Tijdelijk verlies van het zicht (gezichtsvermogen)

Inhoudsopgave:

1. Algemeen
2. Tijdelijke vermindering van het zicht in 1 oog (Transient Monocular Visual Loss, TMVL), t.g.v.
   • Lichamelijke oorzaken
     • bloedvatpropjes (embolie)
     • vasospasme / migraine
     • hypoperfusie (onvoldoende bloedvoorziening)
     • overige oorzaken (bloedvatontstekingen)
     • functionele uitval
   • Oog problemen
   • Oogkas problemen
3. Tijdelijke vermindering van het zicht in beide ogen (Transient Binocular Visual Loss, TBVL)

1. Algemeen
Een andere term voor het gezichtsvermogen is de visus (deze term wordt hierna gebruikt). In deze folder gaat het om een kortdurende, tijdelijke vermindering van het zicht in één of beide ogen. Hierbij vallen dus buiten beschouwing oa:

• een blijvende vermindering van de visus (bijv. staar, netvliesafwijkingen, hoornvliesafwijkingen)
• een wisselende vermindering de visus (bijv. droge of tranende ogen, glasvochttroebelingen)

Een tijdelijke vermindering van het gezichtsvermogen (visus) kan een teken zijn van een vaatziekte in het hersengebied (cerebrovasculaire aandoening genoemd). De diagnose is vaak moeilijk te stellen en er is vaak een overlap van symptomen en klachten met andere aandoeningen. Als eerste dient men zich af te vragen of de visusdaling één oog (monoculair) of beide ogen (binoculair) betreft.

• Een monoculaire visusdaling is een vermindering van het zicht in één oog (monoculair = één oog). Dit suggereert een probleem aan dezelfde zijde van het gelaat, bijvoorbeeld in de halsslagader, in de netvliesslagader of in de desbetreffende oogzenuw.
• Een binoculaire visusdaling is een vermindering van het zicht die tegelijkertijd optreedt in beide ogen (binoculair= twee ogen). Dit suggereert een probleem met de bloedcirculatie in het hersencentrum waar het zien is gelocaliseerd. De informatie van beide ogen komen via de oogzenuwen en hersenzenuwen tezamen in het ziencentrum in de hersenen.

Hierna worden 2 vormen besproken:

• een tijdelijke visusdaling in 1 oog (= transient monocular visual loss, TMVL)
• een tijdelijke visusdaling in beide ogen (= transient binocular visual loss, TBVL)

2. Tijdelijke vermindering van het zicht in 1 oog
(Transient Monocular Visual Loss, TMVL)
Een tijdelijke vermindering van het gezichtsvermogen aan één zijde kan worden veroorzaakt door afwijkingen in de bloedvaten in:

1. het lichaam (systemisch)
2. het oog
3. de oogkas

2a. Lichamelijke oorzaken van een tijdelijk minder zicht (systemisch)
Bloedvatafwijkingen in het netvlies (retino-vasculair), in de hersenen (cerebrovasculair) of in het lichaam/hart (cardiovasculair) kunnen een TMVL veroorzaken. Amaurosis fugax (een vluchtige blindheid) is een plotselinge, pijnloze, tijdelijke visusdaling van 2-30 min, gevolgd door een volledig herstel (amaurosis = verlies van het gezichtsvermogen; fugax = voorbijgaand).
Systemische afwijkingen kunnen verdeeld worden in:

a. Bloedvat propjes (embolie)
Afwijkingen in de bloedvaten in het lichaam kunnen leiden tot aderverkalking in het bloedvat.
 normaal bloedvat

bloedvat verdikking
 aderverkalking

Hiervan kunnen kleine deeltjes losraken en elders in het vaatstelsel vast komen te zitten, bijvoorbeeld in het hart (hartinfarct), in de hersenen (herseninfarct of TIA [transient ischemic attack]) of in het oog (ooginfarct). Deze losgeschoten bloedpropjes worden embolieën genoemd. Ze kunnen bloedvaatjes afsluiten op een andere plaats in het lichaam, bijvoorbeeld in het netvlies (retina) of de hersenen. Hierdoor krijgt het weefsel een tekort aan zuurstof en sterft af (ischemie= locale bloedeloosheid t.g.v. afsluiting van een bloedvat).

Embolieën (bloedpropjes) kunnen zich manifesteren als een:

• een CVA (cerebrovasculair accident, een herseninfarct met blijvende uitvalsverschijnselen)
• een TIA (transient ischemic attack, een dreigend herseninfarct met volledig herstel. Het is een tijdelijke episode van neurologische uitval, veroorzaakt door een focale ischemie van hersenweefsel, ruggemerg of netvlies waarbij geen acuut infarct ontstaan is).
• bloedvatafsluiting: een blijvende afsluiting van een netvliesslagader met onherstelbare uitvalsverschijnselen van het oog (zie folder bloedvatafsluiting).
• een amaurosis fugax. Dit is een tijdelijk tekort aan zuurstof / bloed in het netvlies (retinale ischemie genoemd),  ofwel een soort TIA in het oog (een kortdurende afsluiting van het bloedvat met een volledig herstel). Bij deze vorm van amaurosis fugax beschrijft de patiënt dat er een soort gordijn naar beneden zakt voor 1 oog en dat dit ongeveer 2 tot 30 min duurt. Hierna gaat het gordijn weer langzaam open of verdwijnt het weer alsof de mist optrekt. Soms ervaart men een zich insluitend zicht (een vernauwing van de omgeving) of een plotselinge verlies van het zicht in het aangedane oog. Vroeger dacht men aan vaatkrampen, tegenwoordig wordt gedacht dat het veroorzaakt wordt door kleine embolieën.

De 3 meest voorkomende embolieën zijn:
* een cholesterol-embolie (Hollenhorst plaque)
* een bloedplaatjes-fibrine-embolie (witte kleur)
* een calcium-embolie
  
Links: binnenzijde van het oog (het netvlies) met een wittig gebied ( = het gebied met een afsluiting)
Rechts: een detailopname: bij de oogzenuw wordt een bloedvat afgesloten door een bloedpropje

Behalve bloedstolseltjes kunnen ook andere deeltjes in de bloedbaan komen, bijv. een vet-embolie (na een beenbreuk).
Er zal onderzoek verricht moeten worden naar de oorsprong van de embolieën. Bij een cardiovasculaire evaluatie gaat men dan op zoek naar bloedaderverkalkingen in het lichaam (atherosclerose genoemd). De embolieën kunnen afkomstig zijn uit de halslagader (verkalking) of het hart (bijv. bij diverse hartziekten). Afwijkingen van de halsslagader(s) kunnen bestaan uit een vernauwing (carotis stenose) of een afsluiting (carotis occlusie). Een carotis vernauwing of een afsluiting kan bij 50-80% van de patiënten met een tijdelijk visusverlies (TMVL) aangetoond worden. Meer dan 40% van de patiënten met een carotisafwijking heeft TIA verschijnselen (tijdelijke voorbijgaande klachten) waargenomen voordat een definitief herseninfarct ontstaat.
Een TIA kan dus een voorbode (waarschuwing) zijn van een herseninfarct (8% kans op een herseninfarct per jaar). Patiënten die een amaurosis fugax (tijdelijk verlies van het zicht) doormaken, hebben ook een verhoogd risico op een herseninfarct (2% per jaar). Het is daarom dan ook noodzakelijk dit verder te onderzoeken.

b. Vasospasme / migraine
Een kramp in een bloedvat, waardoor de bloedvoorziening tijdelijk minder wordt, kan optreden bij een migraine aanval.

Dit betreft meestal een jonge patiënt (< 45 jaar). De aanval kan enkele seconden tot een uur duren en kan gepaard gaan met flitsen, flikkeringen en/of hittegolven.

De klachten komen vaak aan beide ogen voor en duren 20-30 min. Dit wordt ook wel een retinale (netvlies) of oculaire (oogheelkundige) migraine genoemd. Er zijn geen hart-vaatziekten aanwezig. Zie folder op de website over hoofdpijn.
Soms komt vasospasme, aanleiding gevend tot een TMVL, voor bij oudere patiënten (> 40 jr), die niet bekend zijn met migraine en zonder hart-vaatziekten. Bij onderzoek vindt men dan een vernauwing van de bloedvaten in het netvlies.

c. Hypoperfusie (onvoldoende bloedvoorziening)
Onvoldoende bloedvoorziening in het netvlies kan leiden tot een amaurosis fugax (tijdelijke vermindering van het zien). Het kan worden veroorzaakt door:

• de bloedvaten in het netvlies zelf hetgeen een voorteken kan zijn van een afsluiting van een ader (zie folder bloedvatafsluiting, CRVO). Sommige patiënten geven aan dat het visusverlies seconden tot minuten aanhoudt met herstel tussen de aanvallen door.
• door hartritmestoornissen of vernauwing van de grote halsvaten. De patiënten zien dan een toenemende (progressieve) beperking vanuit de randen van het gezichtsveld, een soort diafragma effect, wat seconden tot 1-2 min aanhoudt en kan worden uitgelokt door houdingsveranderingen (van zittende naar staande positie).
• oculair ischemisch syndroom. Hierbij krijgt het netvlies onvoldoende zuurstof door een verminderde bloeddoorstroming (ischemie) in het oog (oculair). Meestal ligt de oorzaak in een vernauwde of afgesloten halsslagader waardoor de netvliesslagader onvoldoende bloed krijgt. Oogkas- en aangezichtspijnen die verbeteren als de patiënt gaat liggen, komt hierbij voor. In de beginfase kan er sprake zijn van een blijvend wazig beeld of een tijdelijke visusdaling na blootstelling aan fel licht. Bij het oogonderzoek kunnen diverse afwijkingen zichtbaar zijn. Wanneer de diagnose door de oogarts is gesteld, zal nader onderzoek door de internist of neuroloog moeten plaatsvinden.

d) Overige oorzaken (bloedvatontstekingen)
TMVL kan voorkomen bij een bloedvatontsteking (vasculitis), een arteritis temporalis (oudere patiënt > 60 jaar met hoofdpijn, gevoelige huid in de slaapregio, gewichtsverlies, pijn bij het kammen), of bepaalde bloedziekten of hyperviscositeitssyndromen (stollingsziekten, die overigens zelden de oorzaak zijn van een TMVL).

e) Functionele uitval
Bij een deel van de patiënten is er geen oorzaak aanwijsbaar. Bij kinderen komt het voor dat een lage visus wordt gemeten maar dit herstelt zich eigenlijk meestal in een korte periode. Omgevingsfactoren (stress op bijv. school, pesten ed) kunnen een belangrijke rol spelen.

Behandeling
Een zuurstoftekort in het oog (retinale arteriele ischemie), tijdelijk of permanent van aard, is een vorm van een  ischemisch infarct, veroorzaakt door een verminderde bloeddoorstroming in de ophthalmische (oog) takken van de arterie carotis interna (dit is de hoofdslagader die de hersenen van bloed voorziet).
Een TIA (transient ischemic attack), inclusief de TMVL (transient monocular visual loss, retinale TIA of amaurosis fugax) is een voorloper van een ischemisch infarct (herseninfarct). Ofwel, een TIA vereist een spoedconsult bij een specialist omdat het geassocieerd is met een vroeg herseninfarct en andere hartvaatziekten.

Van de patiënten met een TIA krijgt 10-15% een herseninfarct binnen 90 dagen, waarbij ongeveer de helft optreedt binnen 2 dagen. Patiënten die een TIA hebben doorgemaakt en de risicoperiode doorgekomen zijn, hebben een risico op een herseninfart binnen 10 jaar van ongeveer 19% en een gecombineerd risico op een herseninfart / hartinfarct of overlijden door een vasculaire aandoening binnen 10 jaar van 43% (4% per jaar). Deze getallen benadrukken dat een spoedverwijzing van TIA-patiënten en retinale-TIA-patiënten naar een specialist van groot belang is voor nadere evaluatie en behandeling.
Bij patiënten met een acute retinale ischemie (retinale-TIA of bloedvatafsluitingen zoals arteriele retinale occlusies, zie folder occlusies) werden op een MRI scan herseninfarctjes te zien in 25% van de gevallen (al of niet met klachten ervan). Deze herseninfactjes waren vaak klein, multipel en gelegen aan dezelfde zijde als het aangedane oog.

De huidige trend is om de TIA’s (angina pectoris, TIA-hersenen en TIA-oog) in hetzelfde rijtje te plaatsen als de hersen- en hartinfarcten. Ofwel, patiënten met een vermindering van de gezichtsscherpte zouden een vergelijkbaar specialistisch spoedonderzoek nodig hebben als patiënten met een herseninfarct.

2b Oog problemen als oorzaak van een tijdelijke vermindering van het zien
Het zien kan tijdelijk verminderd zijn door:

• blepharospasme (dichtknijpen van de ogen)
• een onregelmatige traanfilm (na knipperen of toedienen van kunsttranen verbetert het zien)
• troebelingen in het oog (bijv. glasvochttroebelingen die in het glasvocht drijven en plotseling in het centrum komen)
• acuut glaucoom (vaak gepaard gaande met pijn en misselijkheid)
• een vertraagd herstel na overmatige expositie van licht (m.n. bij patiënten met maculadegeneratie kan het langer duren voordat het zien weer hersteld is)
• oculaire ischemie (d.w.z. een tekort aan bloeddoorstroming waarbij het herstel na zonlichtblootstelling langer duurt).

Patiënten met een oogzenuwzwelling (papiloedeem) ervaren soms een black-out van het zien, meestal erg kort (<10 seconden) wat vaak uitgelokt wordt door houdingsveranderingen (soms ook spontaan). Ook patiënten met afwijkingen in de kop van de oogzenuw (papil), zoals bij opticusdrusen, hoge bijziendheid en colobomen, ervaren soms een kortdurende episode (10-30 sec) van visusverlies.

2c. Oogkas problemen als oorzaak van een tijdelijke vermindering van het zien
Patiënten met een gezwel in de oogkas (hemangioom, meningioom), m.n. gepaard gaande met een gezwollen oogzenuw, kunnen soms tijdelijke uitval van de visus ervaren, met name in bepaalde blikrichtingen (vooral bij het naar beneden kijken).

3. Tijdelijke vermindering van het zicht in beide ogen
(Transient Binocular Visual Loss, TBVL)
De meest voorkomende oorzaken van een tijdelijke vermindering van het gezichtsvermogen in beide ogen (binoculair) zijn:

3a. Migraine
Patiënten kunnen een uitval van de helft van het gezichtsveld waarnemen. Bij migraine kan men oogverschijnselen waarnemen vóórdat er hoofdpijn ontstaat. De hoofdpijn kan zich afwisselen, de ene keer links, de andere keer rechts, hoewel één zijde vaak domineert (zie speciale folder over “hoofdpijn“).

3b. Occipitale kwab laesies (afwijkingen in het ziencentrum van de hersenen)
Het ziencentrum in de hersenen bevindt zich achter in het hoofd. Beelden die men waarneemt, worden via de oog- en hersenzenuw verzonden naar het ziencentrum in de hersenen. Dit hersendeel wordt de “occipitale hersenkwab” genoemd. Indien hoofdpijn alleen aan 1 zijde optreedt en de visuele verschijnselen gevolgd worden door hoofdpijn, moeten hersenkwab-afwijkingen worden uitgesloten (bijv. een gezwel of bloedvatafwijkingen).

3c. Occipitale ischemie (zuurstoftekort in het ziencentrum van de hersenen)
Een tijdelijke, terugkerende, vermindering van het zicht kan ontstaan doordat de occipitale hersenkwab onvoldoende bloed en zuurstof krijgt. Het bloed is afkomstig van een groot bloedvat dat vanuit de nek naar de achterzijde van de hersenen gaat. Dit bloedvat (het vertebrobasilaire bloedvat) zorgt voor de bloedvoorziening van de occipitale hersenkwab, de hersenstam en de kleine hersenen (cerebellum). Een verebrobasilaris insufficiëntie, waarbij het bloedvat verkalkt is, kan leiden tot een TBVL.

3d. Occipitale epilepsie (epilepsie in het ziencentrum van de hersenen)
Patiënten met epilepsie in de occipitale kwab kunnen bepaalde visuele verschijnselen waarnemen, in de vorm van gekleurde lichten. Sommige patiënten ervaren juist een vermindering van het zien. De klacht duurt meestal 1-2 minuten (soms uren). De oorzaken van een occipitale epilepsie worden hier niet beschreven.