Dubbelzien (diplopie, dubbelbeelden)

Inhoudopgave

1. Inleiding
2. Bouw en functie van de oogspieren
3. Vormen van dubbelbeelden:
   • monoculaire dubbelbeelden (dubbelbeeld met 1 oog)
   • binoculaire dubbelbeelden (dubbelbeeld met 2 ogen)
4. Oorzaken van binoculaire dubbelbeelden
5. Onderzoek en behandeling
6. Animatie over scheelzien

1. Inleiding
Het visuele systeem ontwikkelt zich in de eerste 8 levensjaren. Als scheelzien op jonge leeftijd (vóór het 8e jaar) ontstaat zijn kinderen in staat het beeld van één oog te onderdrukken; er ontstaat een lui oog (zie elders op de website bij “lui oog”).
Echter, als scheelzien optreedt op latere leeftijd (bijv volwassenen), is de kans op dubbelzien groot. Het visuele systeem is dan namelijk volledig ontwikkeld. Bij scheelzien vallen twee verschillende beelden op de gelijkwaardige gebieden op het netvlies. De ogen zenden dan twee verschillende beelden naar de hersenen. De hersenen zijn niet meer in staat het beeld van het scheelstaande oog te onderdrukken (er ontstaat geen lui oog meer). Om het dubbelzien te mijden, wordt er vaak één oog dichtgeknepen of wordt een hand voor één oog gehouden. Ook kan de patiënt last krijgen van onzekere bewegingen: hij grijpt naast een voorwerp, stapt mis of schat afstanden slecht in.

2. Bouw en functie van de oogspieren
Er is een aparte folder die informatie geeft over de verschillende oogspieren, de functies van de oogspieren, de verschillende oogbewegingen en de aansturing van de spieren door hersenzenuwen: zie folder oogspieren en oogbewegingen op de website www.oogartsen.nl

3. Vormen van dubbelbeelden
Er zijn globaal 2 vormen van dubbelbeelden:

3a. Monoculaire dubbelbeelden
Een dubbelbeeld dat in één oog zit en dus blijft bestaan na het afdekken van het andere oog, wordt veroorzaakt door een oogafwijking van dat oog zelf. Dit worden monoculaire dubbelbeelden genoemd (dubbelbeelden met 1 oog kijkend). Dit wordt niet veroorzaakt door de oogspieren omdat het niets te maken heeft met de samenwerking van beide ogen. Vaak ervaart de patiënt dit niet zozeer als een dubbel beeld maar als een schaduwbeeld. De oorzaak van monoculaire dubbelbeelden zijn meestal:

1. een brilafwijking. Dit komt voor bij mensen bij wie de brekingsafwijking (de brilsterkte) niet goed is gecorrigeerd. Voorbeelden zijn een onvoldoende correctie van het cilindrisch glas (verkeerde sterkte of een verkeerde as van de cilinder).
2. een oogziekte. Bij verschillende oogziekten kan een dubbelbeeld ontstaan in één oog, bijvoorbeeld staar (cataract), een verschoven lens of hoornvliesafwijkingen.

Bij een brilafwijking gaat de patiënt meestal naar de opticien, bij een oogziekte naar de oogarts.

3b. Binoculaire dubbelbeelden
Dubbelbeelden die alléén aanwezig zijn als met 2 ogen gekeken wordt, worden binoculaire dubbelbeelden genoemd (dubbele beelden met 2 ogen kijkend). Deze dubbelbeelden verdwijnen dan ook als men één van de ogen dichthoudt of afdekt. Deze dubbelbeelden ontstaan doordat de samenwerking van de oogspieren tussen beide ogen niet goed is.

4. Oorzaken van binoculaire dubbelbeelden
Dubbelzien kan verschillende oorzaken hebben zoals:

4a. Langer bestaand scheelzien
Langer bestaand scheelzien kan op latere leeftijd toch dubbelbeelden gaan geven. Het scheelzien kan verborgen (of latent aanwezig) zijn geweest en bij een algemene ziekte tevoorschijn komen. Ook een toename van een kleine scheelzienshoek kan dubbelzien veroorzaken (zie folder scheelzien en animatie over scheelzien)

4b. Neurologische afwijkingen
Als dubbelbeelden op latere leeftijd ontstaan, is dat vaak het gevolg van verlamming van één of meerdere hersenzenuwen die de oogspieren aansturen. Elk oog heeft 6 oogspieren, 4 rechte en 2 schuine, die worden aangestuurd door 3 hersenzenuwen (hersenzenuw 3, 4, 6). Een hersenzenuw kan slechter functioneren of uitgevallen zijn door allerlei aandoeningen bijv. een herseninfarct, een bloedvatafwijkingen (aneurysma), suikerziekte, gezwellen (tumoren), ongevallen (trauma), infecties etc. Hierdoor werkt de spier die door deze hersenzenuw wordt gestimuleerd, ook minder goed. Meestal is 1 oog aangedaan. De dubbelbeelden kunnen allerlei posities ten opzichte van elkaar aannemen, bijv. boven elkaar, onder elkaar of schuin-boven elkaar. De ogen staan niet recht, er is sprake van een scheelzienshoek. Deze hoek kan variëren, afhankelijk van de blikrichting (incomitant scheelzien genoemd).
Aandoeningen van de diverse hersenzenuwen worden in een afzonderlijke folder in detail beschreven (zie folder “verlamming hersenzenuwen”).

Uitval van de 3e hersenzenuw (het ooglid wordt opengehouden omdat er tevens sprake is van een laagstand van het ooglid).
4c. Oogspierziekten
Er kunnen ook afwijkingen aanwezig zijn in de oogspieren zelf. Een voorbeeld is de oogziekte van Graves. Dit is een schildklierafwijkingen waarbij een ontsteking en een verdikking kan optreden in één of meerdere oogspieren (zie de folder over Graves elders op de website). Deze spieren worden daardoor stugger en minder goed uitrekbaar. Meestal is de onderste rechte oogspier het eerst aangedaan waardoor er verticale dubbelbeelden ontstaan. Een ander voorbeeld is de Myasthenia Gravis (zie folder).

4d. Ongeval
Er kan oogletsel optreden ten gevolge van een ongeluk. Het oog wordt beschermd door de oogkas. Behalve aan de voorkant is het oog omgeven door botweefsel. Een voorbeeld hiervan is een tennisbal die pal op het oog komt en het oog naar binnen drukt waardoor de oogkas aan de onderkant breekt. Hierdoor puilt de onderste rechte oogspier uit in de kaakholte of wordt ingeklemd in botfragmenten. Het oog kan dan niet goed naar boven bewegen.

4e. Na operaties
Dubbelzien kan ontstaan na een scheelziensoperatie bij oudere kinderen en/of bij volwassenen. Door verplaatsing van de oogspieren komt het beeld op een andere plaats op het netvlies terecht (dus in beide ogen niet op dezelfde plaats). Het beeld wordt in dit gebied niet onderdrukt waardoor het als een 2e beeld wordt waargenomen.
Indien de scheelziensoperatie uitgevoerd is vóór de 10e jaar dan wordt het beeld vaak onderdrukt waardoor het dubbelzien meestal van korte duur is. Bij volwassenen is dit vermogen om een beeld te onderdrukken nauwelijks aanwezig; het dubbelzien blijft dan bestaan.
Dubbelbeelden kunnen ook ontstaan na andere operaties, bijvoorbeeld een operatie voor een netvliesloslating.

5. Onderzoek en behandeling
5.1 Onderzoek
De orthoptist onderzoekt welke oogspieren en/of oogzenuwen zijn aangetast. Tevens kan de orthoptist de mate van scheelzien vastleggen door het meten van de scheelzienshoek:

Als daar aanleiding voor is, wordt de patiënt in overleg met de oogarts verwezen naar een internist of neuroloog voor nader onderzoek naar de oorzaak van het dubbelzien. De orthoptist volgt het verloop van de ziekte, begeleidt de patiënt en zorgt dat het dubbelzien zo min mogelijk last veroorzaakt.

5b. Prisma
Dubbelbeelden kunnen eventueel worden behandeld d.m.v. een prisma. Met een prisma worden de lichtstralen van 1 oog afgebroken of van richting veranderd. Een prisma kan de lichtstralen van richting veranderen waardoor de lichtstralen van beide ogen op het centrum van het netvlies (de gele vlek) terecht komen.

Dat kan door speciale plakprisma’s op de bril te plakken (of in het glas te slijpen) of door één oog af te dekken.

5c. Operatie
Pas bij een stabiele situatie van de dubbelbeelden en ziektebeeld is verdere behandeling, zoals een scheelziensoperatie, mogelijk. Het doel van de scheelziensoperatie is per persoon verschillend: het bereiken van een cosmetisch rechte oogstand, het opheffen of verminderen van klachten (zoals dubbelzien, hoofdpijn) of het behouden van de onderlinge samenwerking tussen de ogen. De orthoptist bepaalt de mate van het scheelzien (de scheelzienshoek). Er wordt dan een oogspieroperatie verricht, waarbij de oogspieren die aan de buitenkant van de oogbol vastzitten, verzwakt of versterkt worden door ze te verplaatsen of in te korten.

De belangrijkste technieken om de oogstand te veranderen zijn:

• Recessie van de oogspier(en). Bij het verplaatsen van de oogspier (recessie genoemd) wordt de oorsprong van de spier naar achteren
• Resectie  van de oogspier(en). Hierbij wordt een deel van de oogspier verwijderd en ingekort.

Dit kan aan 1 of 2 ogen gebeuren. De orthoptist en de oogarts bekijken een week voor de operatie welke spier of spieren verplaatst of ingekort moeten worden. De ingreep vindt plaats in dagbehandeling. Bij volwassenen met scheelzien wordt meestal geopereerd onder narcose; echter bij een correctie aan één oog kan ook gekozen worden voor plaatselijke verdoving.

5d. Occlusie
In zeldzame gevallen veroorzaken dubbelbeelden ernstige problemen als deze niet gecorrigeerd kunnen worden met bijv een prisma in de bril, een operatie, een afwijkende brilsterkte (bijv + 3 D waardoor het dubbele beeld bewust wazig wordt) of occlusie (d.m.v. een zwarte contactlens). Een optie is een definitieve occlusie (afschermen van het oog zodat een voorwerp niet op het netvlies geprojecteerd wordt), bijv. d.m.v. een zwarte contactlens of een zwarte intraoculaire kunstlens (bijv een zwarte kunstlens type MS714 PB black van Human Optics). Deze lens kan al add-on geplaatst worden in de sulcus, dus voor een standaard kunstlens.

6. Aanvulling

Strabismus of scheelzien kan op diverse manieren worden ingedeeld:

• De mate van strabismus. Het scheelzien kan ook op andere manieren ingedeeld worden. Zo is bij sommige patiënten het scheelzien altijd aanwezig, terwijl bij andere patiënten het scheelzien soms wel en soms niet aanwezig is (strabismus intermittens) en het scheelzien bij nog andere patiënten alleen in een verborgen vorm bestaat (latent strabismus). Het scheelzien kan ook alleen op een bepaalde afstand aanwezig zijn (dichtbij of veraf), of alleen in een bepaalde blikrichting, bijvoorbeeld als de persoon naar rechts kijkt. Soms draait iemand het hoofd in een bepaalde richting (oculaire torticollis) om scherper te kunnen kijken of om geen last te hebben van dubbelzien.
  Er kan sprake zijn van een pseudo-strabismus: hierbij is er geen echt scheelzien aanwezig maar lijkt het op scheelzien. Dit kan komen door bijvoorbeeld een brede neusrug.
• Wel of geen verlamming. Een paretisch (of paralytisch) strabismus wordt veroorzaakt door een verlamming van 1 of meerdere oogspieren. Bij een non-paretisch strabismus is er geen sprake van verlammingen.
• Comitant en incomitant scheelzien / strabismus (of oogstandafwijkingen).
  • Bij een comitant (of concomitant) scheelzien is de mate van de oogstandafwijking in elke blikrichting gelijk. Bijv, de scheelzienshoek is bij het naar links en rechts kijken gelijk. De meeste vormen van strabismus op kinderleeftijd zijn comitant. Meestal betreft het een aangeboren strabismus. Ondanks dat de oogstand niet recht is, hebben de meeste patiënten geen last van dubbelzien. Dit wordt veroorzaakt door onderdrukking van één van de 2 beelden in de hersenen (suppressie). Deze suppressie leidt dan vaak tot een lui oog. Dubbelbeelden kunnen bij deze vorm van comitant strabismus ook voorkomen (decompensatie van een esoforie of exoforie). Ook strabimus zonder een verlamming van de oogspierzenuw is in het algemeen comitant.
  • Bij een niet-comitant (incomitant of noncomitant) scheelzien varieert de mate van de scheelzienshoek in de verschillende blikrichtingen. In dit geval wordt een bepaalde oogbeweging beperkt door bijv. een mechanisme restrictie of door een spierverlamming. Deze scheelziensvorm is lastig te corrigeren met een prisma. Deze vorm is vaak verworven (ontstaan na geboorte) en veroorzaakt vaak dubbelbeelden (zie folder dubbelbeelden). Zeldzamere aandoeningen van een incomitant strabismus zijn oa: superior oblique myokymie, oculaire neurmyotonie, convergentie spasme, restrictieve syndromen (Brown syndroom, ziekte van Graves, orbitale myositis), paretische syndromen (uitval of zwakte van de oogspierzenuwen III, IV, VI en Mystenia Gravis: zie folder elders)

Incomitant scheelzien
Incomitant scheelzien ontstaat vaak na de geboorte (verworven) en veroorzaakt vaak dubbelbeelden. Bij een geringe oogstand afwijking kan “fusie” van de ogen soms de dubbelbeelden voorkómen (de ogen worden toch nog net bij elkaar gehouden). Daarnaast hoeft een dubbel beeld niet op te vallen of als niet storend ervaren worden als de gezichtsscherpte van dat oog slecht is. Incomitant scheelzien kan worden veroorzaakt door a) primaire overactie syndromen, b) restrictie (een spier kan zich onvoldoende ontspannen) of c) zwakte van 1 of meerdere oogspieren.

1. Primaire overactie syndromen:
   Deze vormen komen zelden voor. Het kan leiden tot een oogstandafwijking met dubbelbeelden. Voorbeelden zijn:
   • Superior oblique myokymia. Hierbij treden kortdurende repeterende samentrekkingen van de schuine oogspier (musculus obliques superior) op. Dit treedt spontaan en repeterend op. Er ontstaan verticale of draaiende dubbelbeelden die intermitterend (kortdurend) van aard zijn (met onderbreking van de spiertrekkingen). De klachten bestaan uit oa: een trillend oog, een schokkerig beeld, wazig zien, schuine / gedraaide / gekantelde beelden van 1 oog. De aandoening begint vaak op volwassen leeftijd en is vaak niet geassocieerd met andere aandoeningen. Hoewel de klacht storend is, is het beloop vaak gunstig.
     De schuine oogzenuw wordt aangestuurd door de 4e hersenzenuw. Mogelijk dat deze hersenzenuw bij zijn oorsprong in de hersenstam wordt geprikkeld. De behandeling kan bestaan uit medicamenten, zoals carbamazepine (Tegretol), gabapentine, hoewel met wisselend succes.
   • Oculaire neuromytonie. Er is een standsafwijking van 1 oog door spontane activiteit van 1 van de oogspierzenuwen. Vaak betreft het de 6e oogzenuw die het oog naar buiten beweegt. De abnormale oogbeweging kan worden opgewekt als de patiënt kijkt in de richting van de aangedane oogspier (bij de 6e oogzenuw is dat de oogbeweging naar buiten toe).
   • Convergentie spasme. Convergentie is het naar elkaar toe bewegen van beide ogen. Deze beweging is nodig bij het lezen. Bij convergentie spasme ontstaat een intermitterende, krampachtige beweging van de oogspieren die zorgen voor de convergentie-beweging. Vaak is er geen lichamelijke oorzaak aanwezig en speelt een psychische component een rol.
2. Restrictieve syndromen. Dit zijn aandoeningen waarbij een oogspier beperkt wordt in de beweging. Voorbeelden zijn: Brown syndroom (een aangeboren, te korte schuine oogspier, de musculus obliques superior), een aangeboren fibrosis, de ziekte van Graves (zie aparte folder), na een ongeval, orbitale myositis
3. Zwakte van oogspieren (parese). In dit geval worden de oogspieren onvoldoende aangestuurd door de bijbehorende oogzenuwen. Deze oogspieren werken niet of worden beperkt door een verlamming van een hersenzenuw (zie folder elders; de hersenzenuw verlammingen III, IV en VI ).
4. Overige. In deze groep valt de Myasthenia Gravis waarbij de ooglidspieren of oogspieren verzwakt zijn. Dit leidt tot vermoeidheid en een wisselende spierfunctie (zie folder elders).

Animatiefilm over scheelzien