Oogafwijkingen bij AIDS

Inhoudsopgave:

• beschrijving van AIDS
• oorzaken
• oogafwijkingen bij AIDS, Inleiding
• netvliesafwijkingen
• overige oogafwijkingen bij AIDS
• het Kaposi Sarcoom (KS)
• aanvullende informatie

Beschrijving van AIDS
AIDS is een afkorting van Acquired Immuno Deficiency Syndrome, een ziekte die voor het eerst werd beschreven in 1981. Bij mensen die aan AIDS lijden zijn de immunologische afweermechanismen aangedaan. Daardoor kunnen zij infecties en gezwellen krijgen waartegen gezonde personen een natuurlijke afweermogelijkheid hebben (opportunistische infecties).

Oorzaken
AIDS wordt veroorzaakt door het HIV (Human Immunodeficiency Virus). Wanneer dit virus menselijke cellen infecteert, kan het lange tijd inactief (slapend) blijven. Om deze reden kunnen mensen die met HIV besmet (seropositief) zijn heel lang symptoomloos blijven, of slechts heel milde ziekteverschijnselen vertonen. Maar intussen wordt geleidelijk aan hun afweersysteem aangetast. Van AIDS is sprake na een doorgemaakte (opportunistische) infectie die optreed bij een verzwakt immuunsysteem. De besmetting met HIV vindt
uitsluitend plaats via contact met geïnfecteerd bloed of via geslachtsverkeer bij een niet intakte huid en via de slijmvliezen. In theorie is besmetting via traanvocht mogelijk, maar de kans daarop is heel klein.

Oogafwijkingen bij AIDS, Inleiding
Sinds de in 1996 ingevoerde “highly active antiretroviral therapy (HAART), is het aantal opportunistische infecties sterk gedaald, zo ook die van opportunistische ooginfecties. Als mensen met een intakt afweersysteem een opportunistische infectie doormaken ontstaat er meestal een griepachtig beeld. Bij een verzwakt immuunsysteem, zoals bij mensen met AIDS, verspreidt het virus/bacterie of parasiet zich in het netvlies waarbij een groot deel van het netvlies verloren kan gaan.

Opportunistische ooginfecties ontstaan pas als het aantal CD4 cellen erg laag is. Door HAART is het moment dat CD4-cellen zo laag zijn uitgesteld en dus ook het ontstaan van die opportunische infecties. Indien echter bij de start van de HAART het aantal CD4 cellen onder de 100 is kunnen ook dan infecties de kop opsteken, de internist adviseert dan ook oogheelkundige screening voor de start van HAART.
Naast deze infecties komen ook droge ogen, infecties van het bindvlies of het hoornvlies door niet alledaagse ziekteverwekkers komen voor. Bovendien kan er een kaposi sarcoom (KS) ontstaan in het bindvlies van het oog of in de huid van de oogleden. De verschillende oogafwijkingen zullen afzonderlijk worden besproken.

In het algemeen geldt dat het belangrijk is eventuele oogverschijnselen vroeg op te sporen omdat een vroege behandeling mogelijke schade kan beperken. Regelmatige oogheelkundige controles zijn daarom met name gewenst als het CD4 getal daalt onder de 100 en kunnen het best verricht worden door oogartsen die veel ervaring hebben met het ziektebeeld. U kunt dit het best met uw behandelend internist bespreken. De frequentie van de oogheelkundige controles hangt af van de mate waarin het afweersysteem is aangetast.

Controleschema:

• Zonder bekende oogheelkundige pathologie:
  • CD4 pos T‐cellen > 100: 1 keer per jaar
  • Tussen de 50‐100 CD4 pos T‐cellen: 1 keer per half jaar
  • <50 CD4 pos T‐cellen: 1 keer per 4 maanden.
• Bij een status na een CMV‐ retinitis: 1 keer per 4 weken en met een minder grote frequentie
  wanneer het aantal CD 4 pos T‐cellen stijgt boven de 100.

Netvliesafwijkingen
Het netvlies is het lichtgevoelige deel van het oog dat aan de achterzijde ligt. Bij oogheelkundig onderzoek kunnen soms in een vroeg stadium van de ziekte lichte afwijkingen in de bloedvaten van het oog worden gezien, kleine bloedinkjes of exsudaten (plekjes waar eiwit uit de bloedvaten lekt). Deze afwijkingen ontstaan ten gevolge van doorbloedingsstoornissen in een klein gebiedje van het netvlies. Meestal geven deze afwijkingen geen klachten; een enkel maal kunt u een waziger zien bemerken of een “vlekje” in het gezichtsveld. Bloedinkjes en exsudaten komen bij een aantal algemene en / of oogheelkundige aandoeningen voor en zijn dus niet kenmerkend voor AIDS.

Een ernstiger afwijking is een infectie van het netvlies met het cytomegalie virus (CMV retinitis, uveitis). Een CMV retinitis is 1 van de opportunistische infecties. Door het netvlies goed te bekijken kan de oogarts een CMV retinitis vaststellen. Een onbehandelde CMV retinitis kan leiden tot blindheid binnen enkele maanden, zeker wanneer beide ogen zijn aangedaan. De behandeling wordt ingesteld in overleg met de internist.

Volgens de literatuur is het aantal nieuwe gevallen van CMV‐retinitis 75‐85% gedaald sinds de invoering van HAART. En met de lange ervaring kunnen patiënten met CMV‐retinitis beter behandeld worden, zodat blindheid als de ontsteking in een vroeg stadium ontdekt wordt vaker voorkomen kan worden.

Ook andere ontstekingen van het netvlies kunnen bij AIDS‐patiënten voorkomen, met name infecties door toxoplasmose, het herpes virus en schimmelinfecties. Bij zeer ernstige ontstekingen binnen in het oog wordt soms een operatie (vitrectomie) verricht om zoveel mogelijk ziek weefsel te verwijderen, het netvlies te fixeren of om medicijnen binnen in het oog achter te laten, Het kan ook mogelijk zijn dat men lange tijd medicijnen moet gebruiken om het opvlammen van de infectie tegen te gaan totdat het aantal CD4 cellen weer gestegen in tot een acceptabel aantal.

HIV neuroretinal disorder
Patiënten met AIDS kunnen een abnormale functie van de retina en oogzenuw hebben. De volgende, vaak subtiele, afwijkingen kunnen voorkomen: een verminderde contrastgevoeligheid (zonder dat oogontstekingen of oogtroebelingen aanwezig zijn) en afwijkingen van het gezichtsveld. Dit kan ook voorkomen bij een normale gezichtsscherpte. Waarschijnlijk wordt het veroorzaakt door een HIV-gerelateerde neuroretinale aandoening, gekenmerkt door verlies van de nerve fiber layer (de zenuwvezellaag in het netvlies). Ongeveer 10-20% van de AIDS-patiënten heeft deze “HIV-neuroretinale disorder”. De risicofactoren voor het krijgen van deze aandoening zijn oa een hepatitis C infectie en een laag aantal CD4+ Tcellen. Patiënten met de HIV-neuroretinale aandoening hebben een grotere kans op overlijden (70% toename, waarschijnlijk doordat de bloedvaten slechter van kwaliteit zijn) en een grotere kans op een vermindering van de gezichtsscherpte van beide ogen in de loop van de tijd (bij 6-8% van de patiënten met ‘HIV-neuroretinal disorder’ in een periode van 10-15 jaar) [Ophthalmology 2015;760].

Overige oogafwijkingen bij AIDS
Droge ogen
Droge ogen komen zeer regelmatig voor bij AIDS patiënten. Daarbij kunnen kunsttranen of ooggel de klachten verlichten. Rode ogen kunnen het gevolg zijn van ontstekingen, droge ogen of er kan sprake zijn van abnormaal uitgezette vaatjes. Een bindvliesontsteking kan behandeld worden met oogdruppels. Ook virus infecties van het hoornvlies komen bij AIDS voor. De behandeling bestaat uit antivirale medicijnen (acyclovir). Daarnaast zullen ook ontstekingsremmende druppels worden voorgeschreven. Dergelijke infecties hebben vaak een zeer langdurig beloop en de kans op herstel is soms laag.

Het Kaposi Sarcoom (KS)
Het Kaposi sarcoom is een rood‐ paars gezwel bestaande uit bloedvaten dat zich bij voorkeur ontwikkelt in de huid of op de slijmvliezen van mensen met AIDS. Meestal nemen zij in de loop van de tijd in grootte toe. Meestal geven ze weinig klachten, maar er kan sprake zijn van irritatie, pijn of verminderd zien, bijvoorbeeld wanneer het ooglid gaat hangen. Plaatselijke behandeling varieert van chirurgische verwijdering tot bestraling, bevriezing of plaatselijke inspuiting met tumorremmende stoffen.

Deze folder is mede tot stand gekomen onder redactie van de commissie Patiëntenvoorlichting
van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) 2014.

Aanvullende informatie:

De retinitis (netvliesontsteking) door CMV bij immunogecompromiteerde patiënten (dwz met een gestoord afweersysteem) door AIDS is de meest voorkomende oogziekte en de belangrijkste oorzaak van slecht zien bij AIDS patiënten. Na de ontdekking van een medicamenteuze behandeling, de HAART-therapie (Highly Active AntiRetroviral Therapy), komt retinitis minder vaak voor. In de periode vóór de HAART-therapie trad dit in 30% van de patiënten op; in de periode van de HAART-therapie is dit gedaald tot ≤ 5% van de patiënten. In de periode vóór de HAART-therapie was de prognose ook slecht: de patiënten leefden zelden langer dan 1 jaar nadat de diagnose van een retinitis gesteld was.

CMV-retinitis treedt m.n. op bij patiënten met een slecht afweersysteem, mn bij een aantal van CD4+ T-lymfocyten van < 50 cellen/μl. De CMV-retinitis kan de eerste manifestatie zijn van een HIV ziekte. Het is een teken dat de ziekte in het lichaam verspreid is. CMV bereikt het oog via de bloedbaan. Als de diagnose gesteld is, zijn bij 1/3 van de patiënten beide ogen aangedaan. Als een éénzijdige retinitis niet wordt behandeld, ontwikkelt zich in 50% van de gevallen ook een retinitis in het andere oog binnen de 6 maanden.

Het klinische spectrum van de retinitis, ten tijde van het stellen van de diagnose, kan bestaan uit:

• fulminant hemorrhagic retinal necrosis (classic “tomato and cheese”) often with perivascular sheathing
• nonhemorrhagic/granular retinitis
• mixed type
• granular-appearing border with or without white dots of retinitis foretelling the direction of retinitis extension
• single or multiple, unilateral or bilateral lesions
• full-thickness retinal necrosis with irreversible loss of function in affected tissue
• retinitis associated with other retinal findings such as retinal detachment, and
• rarely, and if present often mild, anterior chamber and vitreous inflammatory reaction.

Behandeling
De behandeling kan bestaan uit:

• Ganciclovir. Dit kan worden toegediend via de mond (oraal), de bloedbaan (intraveneus) en via injecties in het oog (intravitreale injecties)
• Intraveneus Foscarnet
• Intravitreal ciclofovir
• operatief (glasvochtoperatie)

Klachten
De patiënten hoeven geen klachten te hebben maar vaak heeft men last van troebelingen (floaters), lichtflitsen, een blinde vlek en beeldvertekening, m.n. als de gele vlek is aangedaan. Het oog kan rood en lichtgevoelig zijn, maar pijn treedt nauwelijks op.

Een verslechtering van het gzicht kan worden veroorzaakt door:

• afwijkingen in de gele vlek (macula necrose, onherstelbaar)
• een oogzenuwontsteking (neuritis, soms herstelbaar)
• vocht in de gele vlek (macula oedeem, soms herstelbaar)
• een netvliesloslating (operatie nodig). Ongeveer 1/3 van de ogen krijgt een netvliesloslating. Door de HAART-therapie is de kans op een netvliesloslating wel lager geworden, maar blijft toch gelijk bij patiënten met een laag celaantal (CD4 < 50 cellen per µl).

Ondanks het beschikbaar komen van de HAART therapie, hebben patiënten met AIDS en CMV-retinitis een verhoogde kans risico op sterfte, op progressie van de retinitis, op complicaties van retinitis en op een vermindering van het gezichtsvermogen.

(Bron: Kozak, Retina 2011, nr 7 Supll)