Slaap apneu en oogverschijnselen

Inhoudsopgave

1. Wat is het slaap-apneu syndroom (SAS)
2. Vormen van slaap-apneu
   • Centrale-slaapapneusyndroom (CSAS)
   • Obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS)
   • Combinatie van CSAS en OSAS
3. Complicaties:
4. lichamelijke complicaties en
5. oogverschijnselen
6. Floppy eyelid syndroom (FES)
7. glaucoom
8. Bloedvatafsluiting van de oogzenuw (Non-arteritische AION)
9. Overige oogheelkundige associaties: serosa
   

1. Wat is het slaap-apneu syndroom (SAS)
Slaapgebonden ademhalingsstoornissen zijn afwijkingen van het ademhalingspatroon die zich alleen tijdens de slaap voordoen, dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld astma, dat zich overdag én tijdens de slaap manifesteert. Slaapgebonden ademhalingsstoornissen worden veroorzaakt door het gedeeltelijk of volledig dichtklappen van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Het betreft een repeterende collaps van de bovenste luchtwegen waardoor een tijdelijk zuurstoftekort ontstaat (hypoxie). Dit kan veroorzaakt worden door een anatomische vernauwing of door compressie bij een grote nekomvang.

De belangrijkste vormen zijn snurken en het ‘Obstructief SlaapApneu Syndroom’ (OSAS) of ‘Obstructive Sleep Apneu OAS’.

• Snurken is het geluid dat ontstaat wanneer wervelingen in de ingeademde lucht een trilling veroorzaken van het slijmvlies in de bovenste luchtwegen.
• Slaapapneu syndroom (SAS) is een slaapstoornis waarbij tijdens het slapen momenten voorkomen dat de ademhaling tot stilstand komt. Dit komt bij veel mensen wel in enige mate voor. Men spreekt van een slaapapneusyndroom (SAS) bij meer dan 5 stilstanden per uur. De definitie van obstructief slaapapneusyndroom bestaat uit de volgende kenmerken:
  • > 5 obstructieve ademhalingsepisoden (apneu of hypopneu) per uur én
  • overmatige slaperigheid overdag die niet door andere factoren verklaard kan worden of
  • ≥ 2 van de volgende symptomen: naar adem happen tijdens de slaap, frequent ontwaken, vermoeidheid overdag, niet-recuperatieve slaap en concentratieproblemen.

Periodes van complete ademstilstand (apneu) of gedeeltelijke ademstilstand (hypopneu) duren ongeveer 10-30 sec en kunnen wel tot 100 keer per nacht voorkomen.

Het gevolg is dat het zuurstofgehalte (saturatie) in het bloed en in de weefsels daalt en er een onregelmatige hartslag ontstaat. Door het zuurstoftekort geven de hersenen het lichaam een signaal om wakker te worden. Na het ontwaken, vaak met een schok, wordt de ademhaling weer hervat.

Hoe vaak komt het voor?
Snurken en OSAS komen veel voor. De frequentie van voorkomen in de algemene bevolking is niet precies bekend. De meeste mensen zijn zich er namelijk niet van bewust. En het probleem wordt door de meeste huisartsen niet altijd goed onderkend. De aandoening wordt tegenwoordig wel vaker herkend in de algemene bevolking.
Het snurken komt bij 60% van de mannen en 40% van de vrouwen boven de 60 jaar voor. Een deel ervan heeft OSAS.
Symptomatische OSAS komt voor op middelbare leeftijd bij 2% van de vrouwen en 4% van de mannen (in een studie wordt vermeld dat slaapapneu mogelijk vaker voorkomt, asymptomatische gevallen, geschat 5-25% van de mannen en 5-10% van de vrouwen.) De incidentie (aantal nieuwe gevallen) en de ernst van OSAS nemen toe met de leeftijd. Risicofactoren voor OSAS zijn oa een toenemende leeftijd en een hoge BMI (body mass index.

Vaak komen mensen met vage klachten op het spreekuur, die worden afgedaan als burn-out verschijnselen. Rust geeft dan geen soelaas, maar verergert zelfs het probleem, door het sociale isolement waarin de patiënt terecht komt.
Tegenwoordig wordt een SAS vaker herkend en ontdekt in de algemene bevolking. Het is van belang om lichamelijke en oogheelkundige problemen vroegtijdig op te sporen en zo mogelijk te behandelen. In deze folder wordt dit nader beschreven.

2. Vormen van slaap-apneu
Men maakt onderscheid tussen centrale, obstructieve en gemengde adempauzes.  Deze verschillende types hebben een gemeenschappelijk pathogenetisch mechanisme (ontstaanswijze).

2a. Centrale-slaapapneusyndroom (CSAS):
Een centrale apneu wordt gekenmerkt door de afwezigheid van ademhalingsbewegingen. Tijdens de slaap wordt vanuit het ademhalingscentrum in de hersenen te weinig signaal doorgegeven naar de ademhalingsspieren, waardoor er geen ademhaling is.

2b. Obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS):
Tijdens een obstructieve apneu ziet men een progressieve toename van de ademhalingsinspanning tijdens de apneu, vaak ook met paradoxale ademhaling. Er is een anatomische verandering in de bovenste luchtwegen. OSAS-patiënten hebben een structureel kleinere luchtweg met een grotere kans tot collaberen dan bij de controle-groep. De bovenste luchtweg kan dichtklappen door de volgende mechanisme(n): toegenomen weke delen volume van het gehemelte en tong, parafaryngeale vetophopingen rond de bovenste luchtwegen, een verandering in de doorbloeding en oppervlaktespanning van de slijmvliezen en veranderingen in het longvolume.
Hierdoor ontstaat een afsluiting (obstructie) van de ademweg. Dit gebeurt als gevolg van het tonusverlies in de mond en keelspieren, hierdoor wordt de patiënt steeds wakker voor hij de diepe slaap bereikt. Obstructieve slaapapneu verstoort op deze manier het slaappatroon en veroorzaakt een slaaptekort. Hierdoor treedt vermoeidheid overdag op.
Een apneu of hypopneu kan worden beëindigd door een ontwaakreactie (arousal, d.w.z. kortdurende wekreactie of zelfs echt wakker worden). Deze reactie wordt veroorzaakt door een chemische stimulus(toename in kooldioxide- en afname van het zuurstofgehalte) en/of een mechanische stimulus.Predisponerende factoren, dwz factoren die eerder klachten kunnen geven, zijn o.a. een toegenomen omtrek van de nek (waardoor de luchtweg vernauwd raakt), chronische zwelling van het neusslijmvlies, het geslacht (bij mannen komt het ongeveer 2x vaker voor dan bij vrouwen), de leeftijd (OSAS komt vaker voor > 65 jr), menopauze (dit verhoogt het risico bij vrouwen), roken (3x verhoogd risico) en alcohol.
De 3 belangrijkste symptomen van een OSAS zijn: luid snurken, apneu episodes en overmatige slaperigheid overdag.

2c. Combinatie van CSAS en OSAS:
Een gemengde apneu begint met een centrale en eindigt met een obstructieve component. Bij de meeste patiënten is er sprake van een combinatie van beide.

De gevolgen van een OSAS zijn hevig snurken, vermoeidheid, vaak plotseling wakker worden met een schok, abnormale slaperigheid gedurende de dag, prikkelbaarheid, extreem zweten ’s nachts en spierpijn door spierverzuring.

3. Complicaties
OSAS is een ernstig gezondheidsprobleem dat aanzienlijke medische, sociale en economische problemen met zich meebrengt. Het is belangrijk dat OSAS vroegtijdig en adequaat ontdekt en behandeld wordt. OSAS kan lichamelijke en oogheelkundige problemen geven.

3a. Lichamelijke complicaties
Door het terugkerende zuurstoftekort wordt de het ‘sympaticus-zenuwstelsel’ gestimuleerd hetgeen een wisseling van de bloeddruk geeft en oa leidt tot ‘reperfusie schade’ van bloedvaten. Al met al kan dit leiden tot complicaties van het bloedvatstelsel (vasculaire complicaties genoemd). Lichamelijke complicaties kunnen bestaan uit: hoge bloeddruk, verhoogd risico op hart- en vaataandoeningen (atriumfibrilleren, hartinfarct), diabetes mellitus, coronair lijden en een herseninfarct. Bij mensen met een OSAS komt vaker hoge bloeddruk en obesitas (factor 3x) voor.

3b. Oogheelkundige verschijnselen
Bij een OSAS worden vaker oogheelkundige problemen gesignaleerd (ref. Curr. Opinion Ophth. 2010;  454; Ophth 2013; 1559) zoals:

• Floppy eyelid syndroom (FES)
  Een floppy eyelid wordt gekenmerkt door elastische bovenste oogleden die gemakkelijk kunnen omklappen als het ooglid naar de buitenzijde wordt getrokken (zie folder “floppy eyelid“). Door de achteroverliggende houding wordt er vaker in de ogen gewreven. De bindweefselplaat in het ooglid (tarsus) is zwak of soepeler waardoor het eenvoudiger te vervormen is. Het slijmvlies onder het bovenooglid is hobbelig en chronisch ontstoken (papillaire conjunctivitis). De combinatie van een FES en een OSAS is vaker geassocieerd met obesitas (zwaarlijvigheid). Bij patiënten met een slapte van het ooglid wordt in 16% van de gevallen een apneusyndroom gevonden.
• Glaucoom
  Glaucoom (‘hoge oogdruk”) is een progressieve ziekte van de oogzenuw (opticoneuropathie) die de zenuwvezels in het netvlies aantast waardoor onderdelen van het gezichtsveld kunnen uitvallen. Glaucoom is geassocieerd met slaap apneu (zie folder glaucoom). Dit geldt voor zowel de normale oogdrukglaucoom als de primair openkamerhoek glaucoom (waarschijnlijk komt het vaker voor bij een normale oogdrukglaucoom). Het risico op glaucoom zou een factor 1.67 bedragen (Taiwanse bevolking, Ophth 2013; 1559. De theorieën tav het mechanisme zijn o.a.
  • Mechanische theorie. Een toegenomen oogdruk en strekken van de lamina cribrosa (het zeefachtig kanaal in de oogzenuw) kan leiden tot glaucoom. Het is mogelijk dat de episodische verhoogde hersendruk bij OSA-patienten veroorzaakt wordt door uitzetting van de hersenvaten (cerebrale veneuze dilatatie). Hierdoor kan de oogdruk oplopen.
  • Vasculaire theorie. Door het zuurstoftekort in het bloed (epidoses van hypoxie) is de bloedvoorziening in de oogzenuw onvoldoende om de oogzenuw en de zenuwvezellaag te voeden. Dit kan ontstaan door bijv.: een verminderde bloeddoorstroming van de oogzenuw (verstoorde autoregulatie t.g.v. de episodes van apneu waardoor een zuurstoftekort), een dysregulatie van de bloedvaten in de oogzenuw (t.g.v. aderverkalking en variaties in de bloeddruk) en variaties in de arteriele bloeddruk.
    Er zijn overigens ook onderzoeken die geen relatie tussen OSAS en glaucoom laten zien [ref Retina 2016;657].
• Bloedvatafsluiting van de oogzenuw (Non-arteritische AION)
  De oogzenuw bevat kleine bloedvaatjes die de oogzenuw van zuurstof en bloed voorzien. Een AION is een ischemisch infarct van de oogzenuw met onvoldoende bloedvoorziening (zie folder AION). Er is een associatie tussen apneu en een AION. De theorie over hoe het infarct van de oogzenuw ontstaat, is dezelfde als die van het ontstaan van glaucoom bij apneu. In een bepaald onderzoek lijken patiënten met een doorgemaakte AION vaak een OSA te hebben (tot zelfs 75%). Het risico op een AION is ongeveer 2x zo groot.
• Overige oogheelkundige associaties:
  • Zwelling van de oogzenuw (papiloedeem)
    Er zijn studies waarbij vaker een papiloedeem (zwelling van de oogzenuw) wordt beschreven bij patiënten met een apneu. De relatie (een oorzakelijke verband of een comorbiditeit) is niet duidelijk en lijkt niet sterk te zijn.
  • CSCR (centrale sereuze chorioretinale retinopathie ofwel serosa genoemd). Deze aandoening wordt in een andere folder uitvoerig beschreven (zie folder “serosa“). In een bepaalde studie bleek dat 58.6% van de patiënten met een serosa, een verhoogd risico had op een OSA, vergeleken met de controlegroep (31%). In een andere studie bleek dat 22% van de patiënten met serosa, verschijnselen van een OSA had (in de algemene bevolking 2-4%). De oorzaak is niet duidelijk maar bij OSA wordt een toegenomen concentratie aan catecholamine, epinefrine en norepinifrine, gevonden. Deze hogere concentraties zouden een risicofactor vormen voor het krijgen van een serosa.
  • Bloedvatafsluiting. Mogelijk dat een bloedvatafsluiting van het netvlies (RVO) ook vaker voorkomt bij patiënten met apneu (zie folder bloedvat afsluiting). De vertraging van de bloeddoorstroming bij apneu-patiënten, mogelijk tgv een zuurstoftekort in het bloed of een toegenomen hersendruk in de nacht, zou daarbij een rol kunnen spelen.
  • Hoornvlies: Keratoconus, filamentaire of infectieuze keratitis (hoornvliesontsteking), papillaire conjunctivitis)
  • Patiënten, die slecht/niet reageren op VEGF-remmers bij MD of diabetes mellitus, zouden een hoger risico hebben op OSAS [Retina 2014; 2423 / Eye 2015;721]. De hypothese is dat frequent zuurstoftekort bij OSA leidt tot een toename van de VEGF-spiegel. Een andere reden zou kunnen zijn dat de sympatische activatie bij OSA een verergering van bloedvatlekkage kan geven (in de neovascularisaties). OSAS patienten die een masker gebruiken (continuous positive airway pressure CPAP) zouden beter reageren op VEGF-remmers dan niet-gebruikers [Retina 2016; 657].
  • Diabetes (DM): Het OSAS-syndroom is een risicofactor voor diabetisch macula-oedeem (DME) bij patienten met DM [Retina 2019;274]. 

Al met al wordt OSA vaker herkend en ontdekt in de algemene bevolking. Het is van belang om lichamelijke en oogheelkundige problemen vroegtijdig op te sporen en zo mogelijk te behandelen.