehiscentie genoemd (verzwakking en losraken van de ophangbandjes van het lenszakje). Dit ontstaat door het samentrekken van het lenszakje (kapselcontractie) vele jaren na de staaroperatie. Als de zonulavezels verzwakt raken, kan het lenszakje met daarin de kunstlens zich verplaatsen ofwel scheef gaan zitten.
  De verplaatste lens zit meestal in een intact lenszakje. Het risico op het kapselcontractie-syndroom en zonulazwakte treedt vaker op:
  • bij een tevoren aanwezig verzwakt lenszakje (bijv. pseudo-exfoliatie syndroom)
  • bij hoge bijziendheid
  • op oudere leeftijd
  • bij een doorgemaakte glasvocht-netvliesoperatie (vitrectomie)
  • bij zeldzaam voorkomende aandoeningen (bijv. retinitis pigmentosa, uveitis (bijv. intermediair), myotonica en dystrofie/bindweefselaandoeningen zoals syndroom van Marfan, homocystinurie, Ehler-Danlos, sclerodermie en Weil-Marchesani).
  • factoren die onduidelijk zijn (niet bewezen); nastaar-behandeling

Hoe vaak komt een late kunstlensdislocatie het voor?
Een jaarlijkse incidentie van 0.0 – 0.05% en een cumulatieve incidentie van 0.1-0.3% in de periode van 10-25 jaar is gerapporteerd in een review-artikel.

4. Klachten
Een gedecentreerde kunstlens kan aanleiding geven tot klachten, zoals verminderd zien, glare (verblinding door licht, bijv. door autolampen), halo’s, starburst (stervormige schitteringen) , dubbelbeelden (als men met het aangedane oog kijkt) of een trillend beeld. De klachten zijn vaak meer aanwezig bij een grote pupil (bijv. in donkere omstandigheden).

Bij een volledige luxatie gaat het zicht acuut en sterk dalen.

5. Behandeling en prognose
Bij klachten zal de kunstlens worden teruggeplaatst (repositie) of worden verwijderd en zo mogelijk worden vervangen door een andere kunstlens (IOL exchange). Vaak is een glasvochtoperatie nodig waarbij de verplaatste kunstlens wordt verwijderd (zie folder vitrectomie). Meestal wordt een IOL-exchange verricht.
Als de steun van een kunstlens in het beschadigde lenskapsel afwezig is, kan een nieuwe kunstlens niet meer geplaatst worden in het oorspronkelijke lenszakje. Er wordt dan vaak gekozen om een kunstlens te fixeren aan het regenboogvlies (de iris). Dit wordt de claw lens of Artisan lens genoemd.

Als de steun van een kunstlens in het beschadigde lenskapsel afwezig is, kan een nieuwe kunstlens niet meer geplaatst worden in het oorspronkelijke lenszakje. Er wordt dan vaak gekozen om een kunstlens te fixeren aan het regenboogvlies (de iris). Dit wordt de claw lens of Artisan lens genoemd. Deze Artisan lens kan gefixeerd worden aan de vóórzijde (prépupillair) of aan de achterzijde van de iris (retropupillair). Beide situaties zijn effectief en veilig [JCRS2021]. Deze lens geeft goede eindresultaten.

Als een Artisan-implantatie niet mogelijk is, dan kan gekozen worden voor een scleraal-gefixeerde kunstlens (de lens wordt aan de harde oogrok, in sclerale tunnels, gefixeerd.

Uit onderzoek blijkt dat dit bij ongeveer 0.3 tot 1% van de patiënten voorkomt (dit is afhankelijk van de vervolgperiode, de follow-up). De tijd tussen de staaroperatie en de heroperatie met het verwijderen van de kunstlens (IOL-exchange) lag tussen de 3 – 12 jaar (referentie: AJO 2005; 688 en Ophthalmology 2009; 2315 en JCRS 2021;942). Na de staaroperatie zet de kunstlens zich in de loop van de tijd vast in het lenszakje. Indien de kunstlens vastgegroeid is aan het lenszakje, is het verwijderen van de kunstlens erg lastig. De kunstlens en het lenszakje moet dan worden verwijderd (de witte ring rondom de lens zijn lensresten en wordt de Soemmering ring genoemd).

Prognose
Na het verwijderen van de geluxeerde kunstlens en het terugplaatsen van een nieuwe kunstlens is de visuele prognose goed en vergelijkbaar met de situatie vóórdat de kunstlensluxatie optrad. Er zijn wisselende berichten over eventuele risico’s bij een operatie: hoge oogdruk (vaker gerelateerd aan onderliggend glaucoom), cystoid macula-oedeem (met name bij persisterende glasvochttractie), late endophthalmitis (komt niet/zeer zelden voor), netvliesloslating (varierend van 0 tot 3%, maar vaker gerelateerd aan hoge bijziendheid of een trauma), redislocatie (<3%) of endotheelcelverlies van het hoornvlies (gerelateerd aan een operatietrauma). Samenvattend komt een complicatie erg weinig voor als de operatie goed en zorgvuldig wordt uitgevoerd.

6. Trilling van de kunstlens (pseudo-phakodonesis)
Na de operatie kan de kunstlens enigszins trillen. Dit komt doordat de eigen ooglens dikker is dan de kunstlens. Het lenszakje is dus relatief te ruim voor de platte kunstlens. De kunstlens zit ook nog los in het lenszakje. In de herstelperiode gaat de kunstlens zich vastzetten en gaat het lenszakje vergroeien met de kunstlens. Hierdoor verdwijnt de trilling vaak. Deze situatie komt regelmatig voor maar geneest meestal vanzelf. In enkele gevallen blijft de trilling bestaan. Dit wordt pseudo-phakodonesis genoemd (pseudo = pseudofakie of kunstlens; phacodonesis betekent een trilling van de lens).

Bij een pseudo-phakodonesis zit de kunstlens vaak in een intakt lenszakje maar zijn de ophangbandjes (zonula) zwak. Uit een onderzoek met een periode van 10 jaar (follow-up) blijkt dat een matige of uitgesproken pseudo-phakodonesis bij 2% van de patiënten voorkwam (een minimale phacodonesis kwam vaker voor, bij 12% van de patiënten) (Ophthalmology 2009; 2315). Het wordt veroorzaakt door zwakke zonula-vezels (bijv. door veroudering of na een ongeval).