Multifocale kunstlenzen (bijlage)

Multifocale kunstlenzen (bijlage)

Inhoudsopgave:

  • Inleiding en verschillende multifocale kunstlenzen
  • Kunstlenzen bij staaroperaties: sferische en asferische kunstlenzen
  • Kunstlenzen: accommodatie bij patienten met een kunstlens (pseudofakie)

Inleiding multifocale kunstlens

Overige gerelateerde folders op www.oogartsen.nl

  • folder over de multifocale lens (Restor) →  zie folder multifocale lens
  • folder over staar, staaroperatie met animatiefilm →  zie folder staar
  • folder over de resultaten van staaroperaties → zie folder resultaten staaroperaties

Er zijn verschillende type multifocale kunstlenzen op de markt die in deze folder in detail worden beschreven.
Het voordeel van een multifocale kunstlens is dat men dichtbij en veraf scherp kan kijken. De resultaten van het gezichtsvermogen zijn o.a. afhankelijk van het type kunstlens (Restor, Tecnis), lenseigenschappen en de hoogte van het leesdeel in de kunstlens. Bij een sterker leesdeel zal men voorwerpen dichterbij beter kunnen lezen. Echter, dit gaat weer ten koste van de tussenliggende afstand (zoals computerwerk ed).

In onderstaande figuur is het gezichtsvermogen (visus) uitgezet tegen de afstand (tussen het oog en het object waar men naar kijkt). De werkafstand kan varieren van dichtbij (bijv. draad in de naald doen), een tussenliggende afstand (bijv. lezen of computerwerk) en veraf.
Uitleg: de figuur is een voorbeeld en kan per patient verschillen!!

  • de groene lijn is de visus van een persoon tussen de 40 en 50 jaar die de eigen ooglens nog heeft. De visus is in de verte (≥ 3 meter) goed maar neemt af als het object dichterbij komt (door verlies van de accommodatie van de eigen ooglens waardoor de ooglens niet goed kan inzoomen). De visus voor dichtbij is dan wel te corrigeren met een leesbril.
  • de blauwe lijn is de visus van een persoon van 60 jaar of ouder met een eigen ooglens. De visus is in de verte goed maar het lezen zonder leesbril wordt steeds lastiger.
  • de gele lijn is de visus van een persoon die een standaard monofocale kunstlens heeft gekregen na een staaroperatie (dwz de visus is op afstand goed maar voor het lezen is een leesbril nodig). De visus neemt af als een voorwerp dichterbij komt en er is een leesbril nodig.
  • de rode lijn is een multifocale kunstlens (type a) met een zwak leesdeel. Men kan goed dichtbij zien (maar niet zo dichtbij als type b) en de tussenliggende afstand is beter dan bij type b. Een voorbeeld van type a lens is de Acrysof ReSTOR SN6AD1.
  • de paarse lijn is een multifocale kunstlens (type b) met een sterker leesdeel. Men kan goed dichtbij zien (op een afstand tussen 25-40 cm) maar op de tussenliggende afstand (50-80 cm) wordt het zicht minder. Een voorbeeld van type b is de Acrysof ReSTOR SN6AD3. Omdat deze lens minder goede prestaties geeft voor de tussenliggende afstanden (computerwerk ed) is de lens vanaf 2011 niet meer leverbaar.

Er zijn verschillende type multifocale kunstlenzen op de markt

Voorbeeld

 

Kunstlenzen bij staaroperaties: sferische of asferische kunstlenzen

Wat zijn brekings-of refractie afwijkingen en aberraties?
De lichtstralen worden gebroken door het hoornvlies (cornea) en de lens. Echter de lichtstralen worden niet door elk deel van het hoornvlies gelijkmatig gebroken. Dit heeft te maken met de vorm van het brekend vlak.
Aberratie betekent dat de lichtstralen een afwijkend verloop hebben. De lichtstralen, vanuit het centrum en vanuit de randen van het lenzenstelsel, worden niet in dezelde mate gebroken. Bij aberraties worden niet alle lichtstralen op de juiste manier gebroken waardoor ze niet allemaal perfect op het netvlies terecht komen. Hierdoor is het beeld waar we naar kijken, niet optimaal scherp.

De brekingsafwijkingen (aberraties) kunnen onderverdeeld worden in lage-orde en hoge-orde aberraties:
Tot de lage-orde aberraties behoren de myopie (bijziendheid), hypermetropie (verziendheid) en astigmatisme (cylindrische afwijking). De lage-orde aberraties vormen ongeveer 90% van alle aberraties. Deze aberraties zijn te corrigeren met bril of contactlenzen.
De hoge-orde aberraties (HOA’s) zijn complexere brekingsafwijkingen (vergelijk dit met een hobbelig maanoppervlak in plaats van een mooie ronde voetbalvorm). Deze aberraties zijn niet te corrigeren met een bril. Door het geringe percentage hoge-orde aberraties wordt de kwaliteit van het zien nauwelijks negatief beinvloed. De belangrijkste vorm is de sferische aberratie (SA). Bij positieve sferische aberraties worden de perifere lichtstralen (aan de randen) gefocuseerd vóór de centrale lichtstralen; bij een negatieve sferische aberratie worden de perifere lichtstralen gefocuseerd achter de centrale lichtstralen. De effecten zijn dus afhankelijk van de pupilgrootte. Als de pupil groter wordt, dus bij schemering of in het donker, zullen meer lichtstralen de randen van de kunstlens bereiken en zal een groter deel van het licht door de randen gebroken worden. Dat heeft meer invloed op de aberraties. Het hoornvlies heeft een positieve SA.

Aberraties spelen een rol bij nacht-bijziendheid (nacht-myopie), refractiechirurgie (ooglaseren) en kunstlenzen bij staaroperaties. Voor meer informatie over aberraties → lees verder.
Voor informatie over de vorm van het hoornvlies en aberraties → zie folder anatomie/functie hoornvlies.

Kortom, sferische aberraties leiden tot:

  • vermindering van het contrastzien
  • toename van de myope shift als de pupil groter wordt (in de nacht kan de bijziendheid of myopie toenemen doordat de pupil groter wordt en meer lichtstralen door de randen van de kunstlens worden gebroken
  • toename van het dieptezien (mn dichtbij en tussenliggende afstand)

Klachten
De perifere lichtstralen (aan de randen) zijn met name van belang als de pupil wijd is (bijv. in schermerlicht of in het donker of ’s avonds met het autorijden). Dit leidt ertoe dat ’s avonds de bijziendheid toeneemt (nacht-myopie) waardoor de autolampen groter worden (zie onderwerp in deze folder bij kunstlenzen). Voor uitvoerige uitleg over het ontstaan van sferische aberraties → lees verder.
Glare (verblinding door licht, bijv. door autolampen) en starburst (stervormige schitteringen) zijn mn geassocieerd met de sferische aberraties.

Sferische en asferische kunstlenzen
Bij een staaroperatie is niet alleen een optimale gezichtsscherpte van belang maar ook een optimale beeldkwaliteit (bijv. een goed contrast). Lichtstralen of beelden worden in het oog gefocust op het netvlies door het hoornvlies en de eigen ooglens. Een lichtbundel wordt in een ideaal lenzenstelsel gebroken tot 1 lichtpuntje. Het brekend vermogen van een normaal hoornvlies en/of ooglens is nooit helemaal optimaal. Bij het hoornvlies en de eigen ooglens wordt de lichtbundel gefocust tot een wat bredere lichtpunt (een klein vlekje). Dit wordt veroorzaakt doordat het brekend vermogen aan de randen van het hoornvlies (periferie) iets sterker is dan in het centrum. Hierdoor ontstaat geen perfect lichtpunt of brandpunt. Dit wordt sferische aberraties (SA) genoemd. SA neemt toe als de pupil groter wordt en een groter deel van het brekend oppervlak van het hoornvlies en de ooglens benut wordt (bijv. in schemerlicht of in donkere omstandigheden). Hoewel SA wel het dieptezien bevordert (beter kunnen lezen voor dichtbij of de tussenliggende afstand), is het nadelig voor een optimaal gezichtsvermogen (het gezichtsvermogen en contrast). Een compromis is dan nodig.

Het normale hoornvlies heeft een positieve SA (ongeveer + 0.27 μm met een grote variatie of standaarddeviatie), een heldere jonge ooglens heeft een negatieve SA (ongeveer -0.3 μm) die elkaar ongeveer opheffen. Echter bij het ouder worden, wordt de SA van de ooglens minder negatief en uiteindelijk zelfs positief waardoor de balans verstoord raakt. Een afwijkende SA heeft een negatief effect op de beeldkwaliteit (m.n. op de contrastgevoeligheid).
Bij een staaroperatie wordt de troebele ooglens vervangen door een heldere kunstlens (IOL genoemd). Er zijn vele kunstlenzen beschikbaar, bijv. sferische en asferische kunstlenzen. Een asferische kunstlens heeft een negatieve SA waardoor de positieve SA van het hoornvlies (gedeeltelijk) gecompenseerd kan worden. Daarmee zou deze kunstlens de optische eigenschappen van een jonge humane lens nabootsen. Vermindering van de aberraties zou de kwaliteit van het netvliesbeeld kunnen verbeteren.
De mate van asfericiteit wordt bepaald door het type kunstlens.  Bijvoorbeeld, de SN60WF-kunstlens van Alcon heeft een SA van -0.2 um en de Tecnis-kunstlens van AMO heeft een SA van -0.27.

Uit onderzoek blijkt dat de asferische IOL (kunstlens) een beter contrast geeft dan een sferische IOL, met name bij schemerlicht (mesopisch) en in het donker (scotopisch). In deze laatste situaties is de pupil namelijk groter dan in lichte omstandigheden (fotopisch) waardoor een groter oppervlak van het hoornvlies gebruikt wordt. Een groter deel van het licht valt door de randen van het hoornvlies en van de kunstlens (waardoor de SA groter wordt). Het effect van deze IOL’s in lichte omstandigheden (fotopisch) is iets gunstiger bij asferische kunstlenzen, maar is van minder van belang. Overigens is het gezichtsvermogen bij de sferische en de asferische IOL’s vergelijkbaar [Ophthalmology 2013;2166], een meta-analyse]. Het feit dat het contrastzien beter is bij schemerlicht en in het donker kan met name belangrijk zijn bij bepaalde beroepen, zoals piloten en (vrachtwagen)chauffeursen bij bepaalde bevolkingsgroepen (landen in het Noorden waar het minder lang licht is).

Kortom, een vermindering van de sferische aberraties leidt tot:

  • verbetering van het contrastzien
  • vermindering van de myope shift als de pupil groter wordt (in de nacht kan de bijziendheid of myopie toenemen doordat de pupil groter wordt en meer lichtstralen door de randen van de kunstlens worden gebroken
  • vermindering van het dieptezien

Ook de ‘high-order aberrations (HOA’s)” zijn minder bij de asferische kunstlenzen (zie uitleg later). Volledige compensatie van de positieve SA van het hoornvlies is overigens niet nodig. Om een goed effect te bereiken is het wel nodig dat de kunstlens goed in het centrum van het lenszakje wordt geplaatst (de gemiddelde IOL-centratie na een staaroperatie ligt tussen de 0.1 en 0.3 mm). Het positieve effect van een asferische kunstlens is aanwezig mits de decentratie (kunstlens niet goed in centrum geplaatst) < 0.5 mm is en de kunstlens < 7 graden gekanteld is (lens-tilt).

HOA’s nemen toe bij (van meest naar minst belangrijk)

  • een grotere pupildiameter (de belangrijkste factor). De mate van HOA’s is minimaal bij een kleine pupil. een decentratie van de kunstlens. Deze variatie ligt in de praktijk, na een staaroperatie, meestal tussen de 0-1.5 mm. Zo bleek in een studie dat de HOA’s toenamen met 48% (van 0.62 naar 0.92 μm) bij een decentratie van 0.5 mm en met 80% (tot 1.12 μm) bij een decentratie van 1.5 mm. De asferische kunstlenzen lijken wat gevoeliger voor HOA-vorming bij decentratie. Het kan van belang zijn om een gedecentreerde lens te repositioneren. De oorzaken van een gedecentreerde lens worden elders beschreven (zie folder “complicaties na een staaroperatie”).
  • model van de lens. De mate waarin HOA’s ontstaan is afhankelijk van de pipildiameter, lens-tilt en decentratie.
  • een gekantelde lens (lens-tilt, de minst belangrijke factor). Er is een positieve relatie tussen een lens-tilt en het ontstaan van een horizontale ‘coma’ (een vorm van een HOA).

Overige (contrast)
Veel mensen kopen bij lichthinder een donkere bril maar dat vermindert juist het contrast. Bij gezonde ogen maakt het niet uit. Maar als je door een oogziekte al verminderd contrastzien hebt, is het niet verstandig om een donkere bril te gebruiken.
Er zijn situaties waarbij het filteren van kortgolvig licht contrastverbetering geeft, zeker bij skiën en ook op een nat wegdek. De blauwe lucht reflecteert op de witte sneeuw. Dit hindert waardoor de oneffenheden niet meer zichtbaar worden. Vooral het blauwe licht is daarvoor verantwoordelijk (geeft meer verstrooing van het licht dan de andere kleuren). Ook is het zo dat bij troebelingen in het oog (mediatroebelingen, zoals staar) het blauwe licht in het oog méér verstrooit dan andere kleuren.

Kunstlenzen: accommodatie bij patiënten met een kunstlens (pseudofakie)

Als een patient een staaroperatie ondergaat, dan komt er een kunstlens in het oog (pseudofakie). Deze lens kan niet van vorm veranderen waardoor accommodatie niet mogelijk is (het inzoomend vermogen waardoor je zowel dichtbij als op afstand een scherp beeld waarneemt).
Er wordt onderscheid gemaakt in een subjectieve en een objectieve accommodatie:

  • objectieve accommodatie: in de aanwezigheid van een kunstlens (pseudofakie) wordt geen objectieve accommodatie gemeten. De kunstlens is immers niet flexibel.
  • subjectieve accommodatie: bij een kunstlens wordt wel een geringe subjectieve accommodatie gemeten. Deze bedraagt ongeveer 0.50 D (hetgeen kan varieren van 0.5 tot 1 D). Dit wordt veroorzaakt door een toename van de dieptefocus (dieptezien):
    • de pupil wordt vaak nauwer na een kunstlensimplantatie en bij het ouder worden. Hierdoor neemt het dieptezien toe.
    • de totale oog- en corneale HOA’s (high order aberrations, mn de sferische aberraties) neemt toe met de leeftijd. Dit zijn fije oneffenheden in het hoorvliesoppervlak. Door de toename van de corneale HOA’s (en daarnaast heeft de miosis ook effect op de HOA’s) neemt de dieptefocus toe.

Dus bij een subjectieve accommodatie spelen de volgende aspecten een rol bij het dichtbij zien: de pupilgrootte en de corneale aberraties waardoor een toename van het dieptezien ontstaat [JCRS 2013; 1534].

Nieuwe ontwikkelingen
Een nieuwe ontwikkeling, maar nog in beginfase van opstarten, is de femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS). Hierbij wordt een deel van de operatie met de laser verricht, gevolgd door het operatief verwijderen van lensresten en het plaatsen van een kunstlens.

Bevindingen:
Bij een staaroperatie wordt een ronde opening gemaakt aan de vóórzijde van het lenszakje (rhexis genoemd). De opening heeft de vorm van een ronde cirkel. Bij de standaard operatie wordt dit door de operateur verricht dmv een pincet. Bij de LACS wordt dit verricht door de laser zelf. De voordelen zouden zijn: minder benodigde energie in het oog en een uniforme vorm en grootte van de rhexis (waardoor de lenspositie verbeterd wordt). Echter de vraag is of de LACS leidt tot minder complicaties (?) en of het leidt tot een beter gezichtsvermogen (?). Deze techniek is in ontwikkeling en staat nog in de kinderschoenen.

  • Bij de LACS is de vorm van deze rhexis vaker mooier dan bij de standaardoperatie.
    In een studie is echter aangetoond dat de rand van deze opening gladder en mooier is bij de standaard staaroperatie dan bij de LACS. De rhexis-rand is microscopisch bij de LACS vaker iets gekarteld (soort postzegelvorm. Dit leidt ertoe dat de kans groter is op het uitscheuren van deze rhexis-rand (en dus meer kans op complicaties die hieraan gerelateerd zijn, zoals het doorscheuren naar het achterste lenskapsel). De kans op een doorgescheurde voorstel lenskapsel is ongeveer 2-5% bij LACS en was 0.12-4% bij de standaard staaroperatie(in 1 studie is dit onderling vergeleken: 1.9% bij LACS en 0.12% bij de standaad operatie) [Ophthalmology 2014; 17].
  • De nieuwe techniek is op dit moment erg kostbaar en is niet-kosteneffectief [Ophthalmology 2014; 10].
Scroll naar top