Glaucoom (hoge oogdruk): glaucoomoperaties (shunts, implants Paul | Baerveldt, trabeculectomie)

Inhoudsopgave Glaucoomoperaties:

1. Wat is oogdruk en glaucoom?
2. Glaucoomoperatie: de Shunt operaties (MIGS: microinvasive glaucoma surgery)
   • de iStent shunts
   • de Preserflo microshunt
3. Glaucoomoperatie: drainage implants (Paul /Baerveldt / Ahmed implant)
4. Glaucoomoperatie: de Trabeculectomie (TE)
5. Overige operaties
6. Animatiefilm

1. Wat is oogdruk en glaucoom?
Het oog wordt op spanning gehouden door inwendig oogvocht, kamerwater genoemd. Dit wordt de oogdruk genoemd. Het vocht wordt geproduceerd voor de voeding van het hoornvlies en de lens. De hoogte van de oogdruk is afhankelijk van het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van het kamerwater. De aanmaak vindt plaats in het straalvormig lichaam (corpus ciliare, nr 1). Het vocht komt dan terecht in het voorste deel van het oog, de voorste oogkamer (ruimte tussen de iris en hoornvlies). Dit vocht wordt weer afgevoerd in de kamerhoek (nr 3). Hier bevinden zich fijne afvoerkanaaltjes (het trabekelsysteem) die zich op de grens van het oogwit (sclera) en het regenboogvlies (iris) bevinden. Deze afvoerkanaaltjes monden uit in het kanaal van Schlemm (een grotere “afvoerbuis”).

  

Bij glaucoom is deze balans verstoord. Het afvoersysteem (trabekelsysteem) functioneert minder goed, raakt deels verstopt, het oogvocht kan daardoor moeizaam weg en de druk in het oog neemt dan toe. De oogdruk is meestal verhoogd waardoor de oogzenuw langzaam beschadigd wordt. Uiteindelijk merkt u dit doordat er stukken uit het beeld (gezichtsveld) verdwijnen. Uitgebreide informatie vindt u op de website www.oogartsen.nl:
– glaucoom: → zie folder glaucoom
– gezichtsvelden (met voorbeelden) → zie folder gezichtsvelden

Het is raadzaam deze informatie eerst te lezen!

De behandeling van glaucoom bestaat uit het blijvend verlagen van de oogdruk. Deze behandeling kan bestaan uit a) oogdruppels (soms tabletten), b) een laserbehandeling, c) een glaucoomoperatie (o.a. iStents, trabeculectomie of een grotere drainage implant) en d) overige ingrepen. Wanneer oogdruppels en een laserbehandeling de oogdruk onvoldoende verlagen, wordt een oogdruk verlagende operatie noodzakelijk. Deze operaties hebben dus tot doel de oogdruk te verlagen om verdere achteruitgang van het gezichtsveld en het zicht te voorkómen. Het gezichtsveld verbetert niet na de operatie. Hierna worden de volgende operaties beschreven (dit is een selectie van de meest uitgevoerde glaucoomoperaties):

• Glaucoomoperatie: de Shunt operaties (MIGS: microinvasive glaucoma surgery)
• Glaucoomoperatie: drainage implants (Paul, Baerveldt, Ahmed)
• Glaucoomoperatie: de trabeculectomie (TE)
• Overige ingrepen
• Animatiefilm (aan het einde van de folder)

2. Glaucoomoperatie: de Shunt operaties (MIGS: microinvasive glaucoma surgery)

De laatste jaren zijn nieuwe ingrepen ontwikkeld voor operaties bij glaucoom. Deze ‘minimaal invasieve’ operaties zijn technischer eenvoudiger waardoor de operatie sneller gaat (minimaal invasief betekent dat het een relatief weinig belastende ingreep is). Ook is het minder belastend voor het oog omdat er maar een kleine toegangsweg tot het oog nodig is. Na de operatie heeft men minder last van het oog en gaat het herstel vaak sneller. Onder MIGS (microinvasive glaucoma surgery) vallen de glaucoom (oogdrukverlagende) operaties waarbij vanuit de voorste oogkamer een ingreep wordt verricht in de kamerhoek die de afvoer van het kamerwater verbetert.
Er zijn meerdere technieken:

1. de iStent shunt
2. de Preserflo microShunt

2a. De iStent shunt
Wat is een iStent
De afvoer van kamerwater in de voorste oogkamer (VOK) verloopt via het trabekelsysteem (soort “zeef of filtersysteem”) naar het kanaal van Schlemm (soort “afvoerbuis”). Zie ook de inleiding.

Het trabekelsysteem is vaak “verstopt” of moeilijker doorgankelijker bij glaucoom-ogen. Een Istent is een microscopisch klein buisje / plugje dat een rechtstreekse doorgang maakt tussen de VOK en het kanaal van Schlemm waardoor het trabekelsysteem wordt omzeilt. De stent vermindert daardoor de druk in het oog.

De “iStent-inject W” heeft de vorm van een plugje, een klein titanium buisje van 0.360 mm lang en met een diameter van 0.36 mm. Het heeft 1 centrale ingang (aan de zijde van de VOK, diameter 80 μm) en 4 kleine openingen (aan de zijde van het kanaal van Schlemm, diameter 50 μm).

Afbeelding links: een voorbeeld van een iStent; deze bevindt zich in de kamerhoek (door het trabekelsysteem)
Afbeelding rechts: de positie en de vorm van de iStent (plugje rechtsonder)

De implant wordt chirurgisch ingebracht in het trabekelsysteem in het oog. Het is een kanaaltje waardoor vocht met minder weerstand kan stromen. De iStent behoort tot de MIGS implants (microinvasive glaucoma surgery) en wordt ook wel de “iStent trabecular micro-bypass” genoemd. Onder MIGS vallen de glaucoom (oogdrukverlagende) operaties waarbij vanuit de voorste oogkamer een ingreep wordt verricht in de kamerhoek die de afvoer van het kamerwater verbetert.
De werking van de implant is tweeledig: a) het omzeilen van het trabekelsysteem (waar een verhoogde weerstand aanwezig is) en b) het verwijden van de kanalen van Schlemm (de diameter neemt toe met factor 2.5-3x waardoor de afvoer van kamerwater nog makkelijker verloopt).

Voor wie geschikt?
De behandeling kan worden toegepast bij patiënten met een milde/matige ernst van glaucoom van wie de oogdruk niet goed onder controle is of bij wie er een allergie voor oogdruppels bestaat. Hoewel elke glaucoomtype daarmee behandeld kan worden, wordt het m.n. toegepast bij de openkamerhoek glaucoom (POAG), normale oogdrukglaucoom en pigmentglaucoom (PXG).
De implantatie van een iStent kan plaatsvinden als een op zich zelf staande ingreep of in combinatie met een staaroperatie. Meestal wordt de operatie gecombineerd verricht. Er worden twee iStents tegelijkertijd in hetzelfde oog geplaatst.

Resultaten iStent

• iStent stand-alone
  Als alléén een iStent wordt geplaatst (zonder staaroperatie), is het drukverlagende effect van een iStent vergelijkbaar met die van een combinatie-glaucoomdruppel. De oogdrukdaling is globaal 8-12 mmHg (- 30% tot -40%). De iStent kan worden ingezet om een extra drukdaling te bewerkstelligen (bovenop de reeds aanwezige oogdruppels) óf om het aantal glaucoomdruppels te verminderen. Het effect op langere termijn blijft aanwezig (in studies bij een follow-up van 3-4 jaar). Hoe effectief de behandeling is over 15 jaar is nog niet bekend.
  Het plaatsen van 2 iStents is effectiever dan 1 iStent.
• iStent in combinatie met een staaroperatie (phaco-iStent)
  Als een iStent wordt geïmplanteerd ten tijde van een staaroperatie, is de drukdaling geringer dan bij een iStent stand-alone (globaal -3 tot -8 mmHg).  De oogdruk vermindert globaal met 20-25% [zie comprehensive review JCRS 2021; 385].
  De gecombineerde operatie is de meest toegepaste vorm van iStent-implantatie. De behandeling gaat relatief snel. Na de standaard staaroperatie worden het hoofd en de microscoop gekanteld waardoor de kamerhoek in beeld gebracht wordt. Met een speciaal instrument worden iStents direct achter elkaar geïmplanteerd in de kamerhoek. De operatie duur ongeveer 5-10 min langer dan de standaard staaroperatie.
  Na de operatie krijgt u dezelfde oogdruppels die na een staaroperatie wordt voorgeschreven. Na een week en een maand vinden de controles plaats van de staaroperatie en wordt het resultaat op de oogdruk gemeten.

Veiligheid / complicaties iStent shunt
Omdat het een minimaal invasieve procedure is, is het risico op complicaties gering. Indien de ingreep gecombineerd wordt verricht met een staaroperatie, zijn de risico’s van een staaroperatie ook hier van toepassing (zie folder staaroperatie).

De procedure (iStent standalone of een gecombineerde operatie) laat weinig serieuze complicaties zien (d.w.z. geen risico op een te lage oogdruk, een opgeheven VOK, choroidale bloedingen, hoornvliesdecompensatie, ontstekingen en dergelijke die vaker voorkomen bij de grotere glaucoomoperaties). De iStent vermindert dan ook niet het resultaat van een standaard staaroperatie. De volgende kleine complicaties kunnen worden gezien bij een iStent implantatie:

• Kleine bloeding. Het is mogelijk dat er tijdens de operatie enig bloed ter plaatse van de stent zichtbaar is. Meestal is dit wel een goed teken omdat daarmee de doorgankelijkheid van de shunt zichtbaar wordt en de positie juist is
• Ná de operatie kan er wat bloed zichtbaar zijn in de voorste oogkamer (microhypheem). Dit treedt bij ongeveer 5% van de patiënten op, hetgeen vanzelf goed oplost in de loop van 1-2 weken. Dit kan leiden tot een tijdelijke vermindering van de gezichtsscherpte en oogdrukverhoging.
• Andere tijdelijke complicaties zijn hoornvlies-oedeem, een hoge oogdrukpiek en iritis (regenboogvliesontsteking).
• De iStent kan na de operatie geblokkeerd raken door irisweefsel of littekenweefsel. Deze blokkade kan met een aanvullende laserbehandeling weer geopend worden
• Stent-gerelateerde complicaties komen weinig voor en kunnen bestaan uit: een verkeerde positie van de stent, een stent obstructie, verklevingen (PAS) en een onzichtbare stent. In uitzonderlijke gevallen kan een stent losraken. Dit leidt meestal niet tot problemen en de stent kan zo nodig alsnog operatief verwijderd worden.
• Bij een deel van de patiënten is de drukdaling onvoldoende en is een aanvullende behandeling nodig. Bijvoorbeeld het continueren van oogdrukverlagende oogdruppels of andere glaucoomoperaties (zie verder in de folder)

Al met al zijn de complicatiekansen beperkt en vergelijkbaar met die van een gemiddelde staaroperatie.

Samenvatting iStent shunt
De iStent is een veilige en effectieve behandeling bij diverse glaucoomvormen, als stand-alone ingreep of in combinatie met een staaroperatie (phaco-stent). Het kan met name toegepast worden bij een milde/matige ernst van glaucoom waarbij het risico van grotere filtrerende operaties vermeden worden. Deze filtrerende operaties worden hierna besproken (trabeculectomie en Baerveldt implants).

• Zie animatiefilm aan het einde van de folder → ga verder
• dezelfde animatiefilm op internet→  zie film

2b. De Preserflo microshunt
De laatste jaren zijn nieuwe ingrepen ontwikkeld voor operaties bij glaucoom. Deze ‘minimaal invasieve’ operaties zijn technischer eenvoudiger waardoor de operatie sneller gaat. Ook is het minder belastend voor het oog omdat er maar een kleine toegangsweg tot het oog nodig is. Na de operatie heeft men minder last van het oog en gaat het herstel vaak sneller. Een van deze technieken is de PRESERFLO™ MicroShunt (firma Santen).

Op de plaatjes hieronder ziet u hoe de microshunt in het oog wordt geplaatst en hoe klein het buisje is. Het is een klein buisje gemaakt van flexibel, zacht materiaal, dat goed verdragen wordt door het oog en ook gebruikt wordt bij stents voor hartoperaties. De operatie kan worden meestal uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (narcose is niet nodig). Bij de plaatsing van dit buisje wordt eerst het bindvlies losgemaakt. Via een klein sneetje in het oog wordt het buisje in het oog ingebracht. Hierna wordt het bindvlies weer gesloten. Bij de operatie wordt gebruik gemaakt van mitomycine-C om het dichtgroeien van het buisje te voorkomen. Het buisje voert het overtollige inwendige oogvocht (kamerwater) af van de voorste oogkamer naar buiten om de oogdruk te verlagen. Hier zit het bindweefsel overheen als bedekking. Door het afgevoerde kamerwater vormt zich een filterblaasje onder het bindvlies (de bleb). De duur van de ingreep is voor de MicroShunt rond de 30 minuten.

Na de operatie
De oogdrukverlagende oogdruppels die u altijd vóór de operatie heeft gedruppeld, komen te vervallen. Dit geldt ook voor de eventueel gebruikte Diamox (acetozolamide) tabletten. Het druppelen van het niet geopereerde oog blijft onveranderd! Als de verdoving is uitgewerkt, dan is het normaal dat het oog gevoelig kan zijn. Zo nodig kan paracetamol als pijnstilling worden gebruikt.
U heeft een recept met twee verschillende soorten oogdruppels meegekregen. De ene oogdruppel dient 3 dagen voorafgaande aan de operatie te worden gestart (3 maal per dag) en na de operatie 6 maal per dag te worden gedruppeld (Dexamethason). De andere druppel dient na de operatie 3 maal per dag te worden gedruppeld (Ofloxacine). Het is van groot belang deze druppels volgens voorschrift toe te dienen. Stop nooit met druppelen wanneer het flesje leeg is voor de volgende controle afspraak. Vraag tijdig (eventueel bij de huisarts of anders via de polikliniek oogheelkunde) een nieuw recept.
De eerste maand na de operatie wordt u vrijwel wekelijks gecontroleerd. In deze periode dient u rust te houden. U mag dan niet sporten, geen zware dingen tillen en niet lang voorovergebogen werken. Het is van belang het oog goed te beschermen. Draag daarom overdag uw bril en plak gedurende één maand bij het slapen het plastic beschermkapje voor het geopereerde oog. Lezen en tv-kijken mag u zoveel u wilt.

Risico’s
De kans bestaat dat u de eerste weken niet zo scherp ziet als voor de operatie. Vlak na de operatie is de oogdruk meestal laag. Het kan voorkomen dat de wond nog lekt bij het oogslijmvlies (conjunctiva) gedurende enkele dagen. Hierdoor is de gezichtsscherpte (tijdelijk) minder.

• Oogdruk
  Soms is de oogdruk na een Microshunt operatie te laag of te hoog (hoger dan de gewenste streefdruk). Hierbij moet de oogarts vaak diverse maatregelen treffen om dit te herstellen.
• • Te lage oogdruk: een enkele keer blijft de oogdruk te laag bijvoorbeeld doordat de wond nog lekt of doordat de shunt te goed werkt. Een te lage oogdruk kan leiden tot wazig zicht. In eerste instantie bestaat de behandeling uit een drukverband of een grote bandagelens (een verbandlens). Hierbij wordt het vochtblaasje (bleb) meer dichtgedrukt waardoor de afvoer verminderd. Soms kan echter nodig zijn om het oog opnieuw te opereren, om bijvoorbeeld het afvoertje opnieuw te hechten of om de troebele lens te vervangen.
  • Te hoge of stijgende oogdruk: dit komt vaker voor. Het afvoertje dat bij de operatie wordt gemaakt is namelijk een wondje waarvan we willen dat het niet geneest, d.w.z. niet dicht groeit. Om deze natuurlijke neiging tegen te gaan en de kans op dichtgroeien te verkleinen, wordt tijdens de operatie vaak een medicijn (Mitocymine) toegediend. Ook de oogdruppels, die u na de operatie gebruikt, zijn daarop gericht. Het is dus van belang dat u uw ogen goed druppelt.
• Bleb complicaties
  De bleb (vochtblaasje) kan in de loop der tijd erg dun worden. Hierdoor bestaat de kans dat er vochtlekkage plaatsvindt en/of een infectie ontstaat. Zoals aan iedere operatie zijn ook aan een oogdrukverlagende operatie risico’s verbonden. Er kan bijvoorbeeld een infectie of een bloeding optreden. Gelukkig is de kans hierop zeer klein. De risico’s van een te hoge oogdruk zijn vrijwel altijd veel hoger.

Samenvatting
Een Microshunt operatie wordt in uiterste noodzaak verricht om de oogdruk te verminderen. De reeds aanwezige gezichtsveldschade wordt niet hersteld; de doelstelling is om verdere schade af te remmen of te vermijden. Er zijn met name een intensieve nabehandeling en frequente nacontroles nodig.

3. Glaucoomoperatie: drainage implant (Paul, Baerveldt, Ahmed)
De glaucoom-implant (bijv. een Paul, Baerveldt of Ahmed implant) wordt in toenemende mate uitgevoerd, met name ook indien de standaard- of traditionele glaucoomoperatie, de trabeculectomie, niet of onvoldoende effectief is gebleken om de oogdruk voldoende te verminderen. Deze operatie dient ervoor om de oogdruk blijvend te verlagen om daarmee het gezichtsveld en het gezichtsvermogen te behouden. Door de positieve resultaten van de glaucoomimplants wordt er nogal eens voor gekozen om deze operaties als primaire (voorkeurs-) behandeling te verrichten. Uit onderzoek is gebleken dat het aantal uitgevoerde trabeculectomieën en implants vergelijkbaar zijn [Ophth 2015; 1625].

3a. De operatie
De glaucoom-implant bestaat uit een kort kunststof drainagebuisje (een dun slangetje of tube) met daaraan vast een dun siliconen plaatje.

 
De voorste oogkamer (VOK) is de ruimte tussen het hoornvlies en het regenboogvlies (iris). Het buisje wordt in de voorste oogkamer geplaatst ter hoogte van de kamerhoek. Het kamerwater (inwendig oogvocht) wordt via dit buisje afgevoerd naar het vlakke plaatje (soort platte zeef of reservoir) dat onder het slijmvlies van het oogwit zit. Hierdoor vormt zich ruimte onder het slijmvlies waardoor er een opvangreservoir voor het kamerwater ontstaat.

Dit plaatje wordt aan de buitenkant van het oog, op het oogwit (harde oogrok, sclera) en onder de oogspieren geplaatst. Het wordt bedekt met slijmvlies (conjunctiva en tenon) en een stukje donor-oogwit (donor-sclera). Wanneer u in de spiegel kijkt, is het  donor-oogwit boven op het oog (dus onder het bovenoooglid) zichtbaar als een wit rechthoekje.

Het plaatje dient ervoor om het oogvocht op te vangen en te laten diffunderen (verspreiden) onder het weefsel. Vanuit het reservoir wordt het water opgenomen door het slijmvlies. Op deze wijze kan het kamerwater gemakkelijker uit het oog lopen waardoor de oogdruk zal dalen.

  

Rondom het plaatje (implant) treedt een bindweefselreactie op (tenonweefsel groeit om het plaatje). Deze reactie duurt ongeveer 6 weken. Dit bindweefsel zorgt uiteindelijk voor een tegendruk, zodat er niet te veel kamerwater uit het oog stroomt waardoor de oogdruk te laag kan worden. Teveel bindweefsel is ook niet goed, vandaar dat de groei ervan ook afgeremd kan worden met een speciale vloeistof (Mitomycine C). Om te voorkómen dat de oogdruk aanvankelijk te laag wordt, wordt het afvoerbuisje (tube) dichtgebonden met een hechting (Baerveldt, deze hechting lost vanzelf op na ongeveer 6 weken)  of er wordt tijdelijk een draad in de tube achtergelaten en later verwijderd (Paul implant). De tube gaat dan open waardoor het kamerwater, via de tube, naar de implant kan lopen. Hierdoor wordt de oogdruk lager.

3b. Soorten implants
Er zijn diverse glaucoom implants maar de bekendste zijn de Paul implant, de Baerveldt implant en de Ahmed implant. Er zijn enkele verschillen.

• De Paul implant heeft een tube met de kleinste binnenste diameter. In de tube wordt tijdelijk een draad gedaan om het water in het begin niet teveel te laten afvloeien).
• De Ahmed implant heeft een klepmechanisme en een kleiner oppervlak (184 mm2) waardoor het drainerend oppervlak geringer is.
• De Baerveldt implant heeft geen klep; het slangetje wordt bij de operatie d.m.v. een hechting dichtgeknepen om de oogdruk niet te laag te laten worden (de implantgrootte bedraagt 350 mm2). Vaak is de oogdruk daardoor aanvankelijk nog hoog en is medicamenteuze behandeling nodig. De hechting lost op of wordt later doorgenomen als de implant voldoende is ingekapseld.
  In de beginperiode, direct na de operatie, is de oogdruk bij de Baerveldt vaak hoger dan bij de Ahmed door het type klepmechanisme (wel/niet aanwezig). Later kan de oogdruk bij de Ahmed weer hoger worden dan de Baerveldt doordat het drainageoppervlak van de Ahmed kleiner is of doordat er meer littekenvorming rondom de implant ontstaat.

Het plaatsen van een glaucoomimplant is een weinig voorkomende en technisch lastige operatie. Vandaar dat deze operatie in gespecialiseerde centra moet plaatsvinden (bijv. Deventer en academische centra).

3c. Nazorg
Na de operatie worden een druppel antibioticum en een druppel corticosteroïd (enkele malen per dag) gestart. De corticosteroïden (ontstekingsremmend) moeten enkele maanden gebruikt worden. De oogdruk verlagende medicatie van voor de operatie blijft meestal ongewijzigd omdat de druk nog te hoog kan zijn direct na de operatie.

3d. Risico’s
De eerste periode kunnen er klachten zijn van de hechtingen (zandkorrelgevoel). De drainage-implant leidt nauwelijks tot pijnklachten. De oogdruk kan te hoog of te laag zijn.

Oogdruk
Vlak na de operatie kan de oogdruk te hoog zijn. In een  deel van de gevallen blijken toch nog aanvullende oogdrukverlagende druppels na de operatie nodig te zijn. Een enkele keer wordt de oogdruk te laag omdat de glaucoomimplant dan te goed draineert of werkt. Een te lage oogdruk kan leiden tot wazig zien door aantasting van het netvlies (zie hierboven, hypotone maculopathie), vochtblazen van het vaatvlies (solutio choroideae), een bloeding onder het vaatvlies (suprachoroidale bloeding) of versnelde staarvorming.

Dubbelbeelden
De eerste maanden na de operatie kan de drainage-implant leiden tot dubbelzien. Dit gaat meestal vanzelf over. Door de implant en de slijmvlieszwelling is het mogelijk dat na de operatie geen contactlens meer verdragen kan worden.

3e. Resultaat / heroperatie
De kans op onvoldoende succes (‘failures’) ligt tussen de 15-40%. Meestal betreft het onvoldoende drukdaling. Soms blijkt na enige tijd dat het buisje van de drainage-implant aangepast moet worden. Hiervoor is dan een extra operatie nodig. Een zeldzame complicatie is het vervormen van de pupil. Het zicht wordt hierdoor echter vrijwel nooit beïnvloed.

Overige
Elke operatie heeft een beperkt risico, zo ook een glaucoomoperatie. Het plaatsen van een drainage-implant brengt risico’s met zich mee, zoals verlies van het zicht ten gevolge van een infectie of een bloeding. Gelukkig is de kans hierop zeer klein. Geen operatie, waardoor de oogdruk te hoog blijft, is geen goed alternatief. De risico’s van een te hoge oogdruk zijn vrijwel altijd veel groter.

Zie animatiefilm aan het einde van de folder → ga verder

4. Glaucoomoperatie: de trabeculectomie (TE)
4a. De operatie
Indien de oogdruk onvoldoende daalt met oogdruppels, tabletten of laserbehandeling, dan kan een traditionele oogdrukverlagende operatie uitgevoerd worden (trabeculectomie). Bij de oogdrukverlagende operatie wordt onder het bovenooglid, op de grens van het oogwit en het regenboogvlies, een klein afvoertje gemaakt (zie afbeelding, in het gebied van een vierkantje). Deze afvoer heeft een vorm van een luikje. Het luikje wordt gemaakt in het oogwit zelf (sclera, zie linker tekening), hierna wordt het doorzichtige bindvlies (conjunctiva) weer over het luikje gehecht.
 

Het oogvocht of kamerwater kan dan weglopen via dit luikje en komt terecht onder het slijmvlies (de conjunctiva). Hierdoor ontstaat er een blaasje van water onder de conjunctiva, de bleb genoemd. Zowel het luikje als de conjunctiva worden met enkele hechtingen vastgezet. Door de extra afvoer wordt de druk in het oog lager.
– links: het vocht loopt via het luikje onder het slijmvlies (zie blauwe lijn naar de bleb).
– rechts: een foto van een patiënt met een blaasje (bleb). Het oog is naar beneden gedraaid.
 

Na de operatie kan de bleb vlak worden en verlittekenen waardoor de functie (drainage van vocht) afneemt. Om dit risico te verkleinen worden tijdens de operatie middelen gebruikt om deze littekenreactie af te remmen (antimetabolieten, zoals mitomycine). Dit middel wordt gedrenkt in een sponsje en kortdurend onder het slijmvlies geplaatst (tijdens de operatie). Daarna wordt de operatie verder uitgevoerd.

Na de operatie wordt het oog afgeplakt met een verband en een plastic beschermkapje. U mag daarna naar huis. Pijn aan het oog zult u niet of nauwelijks hebben. De dag na de operatie vindt de controle plaats.

4b. Doelstelling van de operatie
De operatie heeft tot doel de oogdruk te verlagen, liefst naar waarden tussen de 5 en 12 mm kwikdruk, en liefst zonder gebruik te hoeven maken van oogdrukverlagende oogdruppels. In circa 30% van de gevallen zijn aanvullende oogdrukverlagende oogdruppels ook na de operatie nog nodig. En bij circa 1 op de 10 patiënten is een heroperatie op den duur (soms pas na jaren) noodzakelijk. De kans op dichtgroeien van het afvoersysteem is groter op jonge leeftijd, bij een donkere huid en na voorafgaande ingrepen aan het oog.

4c. Nazorg
Na de eerste controle wordt gestart met oogdruppels (antibioticum en steroïden/ontstekingsremmers). De oogdrukverlagende oogdruppels van  vóór de operatie komen te vervallen. Dit geldt ook voor de eventueel gebruikte diamox tabletten (acetazolamide). Het druppelen van het niet geopereerde oog blijft onveranderd! De eerste maand na de operatie wordt er vrijwel wekelijks gecontroleerd. In deze periode moet er rust worden gehouden (niet sporten, geen zware dingen tillen en niet lang voorovergebogen werken). Het is van belang het oog goed te beschermen (overdag een bril dragen en bij het slapen een plastic beschermkapje voor het geopereerde oog). Voor lezen en tv-kijken zijn er geen beperkingen.

4d. Risico’s en complicaties
De controles in het ziekenhuis zijn in de eerste weken erg frequent. De kans bestaat dat het zicht de eerste weken niet zo scherp is als vóór de operatie. Vlak na de operatie is de oogdruk meestal erg laag. Het kan voorkomen dat de wond nog lekt bij het oogslijmvlies (conjunctiva) gedurende enkele dagen. Hierdoor is de gezichtsscherpte (tijdelijk) minder.

Oogdruk
Soms is de oogdruk na een trabeculectomie te laag of te hoog (hoger dan de gewenste streefdruk). Hierbij moet de oogarts vaak diverse maatregelen treffen om dit te herstellen.

• Te lage oogdruk: een enkele keer blijft de oogdruk te laag bijvoorbeeld doordat de wond nog lekt of doordat het afvoerluikje te goed werkt. Een te lage oogdruk kan leiden tot wazig zien door aantasting van het netvlies (hypotonie maculopathie), door vochtophoping onder het vaatvlies (solutio choroideae) of door lensvertroebeling (staar of cataract). In eerste instantie bestaat de behandeling uit een drukverband of een grote bandagelens (een verbandlens). Hierbij wordt het vochtblaasje (bleb) meer dichtgedrukt waardoor de afvoer verminderd. Soms wordt wat bloed uit uw ader gehaald en geïnjecteerd in het vochtblaasje (bleb) om de afvoer te remmen. Soms kan echter nodig zijn om het oog opnieuw te opereren, om bijvoorbeeld het afvoerkanaal opnieuw te hechten of om de troebele lens te vervangen.
• Te hoge of stijgende oogdruk: dit komt vaker voor.  Het afvoerluikje dat bij de operatie wordt gemaakt is namelijk een wondje dat niet moet genezen (d.w.z. niet dicht mag groeien). Om deze natuurlijke neiging tegen te gaan en de kans op dichtgroeien te verkleinen, wordt tijdens de operatie vaak een medicijn (Mitocymine) toegediend. Ook de oogdruppels na de operatie zijn daarop gericht. Het is dus van belang dat om goed te druppelen. Bij een blijvende hoge oogdruk (luikje is dichtgegroeid) zijn vaak aanvullende maatregelen nodig bijvoorbeeld: a) oogbol massage om het luikje weer open te duwen, b) het doorschieten van enkele hechtingen van het luikje met laserstralen (zodat het luikje weer meer open gaat staan; zie website bij “laserbehandelingen”), of c) het openen van het luikje onder het slijmvlies met een naaldje (“needling”).

Bleb complicaties
De bleb (vochtblaasje) kan in de loop der tijd erg dun worden. Hierdoor bestaat de kans dat er vochtlekkage plaatsvindt en/of  een infectie ontstaat.
Hieronder ziet een vochtblaas die erg dun is, maar geen lekkage vertoont.
  

Zoals aan iedere operatie zijn ook aan een oogdrukverlagende operatie risico’s verbonden. Er kan bijvoorbeeld een infectie of een bloeding optreden. Gelukkig is de kans hierop zeer klein. De risico’s van een te hoge oogdruk zijn vrijwel altijd veel hoger.

Het gezichtsvermogen
De kans bestaat dat u de eerste weken niet zo scherp ziet als voor de operatie. Vlak na de operatie is de oogdruk meestal erg laag waardoor het zicht tijdelijk minder wordt. Uit een bepaald onderzoek is gebleken dat een tijdelijke daling van het gezichtsvermogen optrad bij 56% van de ogen (bij 26% een milde/matige daling en bij 30% een ernstige daling). Vaak herstelde het gezichtsvermogen weer (gemiddelde herstelduur van ± 80 dagen, range 6-730 dagen). Kortom, in een enkel geval kan het gezichtsvermogen dalen na een glaucoomoperatie [ArchO 2011;129;1011, AJO 2007;16].

4e. Resultaten
Met spreekt meestal van een succesvolle operatie als de oogdruk ≤ 21 mmHg wordt én de oogdruk met ≥ 20% afneemt (soms wordt een andere definitie gebruikt: een oogdruk ≤ 18 mmHg wordt én de oogdruk met ≥ 30% afneemt). Het succespercentage van een trabeculectomie (met antimetabolieten) ligt tussen de 80-90% na een periode van 1 jaar en tussen de 70-80% na een periode van 2 jaar. De kans op potentiële risico’s kort na de operatie (lage oogdruk, wondlekkage, bloedingen, infecties) zijn 50-57%, maar dit zijn vaak tijdelijke problemen en gelukkig oplosbaar! Bij 0-15% van de ogen trad helaas een permanente vermindering van het gezichtsvermogen op [ref. Ophth 2012;36]. Na de operatie zijn minder oogdrukverlagende medicijnen nodig.

4f. Samenvatting
Een trabeculectomie wordt in uiterste noodzaak verricht om de oogdruk te verminderen. De reeds aanwezige gezichtsveldschade wordt niet hersteld; de doelstelling is om verdere schade af te remmen of te vermijden. Er is een intensieve nabehandeling met frequente controles nodig.

Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm over dit onderwerp.

4g. Combinatie operaties
Naast glaucoom kan de patiënt ook staar hebben. Staar is een vertroebeling van de ooglens. In dit geval zijn er 2 opties mogelijk:

• er kan eerst een staaroperatie plaatsvinden. In 2e instantie kan later een glaucoomoperatie verricht worden
• er kan een combinatieoperatie plaatsvinden, bestaande uit een staaroperatie en een glaucoomoperatie in dezelfde operatiezitting.

Uit onderzoek blijkt dat de resultaten van deze operatieprocedures vergelijkbaar zijn, d.w.z. een vergelijkbare vermindering van de oogdruk en het aantal oogdrukverlagende druppels (metaanalyse, Ophthalmology jan. 2011).

Zie animatiefilm aan het einde van de folder → ga verder

5. Overige operaties
Andere ingrepen voor glaucoom zijn onder andere a) de trabeculotomie en b) de iStents. Daarnaast zijn er nog meer methodes en technieken die in wisselende mate worden toegepast in verschillende ziekenhuizen. De meningen over de resultaten en toepassingen hiervan zijn verschillend. Er is de laatste jaren een opkomst van minder invasieve/ingrijpende technieken. Dit wordt “Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS)” genoemd. De iStent (zie tekst hierboven) is een MIGS techniek. Veel van deze technieken zijn nog relatief nieuw en worden onderzocht op effectiviteit.

5a. Trabeculotomie
Een techniek die in ontwikkeling is, is de trabeculotomie (in tegenstelling tot de  trabeculectomie). Bij een trabeculotomie wordt de flow (doorstroming) van het kamerwater door het kanaal van Schlemm en de bijbehorende collector-channels verbeterd.
  

Onlangs werd een nieuwe vorm van trabeculotomie beschreven, de zogenaamde GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomie). Via de voorste oogkamer (VOK) wordt in de kamerhoek een kleine snede gemaakt in het trabekelsysteem (de goniotomie incisie). Het kanaal van Schlemm loopt circulair, 360 gr, in het gebied van de kamerhoek. Via deze opening wordt een een draad of een verlichte microcatheter mbv een pincetje opgevoerd in het kanaal van Schlemm (dit is het kanaal dat in de rechter tekening zichtbaar is boven de letters c.c., het einde van de gele pijl). De draad of catheter wordt op deze wijze in het kanaal van Schlemm gebracht, dus 360 graden rondom. Bij de insteekopening (goniotomie) gaat de catheter in het kanaal van Schlemm en komt daar uiteindelijk (na 360 gr) ook weer uit.
Vervolgens wordt aan de catheter/draad getrokken en daardoor het trabekelsysteem losgestript. Het trabekelsysteem is daardoor losgescheurd (trabeculotomie) waardoor het kamerwater makkelijker de collector-channels kan bereiken.
Het voordeel is dat het slijmvlies niet geopend hoeft te worden.

De operatie kan niet goed uitgevoerd worden als: a) de antistolling-medicatie niet gestaakt kan worden, b) de kamerhoekstructuren niet goed zichtbaar zijn en c) een afgesloten kamerhoek en/of hoornvliesafwijkingen (zwak endotheel) aanwezig zijn [Ophthalmology 2014; 855].
Er kan een drukdaling bewerkstelligd worden van 30-40%.

5b. iStents
zie tekst hierboven → ga naar iStent of naar de animatiefilm

6. Animatie (Engels: glaucoomchirurgie: trabeculectomie, shunts)
1= overzicht glaucoom
2= overzicht glaucoombehandelingen
3+4= Shunt (iStent)
5= Trabeculectomie (TE)
6= Implantaat Baerveldt / Paul