Torische kunstlenzen bij staaroperaties (cylinder correctie)
Inhoudsopgave: torische / cilindrische kunstlenzen
- Inleiding (bouw van het oog, brekingsafwijking)
- Staaroperatie en verschillende kunstlenzen
- Soorten kunstlenzen met animatiefilm
- de monofocale kunstlens (standaard lens)
- de multifocale kunstlens (ReSTOR)
- de torische kunstlens
- wat is een cilinder of astigmatisme?
- de torische kunstlens
- De procedure
- Resultaten
- Samenvatting
- Verzekering, eigen bijdrage / onkosten
- Animatiefilm
Overige specifieke folders (zie elders op website www.oogartsen.nl
- de originele folder over staar en staaroperatie (met animatiefilms) → lees verder
- resultaten van staaroperaties → lees verder
- de torische kunstlens → deze folder
- de multifocale kunstlens → lees verder
- complicaties bij staaroperaties → lees verder
1. Inleiding (bouw van het oog, brekingsafwijking)
1a. Bouw van het oog
De lens bevindt zich direct achter de pupil (de zwarte opening) en het regenboogvlies (het gekleurde deel van het oog, de iris). Het hoornvlies en de ooglens vormen samen het lichtbrekend systeem van het oog. Hierdoor wordt het invallende licht (en beelden) samengebracht op het netvlies. Het netvlies, met daarin de kegeltjes en staafjes, ontvangt de beelden en geeft deze via de oogzenuw door aan de hersenen.
Om scherp te zien is het nodig dat lichtstralen uit de buitenwereld precies op het netvlies van het oog samenvallen. Indien de lichtstralen of beelden uit de buitenwereld niet precies samenvallen op het netvlies, is er sprake van een refractie- of brekingsafwijking.
1b. Refractie afwijkingen
Om scherp te zien is het nodig dat lichtstralen uit de buitenwereld precies op het netvlies van het oog samenvallen. Het brekend systeem in het oog bestaat uit het hoornvlies en de ooglens. Indien de lichtstralen of beelden uit de buitenwereld niet precies samenvallen op het netvlies, is er sprake van een refractie- of brekingsafwijking. Refractie-afwijkingen kunnen bestaan uit bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), cylindrische afwijkingen (astigmatisme) of ouderdomsverziendheid (presbyopie). In de volgende afbeeldingen staat een hypermetroop oog (verziendheid waarbij de lichtstralen achter het netvlies vallen) en een myoop oog (bijziendheid waarbij de lichtstralen voor het netvlies vallen):
Er kunnen verschillende redenen zijn om voor een refractieve ingreep te kiezen: problemen met bril of contactlenzen, streven naar bril-onafhankelijkheid.
Gedetailleeerde uitleg/informatie over een cilinder of astigmatisme (voor een speciale folder → lees verder)
Men kan het voorvlak van een normaal hoornvlies voorstellen als een deel van een mooie ronde voetbal; hierbij is de breking van het licht in alle richtingen gelijk. Deze breking kan optimaal zijn (géén bril nodig), te veel zijn (bijziendheid) of te weinig zijn (verziendheid). Bij bijziendheid (myopie) vallen de lichtstralen vóór het netvlies en bij verziendheid (hypermetropie) vallen de lichtstralen achter het netvlies waardoor het beeld onscherp wordt waargenomen. Bij bijziendheid en verziendheid is er sprake van een sferische afwijking. In de bril is dan ook een “sferische correctie” (zonder cylinder) in het glas geslepen.
Bij astigmatisme lijkt het voorvlak van het hoornvlies niet op een ronde voetbal (dus bolvormig) maar op een rugbybal. De breking van het licht is dan in de éne richting niet hetzelfde als in de andere richting.
Linker foto: het hoornvlies heeft een ronde vorm
Middelste foto: het hoornvlies heeft een rugbybal vorm
Rechter foto: de vorm van een rugby-bal
De breking van het licht is dan in de éne richting niet hetzelfde als in de andere richting. Er is bij astigmatisme dus niet één brandpunt maar twee (een brandpunt is het punt waarin lichtrstralen elkaar snijden na breking door het hoornvlies en lens). Het ene brandpunt valt bijv. vóór het netvlies terwijl het andere bandpunt achter het netvlies valt. In de volksmond wordt ook wel gezegd dat het oog een cilinder heeft. Er ontstaat een onscherp beeld.
Links: de blauwe lichtstralen worden méér gebroken dan de rode lichtstralen
Rechts: de gele lichtstralen worden méér gebroken dan de groene lichtstralen (2 brandpunten, zie pijlen)
Afbeelding: een voorwerp geeft 2 brandpunten op het netvlies (Alcon)
De cylinder bevindt zich in een bepaalde “asrichting” (= de hoek van 1 brekingsvlak) en kan variëren van 0 tot 180 graden (vergelijk de rugbybal die je in verschillende richtingen kan houden: liggend, rechtop en elke richting daartussen in). De 2 brekingsvlakken staan meestal loodrecht op elkaar (regulair astigmatisme genoemd). Deze brekingsafwijking wordt een cilindrische afwijking of astigmatisme genoemd.
De richting van het zwakste brekingsvlak wordt de cilinder-as genoemd (bijvoorbeeld de rugby-bal ligt horizontaal (0 graden), verticaal (90 graden) etc.) Deze cilindrische afwijking kan in het glas worden geslepen en heet een “cylindrische correctie”. Hoge cylindrische correcties in de bril kunnen een afwijkend beeld geven. De beelden worden in een bepaalde richting langer of uitgerekter dan normaal en kunnen, afhankelijk van de asrichting, ook scheef staan. Bovendien zijn deze glazen ook vaak duurder in aanschaf. Mensen kunnen ook een combinatie hebben van een sferische (S) en een cylindrische (C) afwijking. Dit wordt in het glas geslepen. De sterkte van de de S- en C-afwijking wordt uitgedrukt in Dioptrieën. Op deze wijze kan een brillenglas een sterkte hebben van bijv. S +1.0 * C -1.50 op 30 graden.
Hoe vaak komt het voor?
Ongeveer 40% van de mensen heeft een hoornvlies-cylinder van 1 D en ongeveer 20% heeft een hoornvlies-cylinder van ≥ 1.5 D (voor details, zie folder astigmatisme).
2. Staaroperatie en verschillende kunstlenzen
Onder normale omstandigheden is de lens helder en doorzichtig. Staar (cataract) is het troebel worden van de lens in het oog. Als de ooglens troebel is, worden de lichtstralen in hun beloop gestoord, zodat er een onscherp beeld op het netvlies ontstaat. De typen, oorzaken en klachten van staar en de behandeling ervan (staaroperatie) worden uitgebreid besproken en geïllustreerd (met animatiefilms) in een andere folder op deze website www.oogartsen.nl (zie folder staaroperatie). Bij een staaroperatie wordt de troebele lens uit het oog gehaald en vervangen door een kunstlens.
Bij een staaroperatie is het mogelijk om iemands oogsterkte of brilsterkte (deels) te corrigeren d.m.v de kunstlens. Er zijn verschillende soorten kunstlenzen op de markt. De meest gebruikte variant is de monofocale kunstlens, waarmee men vaak op één afstand – meestal in de verte – weer scherp kan zien. Een leesbril (en/of vertebril) is dan nog wel nodig.
Bij een kleine groep patiënten is het mogelijk om na een staaroperatie helemáál zonder bril te kunnen zien. Bij hen wordt een multifocale kunstlens geïmplanteerd, waarmee je zowel dichtbij als veraf een scherp beeld hebt.
En dan is er nog de torische kunstlens, die het zicht kan corrigeren bij mensen bij wie het hoornvlies niet mooi rond is, maar de vorm van een rugbybal heeft (dit wordt een cilindrische afwijking genoemd). Ook deze mensen zien daarna scherp op één afstand, vaak veraf, maar hebben nog wel een leesbril nodig.Vóór de staaroperatie wordt met u besproken welke kunstlens het meest geschikt is voor uw oog en in uw situatie. Meestal is dit een monofocale kunstlens waarbij na de operatie een leesbril en/of verafbril moet worden gebruikt. Indien andere kunstlenzen mogelijk zijn, zal de oogarts dit met u bespreken.
Deze folder gaat over de torische kunstlens die kan worden geïmplanteerd tijdens een staaroperatie. Hierna volgt uitvoerig uitleg over de verschillende kunstlenzen om brilsterkten bij een staaroperatie te corrigeren.
3. Soorten kunstlenzen
3a. Monofocale Standaard kunstlens
Een monofocale standaard kunstlens corrigeert alleen het sferische deel van de refractieve afwijking. Deze kunstlens is met name geschikt bij een oog waarbij geen cylindrische afwijking in het hoornvlies aanwezig is. Monofocaal betekent dat u met de kunstlens maar op één kijkafstand scherp ziet, meestal in de verte. Deze monofocale lens kenmerkt zich door het feit dat op 1 bepaalde kijkafstand het beeld scherp is, op de tussenliggende afstanden niet. Een brilcorrectie, bijv. een leesbril of een vertebril, kan dit echter corrigeren. Men blijft brilafhankelijk met deze kunstlens. Dat staarpatiënten ondanks een nieuwe kunstlens toch nog een (lees)bril moeten gebruiken, is dan ook gebruikelijk. Met de huidige, monofocale kunstlenzen is het zicht optimaal en scherp ná optimale correctie met een bril. Na de operatie kunnen bij monofocale kunstlenzen de volgende situaties zich voordoen:
– u kunt zonder bril op afstand scherp zien, maar er is wel een leesbril nodig.
– u kunt zonder bril dichtbij lezen, maar er is een vertebril nodig voor afstand.
– u heeft een bril nodig voor dichtbij en afstand (bifocale of multifocale bril).
In de centra wordt de nieuwste generatie lens gebruikt als standaardlens. De lens is geel van kleur en filtert hiermee het schadelijke blauwe deel van het licht uit waardoor lichtschade aan het netvlies wordt verminderd.
3b. Multifocale kunstlens
Deze nieuwe kunstlens is speciaal ontwikkeld om, zonder bril, voor zowel dichtbij als voor veraf goed te kunnen zien. Met deze nieuwe lenstechnologie heeft de patiënt een goede gezichtsscherpte, zowel dichtbij als veraf en is aanvullend brilgebruik in 80% van de gevallen niet langer meer nodig. De lens is ook geel van kleur en filtert hiermee het schadelijke blauwe deel van het licht uit waardoor lichtschade aan het netvlies wordt verminderd. De operatietechniek voor deze multifocale-kunstlens is hetzelfde als die van de standaard-lens. Een uitgebreide folder over deze lens staat elders op de website vermeld ( → lees verder). De kunstlens is echter niet in staat om cylindrische afwijkingen van het hoornvlies te corrigeren.
diverse kunstlenzen
3c. Monofocale, torische kunstlens
Deze toric lens is in staat om een cylindrische afwijking van het hoornvlies (astigmatisme) te corrigeren. Een cylindrische afwijking betekent dat het vóórvlak van het hoornvlies niet een mooie ronde (voetbal) vorm heeft maar een ovale (rugbybal) vorm. Deze cylinder is niet te corrigeren met een standaard monofocale kunstlens (zie a), vaak wel met een torische kunstlens. Correctie met een torische lens leidt tot een scherper beeld op afstand zonder bril. Echter, een leesbril blijft nodig. Ook deze lens (torisch) heeft een geelfilter voor optimale bescherming. De lens heeft 2 markeringen/streepjes om de lens in de goede richting te plaatsen.
De meeste patiënten hebben geen cylindrische afwijking en hebben deze kunstlens dan ook niet nodig. De lens is overigens duurder waardoor de patiënt zelf het aanvullende deel moet bijbetalen
De torische lens is een vouwbare, geel-getinte kunstlens, die bij een staaroperatie in het kapselzakje wordt geplaatst. De kunstlens is even groot als de monofocale lens (6 mm optiek). De pootjes van de lens zorgen ervoor dat de lens stabiel en goed gecentreerd in het lenszakje blijft zitten. De lens draait na de operatie vrijwel niet (rotatie-stabiel) en de kans op nastaar is gering (net zoals bij de standaard kunstlens). Net als de gewone monofocale standaard lenzen heeft de Torische lens een sferische sterkte om veraf goed te kunnen zien. Naast deze sferische correctie heeft de lens het vermogen een afwijkende hoornvlieskromming (hoornvlies astigmatisme) te corrigeren. De correctie van dit astigmatisme is geslepen in de achterzijde van de kunstlens. De torische lens is op dit moment beschikbaar voor meerdere cylindrische sterkten.
Er zijn diverse torische lenzen op de markt, bijvoorbeeld van firma Alcon (SN6AT), AMO (Tecnis toric), Dorc en Rockmed (Vivinex Toric).
Een voorbeeld van een torische lens (zie tabel): een De SN6T5-lens heeft een sterkte van 3.00 dioptrieën en corrigeert daarmee 2.06 dioptrieën in het vlak van het hoornvlies (i.h.a. geldt: een 3 dioptrieën kunstlens corrigeert 2 dioptrieën hoornvlieskromming en corrigeert 1.82 dioptrieën van de bril).
type lens Alcon |
cylindersterkte van de kunstlens zelf |
correctie van cylinder door kunstlensimplantatie in het vlak van het hoornvlies |
SN6AT3-lens |
1.50 D |
1.03 D |
SN6AT4-lens |
2.25 D |
1.55 D |
SN6AT5-lens |
3.00 D |
2.06 D |
SN6AT6-lens |
3.75 D |
2.57 D |
SN6AT7-lens |
4.50 D |
3.08 D |
SN6AT8-lens |
5.25 D |
3.60 D |
SN6AT9-lens |
6.00 D |
4.11 D |
type lens
Tecnis |
cylindersterkte van de kunstlens zelf |
correctie van cylinder door kunstlensimplantatie in het vlak van het hoornvlies |
ZCT150 lens |
1.50 D |
1.03 D |
ZCT225 lens |
2.25 D |
1.55 D |
ZCT300 lens |
3.00 D |
2.06 D |
ZCT400 lens |
4.00 D |
2.74 D |
In het vlak van het hoornvlies kan dan een cornea-astigmatisme tot 4.00 dioptrieën worden gecorrigeerd. Bij patiënten met een hogere cylinder in het hoornvlies kan de sterkte van de cylinder niet geheel gecorrigeerd worden maar wel aanzienlijk teruggebracht worden met deze kunstlens. Dit kan al voordelen hebben, bijv. minder beeldvertekening en minder brilafhankelijk.
Hogere cylindirsche afwijkingen, die niet gecorrigeerd kunnen worden met bovengenoemde kunstlens, kunnen wel gecorrigeerd worden door kunstlenzen van een andere firma (custom-made). Deze kunstlenzen worden dan speciaal op maat gemaakt.
4. De procedure
Voordat de operatie wordt uitgevoerd, wordt een oogmeting verricht om de (cilinder)sterkte van de te implanteren kunstlens vast te stellen.De kunstlensmeting wordt verricht zoals bij de standaard, monofocale lens (zie folder biometrie). Tevens wordt er door de oogarts nog een extra meting verricht (bijv. Javal of corneatopogram). Hierbij wordt nauwkeurig de cylindersterkte van het hoornvlies bepaald. Door de nauwkeurige berekening wordt het voor patiënten mogelijk om zonder een bril voor de afstand scherp te zien. Omdat de kunstlensmetingen individuele variatie vertonen, kan het voorkomen dat men niet precies op de gewenste sterkte uitkomt. In dat geval is er toch een bril met een geringe sterkte nodig voor het zien in de verte.
Voor de operatie wordt bij iedere patiënt in zittende houding het oog gemarkeerd met een speciaal instrument (referentie marker). Deze markering wordt verricht voordat de verdoving wordt gegeven. Immers bij patiënten die liggen en/of verdoofd worden, kan het oog iets draaien. Als de patiënt plat op de rug ligt tijdens de operatie, wordt het oog voor de 2e keer gemarkeerd met een speciale marker om de asrichting van de kunstlens vast te leggen.
De torische kunstlens wordt op vergelijkbare wijze als de monofocale lens in het oog geplaatst. De kunstlens wordt vervolgens in de juiste asrichting in het oog geplaatst.
Een tekening waarbij de kunstlens onder een hoek van 110 graden in het oog gepositioneerd moet worden:
De torische lens blijkt rotatie-stabiel, d.w.z. dat de kunstlens na de operatie vrijwel niet draait of van positie verandert (gemiddelde rotatie bedraagt < 5 graden). Het plaatsen van de lens in de juiste asrichting komt kritisch en bepaalt het uiteindelijke resultaat. Voorbeelden:
- de torische lens verliest 1/3 van zijn werking als de kunstlens 10 graden verkeerd in het oog zit.
- de torische lens verliest 2/3 van zijn werking als de kunstlens 20 graden verkeerd in het oog zit.
- het effect van de cylindrische correctie gaat verloren als de kunstlens 30 graden in de verkeerde richting staat (dus 3% verlies van werking bij een verkeerde positie van de kunstlens van 1 graad).
Concluderend, maakt de torische lens het mogelijk om veilig en doeltreffend cornea-astigmatisme van bepaalde sterkten geheel of grotendeels te corrigeren. waardoor beeldvertekening verdwijnt of verminderd wordt.
5. Resultaten
5a. Monofocale torische kunstlens
Ongeveer 65-85% van de patiënten met een éénzijdige implantatie van een torische lens wordt bril-onafhankelijk op afstand. Na dubbelzijdige implantatie (operatie aan beide ogen) wordt dit zelfs 90-95%. De torische lens is geen multifocale lens, maar een monofocale lens. Dit betekent dat de patiënt, zonder bril, maar op één afstand scherp ziet na de operatie. Meestal is dit de verteafstand, echter een leesbril is dan wel nodig (soms kiest een patiënt het omgekeerde: veraf zien met bril en dichtbij zonder bril).
De doelstelling is om de cylinderafwijking (grotendeels) te corrigeren. Door individuele variatie bij de oogmeting, is er geen garantie dat u scherp kunt zien zonder bril op afstand. Indien het resultaat niet (volledig) wordt bereikt, kan een vertebril en/of een leesbril toch nodig zijn. Ook al wordt het einddoel niet helemaal bereikt, het resultaat is toch vaak beter dan bij implantatie van een standaard kunstlens. Je zou kunnen zeggen dat de lens kwalitatief gelijk of beter is dan de standaard kunstlens.
De resultaten zijn ook afhankelijk van de hoogte van de te corrigeren cylinder. Hoe hoger de cylinder hoe groter de kans op een restcilinder na de operatie. Uit onderzoek blijkt:
- Het gezichtsvermogen
- Een ongecorrigeerd gezichtsvermogen (zonder dat een brilcorrectie nodig is op afstand) van ≥ 0.50 werd bereikt bij 90-95% van de ogen na implantatie van een T3-T5 torische lens en bij 80-90% na implantatie van een T6-T9 lens. Gemiddeld ligt het percentage voor alle torische lenzen tussen de 70-95%.
- Een ongecorrigeerd gezichtsvermogen (zonder bril op afstand) van ≥ 0.80 werd bereikt bij 60-70% van de ogen.
- Een ongecorrigeerd gezichtsvermogen van ≥ 1.0 werd bereikt bij 40-60% van de ogen na implantatie van een T3-T5 lens en in een lagere percentage na implantatie van een T6-T9 lens.
- De restcilinder
- Ongeveer 80-95% van de ogen had een restcylinder van ≤ 1.0 D (gemiddelde restcylinder bij T3-T5 lens bedroeg ongeveer 0.4 – 0.7 D).
- Ongeveer 55-90% van de ogen had een restcylinder van ≤ 0.5 D.
- Bij lage cylinders (≤ 3D) is de kans om bril-onafhankelijk op afstand gemiddeld 70% (terwijl dit bij een standaardlens op 45% ligt). Hogere cylinderafwijkingen kunnen nog meer profijt hebben.
- In een review artikel blijkt dat bij cylinders ≤ 3D de kans op een nabehandeling (opnieuw uitlijnen van een torische lens) klein is (1.1%). Als de asrichting van een torische lens 30 graden afwijkt, dan is het effect van de torische lens niet meer aanwezig [Opth 2016; 275, review].
5b. Multifocale torische kunstlens
Hoewel de gegevens minder beschikbaar zijn, lijken de resultaten vergelijkbaar met die van de monofocale torische kunstlens. Indien de doelstelling niet bereikt wordt, zal de cylindrische en/of sferische afwijking alsnog gecorrigeerd moeten worden met een bril, een contactlens of laserchirurgie. De oogarts is voor deze aanvullende kosten niet verantwoordelijk (voor kosten, zie hieronder).
6. Samenvatting
6a. De monofocale, standaard kunstlens (vele typen van meerdere firma’s)
Deze lens is geschikt bij patiënten zonder een cylindrische afwijking. Deze lens geeft een optimale scherpte, maar elke patiënt blijft brilafhankelijk na de staaroperatie (lees- en/of vertebril). Een cylindrische afwijking wordt niet gecorrigeerd met deze kunstlens (de cylinder moet gecorrigeerd worden in de bril of contactlens). Zie folder → staaroperatie
6b. De monofocale, Torische kunstlens
Deze lens is bedoeld voor patiënten met een astigmatisme (cylinderafwijking) van het hoornvlies. Het is geen multifocale lens, maar een monofocale lens. Dit betekent dat u maar op één afstand scherp ziet na de operatie. Deze kunstlens corrigeert de cylinder (grotendeels) waardoor vaak een goede gezichtsscherpte zonder bril op één afstand (meestal veraf) wordt verkregen. Er is dan wel aanvullend een leesbril nodig (soms kiest een patiënt voor het omgekeerde, d.w.z. wel een bril voor veraf zien maar geen leesbril). De cylinder wordt echter (grotendeels) gecorrigeerd waardoor de beeldvertekening (al of niet in schuine richting) verdwijnt of vermindert.
Een torische lens is beter dan een standaard kunstlens
6c. De mulftifocale kunstlens
Deze lens maakt vele patienten ná de operatie bril-onafhankelijk (80%), dus zonder verte- en leesbril. Deze lens heeft geen cylindrische correctie in zich en derhalve komen patiënten met een cylindrische afwijking (>0.75 dioptrie) niet in aanmerking voor deze kunstlens (omdat de lens geen astigmatisme van het hoornvlies kan corrigeren). Zie folder → multifocale kunstlens
Er staat ook een film op de website over de lenstypen (zie folder film lenzen).
7. Verzekering, eigen bijdrage / onkosten
7a. Indien er sprake is van staar
Het ziekenhuis heeft een afspraak met zorgverzekeraars over het tarief van een staaroperatie. Binnen dit tarief is een bepaald bedrag voorzien voor de monofocale standaard kunstlens. De nieuwe torische kunstlens is duurder dan deze standaard kunstlens. Daarom dient u er rekening mee te houden dat, als u kiest voor de torische lens, u hiervoor een eigen bijdrage dient te betalen (voor de onkosten / eigen bijdrage in Deventer ziekenhuis → lees verder).
7b. Indien er géén sprake is van staar
De kunstlens wordt soms ook gebruikt bij patiënten die géén staar hebben maar wel van de hoge brilsterkten af willen raken. Dit wordt ook wel een “clear lens extraction” genoemd (zien zonder bril),
8. Animatiefilm (Engels gesproken en ondertiteld)