Natte / Tranende ogen (epifora) bij volwassenen

Inhoudsopgave:

1. Inleiding
2. De aanmaak en afvoer van tranen
3. Opbouw van de traanfilm
4. Oorzaken van tranende ogen
   • te veel traanproductie: reflextranen en pseudotranen (neptranen)
   • een functiestoornis van de traanpomp
   • belemmering van het traanafvoersysteem
5. Onderzoek
6. Behandeling van:
   • te veel traanproductie
   • een functiestoornis van de traanpomp
   • belemmering van het  traanafvoersysteem
     • verwijden van de traanpunt
     • correctie van een afstaande traanpunt
     • sondage
     • dacryocystorhinostomie (DCR)
     • traanwegprothese
     • dotterbehandeling
7. Tranend oog bij kinderen zie folder → tranende ogen bij kinderen
8. Animatiefilm

1. Inleiding
Iedereen heeft weleens last van tranende ogen, bijv. bij het buiten lopen met harde wind of wanneer er een zandkorrel in het oog waait.  In dat geval ontstaan tranen als gevolg van een tijdelijke overproductie van traanvocht doordat de traanklier reflexmatig tot overproductie wordt aangezet. Wanneer de ogen chronisch tranen, gaat het voor de patiënt een probleem opleveren. Er kunnen verschillende oorzaken zijn van een tranend oog. De meest voorkomende oorzaak van een tranend oog is, bijzonder genoeg, een droog oog (dit wordt later uitvoerig uitgelegd). Voordat we hierop verder ingaan, is het zinvol om eerst iets te weten over de traanwegen en het traanafvoersysteem.

2. De aanmaak en afvoer van tranen
2a. De aanmaak van tranen (traanproductie)
De normale tranen worden met name geproduceerd door de kleine klieren van het slijmvlies van het oog (het witte deel). Dit wordt de basale secretie genoemd.  De traanklier, gelegen aan de zijkant van het bovenooglid, reageert bij emotie of oogirritatie en produceert dan méér traanvocht. Dit worden reflex-tranen genoemd. De ene persoon traant veel makkelijker dan de andere. De traanklier produceert m.n. extra tranen als er andere factoren aanwezig zijn die de traanklier aanzetten tot het produceren van extra tranen. De overtollige tranen worden afgevoerd via de traanwegen naar de neus. Iedere knipperslag zet een pompwerking van het ooglid in, waardoor de tranen via de traanwegen worden afgevoerd.

2b. De afvoer van tranen
In het boven-en onderooglid zitten aan de neuskant 2 kleine openingen, de traanpunten (nr 2), die in verbinding staan met traankanaaltjes van ongeveer 1 mm diameter (de canaliculi, nr 3).
Deze bovenste en onderste kanaaltjes komen samen en monden vervolgens uit in de traanzak (4). Vanaf de traanzak loopt, door het bot van de neus, een dikker kanaal(neustraankanaal of ductus nasolacrimalis (nr 5) dat in de neus uitmondt (6). De tranen lopen niet zomaar in de traanwegen, ze worden erin gepompt. Deze pomp wordt aangedreven door de knipperbeweging van de oogleden. Het traanvocht wordt als het ware door de oogleden naar de traanpunten gepompt. De oogleden (waarin een kringspier loopt) spelen dus een belangrijke rol bij het transport van de tranen naar het afvoersysteem. Daarnaast verdwijnt ongeveer 10-20% van de tranen door verdamping. De meeste tranen worden actief afgevoerd door de pompfunctie van de oogleden (de kringspier in de oogleden ofwel de orbicularisspier genoemd).
Dit verklaart waarom men moet snuiten na huilen. Hoewel de tranen ook verdampen aan de buitenlucht, worden ze met name afgevoerd via het traanwegsysteem. Naast het “smeren” hebben de tranen ook een afweerfunctie en voeren ze viezigheid af. Bij een verstopt systeem gaat dit niet en kunnen ziektekiemen een ontsteking veroorzaken. Samengevat spelen dus de volgende factoren een rol bij de afvoer van tranen: de verdamping, de pompfunctie van de oogleden (het transport) en het afvoersysteem (traankanaal).

3. Opbouw van de traanfilm
De traanfilm is een dun laagje vocht dat over het voorste deel van het oog ligt (hoornvlies en slijmvlies). Het is nodig om een optimale gezichtsscherpte te krijgen (een glad oppervlak waarin de lichtstralen optimaal worden gebroken). De traanfilm houdt het oog vochtig (smering) en beschermt het oog tegen infecties, buitenlucht, vuil etc.

Bij elke knipperslag (na 20-30 seconden) wordt de traanfilm in een dun laagje gelijkmatig verdeeld over het oog.

Hiernaast is de opbouw van de traanfilm weergegeven. Deze traanfilm is samengesteld uit drie bestanddelen (percentage tussen haakjes):

1. een buitenste (lipide/vet) laag (± 1.5%): deze olie-achtige laag (lipiden) wordt geproduceerd door kleine kliertjes in de oogleden (de Meibom kliertjes); deze laag voorkómt een snelle verdamping van het traanvocht.
2. een middelste (waterige) laag (95.5%): deze wordt geproduceerd door kleine kliertjes in het slijmvlies en door de traanklier. De traanklier speelt de belangrijkste rol bij de productie van deze waterlaag (95%), het overige deel is afkomstig van de accessoire kleine kliertjes. De functies van deze waterlaag zijn het voorzien van zuurstof voor de buitenste hoornvlieslaag (epitheel), een antibacteriële functie, het schoonspoelen van het oog van vuil, stof en bacteriën en het glad maken van het hoornvlies.
3. een binnenste (mucine) laag (3%): deze slijmachtige laag wordt m.n. geproduceerd door kleine kliertjes in het bindvlies (conjunctiva) van het oog (de slijmbekercellen of gobletcellen genoemd). Dit laagje zorgt ervoor dat de waterige laag kan hechten aan het oppervlak van het hoornvlies (epitheelcellen). Tevens dient het als bevochtiging van het oog (zie folder het oog voor details).

Dit alles zorgt ervoor dat de tranen zich goed aan het hoornvlies hechten en zo weinig mogelijk verdampen. De traanfilm is dan van optimale kwaliteit.

4. Oorzaken van een tranend oog
Hierboven is beschreven dat er globaal 3 factoren belangrijk zijn voor een optimale bevochtiging van het oog, namelijk a) de traanproductie, b) de kwaliteit van de oogleden (de pompfunctie) en c) het afvoersysteem. Er zijn vele oorzaken van een tranend oog, soms wordt echter geen duidelijke oorzaak gevonden. Eén of meerdere van de 3 genoemde factoren kunnen afwijkend zijn:

4a. Te hoge traanproductie
Reflex tranen:
De traanproductie neemt toe bij irritatie van de ogen (reflextranen). Voorbeelden van oogirritatie zijn:
– een vuiltje in het oog
– een naar binnengedraaid onderooglid waarbij wimpers tegen het oog krassen (entropion)
– ontstekingen van de oogleden
– ontstekingen van het oog (bijv. hoornvlies, regenboogvlies e.d.).

Voorbeelden van oogirritatie door:
– links: een naar binnen gedraaid onderooglid (entropion)
– rechts: een stukje metaal
   

* pseudotranen (‘neptranen’):
Dit is een bijzondere afwijking waarbij het oog traant omdat het eigenlijk te droog is. De traanfilm bestaat uit water, een olie- en een slijmachtig laagje. Dit alles zorgt ervoor dat de tranen zich goed aan het hoornvlies hechten en zo weinig mogelijk verdampen. Wanneer er iets mis is met dit systeem vallen er gaten in de traanfilm tussen de knipperbewegingen door, met het gevolg dat het hoornvlies uitdroogt. De kwaliteit van de traanfilm is dus verstoord.
De oogarts kan de stabiliteit van de traanfilm onderzoeken door het hoornvlies aan te kleuren. Wanneer het hoornvlies uitdroogt reageert dit door via de zenuwen een seintje naar de traanklier te sturen dat er meer tranen nodig zijn. Het gevolg hiervan is dat er een overproductie van tranen optreedt (reflextranen). De reflextranen zijn vaak nog steeds van slechte kwaliteit, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Deze tranen dragen dus niet bij aan het smeren en de irritatie blijft dus voortbestaan. Hoewel het tegenstrijdig lijkt, kan er soms dus geadviseerd worden om kunsttranen te gebruiken om de traanklachten te verminderen.
De meest voorkomende oorzaak van een tranend oog is dan ook een droog oog waarbij de kwaliteit van de traanfilm niet goed is. Op www.oogartsen.nl vindt u een uitgebreide folder met animatiefilm over “droge ogen“.

4b. Een functiestoornis van de traanpomp
De tranen lopen niet zomaar in de traanwegen, ze worden erin gepompt tijdens het knipperen van de oogleden. Deze traanpomp wordt aangedreven door een normale knipperbeweging van de oogleden. Een tranend oog dat veroorzaakt wordt door een onvoldoende pompfunctie is dan ook geen ‘anatomische’ of echte verstopping, maar een functiestoornis. De pompwerking wordt verstoord door bijvoorbeeld:

• Ectropion: dit is een te slap ooglid die naar buiten gedraaid is → zie folder ectropion. Met name bij oudere mensen wordt het ooglid slapper en/of  gaat het onderooglid afstaan. De ooglidrand en/of de traanpunten liggen dan niet goed tegen het oog aan waardoor de tranen niet goed de traanpunten kunnen bereiken. Zie voorbeeld hierna:
  
• afwijkingen van de huid van het ooglid (littekens)
• verlamming van de spieren van het ooglid en aangezicht → zie folder aangezichtsverlamming / facialisparese  

4c. Afwijkingen van het traan-afvoersysteem
Het directe afvoersysteem bestaat uit de traanpunt, het traankanaaltje, de traanzak en/of het traanneuskanaal. Er kan in dit systeem een vernauwing of verstopping aanwezig zijn, bijvoorbeeld door een aangeboren afwijking, ontsteking, ongeval of zonder duidelijke oorzaak. Bij de oudere patiënt is meestal het traanneuskanaal verstopt, vaak door een onbekende oorzaak. Een probleem in de neus waar het traanneuskanaal uitkomt (bijv. poliepen) kan ook een verstopping veroorzaken.

links: een voorbeeld van een ontstoken traanzak (dacryocystitis)
rechts: een voorbeeld waar de verstopping in het traanafvoersysteem zich vaak bevindt: het traanneuskanaal
  
Bij kinderen in het eerste levensjaar komt een tranend oog vrij vaak voor. In dat geval is de ingang van het traanneuskanaal naar de neus nog niet geopend. Het betreffende oog traant en is ook vaak vies. Vaak opent het kanaal zich spontaan binnen het eerste levensjaar en verdwijnen de klachten.

5. Onderzoek
De oogarts kijkt bij het onderzoek naar de volgende aspecten:

• is er een bron van irritatie (bijv. vuiltje, oogharen, ontstekingen, etc).
• het beoordelen van de functie, positie (naar binnen/buiten gedraaid onderooglid) en slapte van de oogleden .
• het beoordelen van de kwaliteit van de traanfilm.
• het beoordelen of de traanpunten (voldoende) open zijn en goed op de plaats liggen.
• de ANEL test: de doorgankelijkheid van het traanwegsysteem kan getest worden door met een stomp naaldje water te spuiten in het onderste of bovenste traankanaaltje (de canaliculus): wanneer het water in de neus komt zijn de traanwegen in ieder geval deels open. Wanneer het water niet in de neus komt zijn de traanwegen geheel verstopt. Soms is het traanwegsysteem wel doorgankelijk maar minder dan normaal; er is dan sprake van een vernauwing hetgeen ook kan leiden tot tranende ogen.
• het röntgenonderzoek (dacryocystogram of DCG): wanneer niet duidelijk is waar de verstopping zich bevindt, kan röntgenonderzoek worden verricht. Hierbij worden de traanwegen doorgespoten met een röntgencontrastmiddel, waarna een foto wordt gemaakt. Op de röntgenfoto is te zien of de traanwegen verstopt zijn en waar een eventuele verstopping zit. Dit onderzoek wordt door een radioloog verricht.
• de KNO arts: wanneer er een probleem in de neus wordt verondersteld kan er een KNO-arts worden geraadpleegd.

6. Behandeling
De behandeling is erop gericht om de oorzaken van een tranend oog weg te nemen. Men kan weer de voorgaande indeling volgen:

6a.  Te veel traanproductie
Men kan de bron van oogirritatie wegnemen (bijv. vuiltjes, haartjes, een ooglidcorrectie). Bij patiënten met een droog oog ontstaan reflextranen. Voor informatie over de behandeling van droge ogen, zie folder droge ogen.

6b.  Een functiestoornis van de traanpomp van de oogleden
Een ooglidoperatie wordt gedaan wanneer de traanpunten en/of het onderooglid niet goed tegen de oogbol aanliggen. Er zijn meerdere soorten ooglidcorrecties mogelijk, afhankelijk van de aanwezige afwijking. Voorbeelden zijn een correctie van een naar buiten gedraaid onderooglid (ectropion correctie) of een naar binnen gedraaid onderooglid (entropion correctie). De operaties gebeuren onder plaatselijke verdoving, meestal poliklinisch. Deze ingrepen worden elders uitvoerig beschreven (zie website bij “Oogleden”).

6c. Belemmering van het afvoersysteem
Wanneer het probleem in de traanwegen zelf zit, hangt de ingreep af van de plaats van de verstopping.

6c1. Verwijden van de traanpunt:
De traanpunten liggen tegenover elkaar aan de neuskant van onder- en bovenooglid. De tranen worden voornamelijk via de onderste traanpunt afgevoerd. De traanpunt kan vernauwd zijn, waardoor de tranen niet worden afgevoerd. Is de traanpunt vernauwd of afgesloten, dan kan men proberen de traanpunt op te rekken of definitief operatief te verwijden (3 snip procedure).
Bij een verstopte traanpunt is het overigens vaak zo, dat er zich nog meer verstoppingen in de traanwegen bevinden. Dit kan pas worden opgespoord nadat de traanpunt in het onderooglid operatief geopend is.

6c2. Correctie van een afstaande traanpunt:
Ook kan de traanpunt open zijn, maar niet goed tegen het oog aanliggen, waardoor de tranen niet in de traanpunt vloeien. De positie kan hersteld worden met een kleine ingreep onder plaatselijke verdoving. Overigens blijkt dat maar bij een deel van de patiënten een duidelijke vermindering van het tranen optreedt.

6c3. Sondage:
Zit het traankanaaltje dicht, dan is het soms mogelijk met een metalen staafje het kanaaltje op te rekken (sonderen) al of niet met achterlating van een plastic slangetje.

6c4. Dacryocystorhinostomie (DCR):
Wanneer er een verstopping zit in de traanzak of het  neustraankanaal kan er een verbinding gemaakt worden tussen de traanzak en de neus (DCR). Er zijn 2 technieken:

• Externe DCR: hierbij wordt de traanzak benaderd aan de buitenzijde, via de huid.Hierbij wordt er er een snee gemaakt van ongeveer 15 mm lang in de huid van de neus, ongeveer 1 cm voor de ooghoek.In de diepte wordt een opening in het bot tussen de traanzak en de neus gemaakt (zie tekening: in het gearceerde deel wordt het botluikje gemaakt).Hierna worden de slijmvliezen van traanzak en neus aan elkaar gehecht, waardoor een soort ‘bypass’ ontstaat. Er is dan een directe afvoer van tranen van de traanzak naar de neus.Soms wordt een siliconenrubber slangetje geplaatst in het afvoersysteem; de slang voert de tranen niet af, maar is bedoeld om het kanaaltje gedurende langere tijd open te houden en blijft ongeveer 3 maanden zitten.
• Endonasale DCR: hierbij wordt de verbinding gemaakt via de neus dmv een endoscoop. De operatie vindt plaats door de oogarts en de KNO-arts. Met behulp van een endoscoop wordt het bot aan de binnenzijde van de neusholte, ter hoogte van de traanzak, opgezocht. Dit wordt vergemakkelijkt mbv een lichtbron die, via de traankanalen, de traanzak belicht. Met behulp van een boor wordt een opening gemaakt in het botweefsel. De traanzak wordt geopend zodat er een rechtstreekse verbinding ontstaat tussen de traanzak en neusholte. De voordelen van deze  procedure zijn oa het vermijden van een uitwendig litteken (hoewel dat meestal meevalt) en van beschadiging van spierweefsel en peesaanhechtingen in de binnenste ooghoek. Deze vorm van DCR wordt het vaakst uitgevoerd.

Een siliconen slangetje kan worden achtergelaten in het resterende traanafvoersysteem. De slang voert de tranen niet af, maar is bedoeld om het kanaaltje gedurende langere tijd open te houden zodat het niet dichtgroeit tijdens het genezingsproces. Het blijft ongeveer 3 maanden zitten. De slang is zichtbaar in de binnenooghoek (siliconen-tube). Het slangetje is na 3 maanden eenvoudig te verwijderen. Bij een endonasale DCR is niet bewezen dat het gebruik van een siliconenslangetje bijdraagt aan het eindresultaat (vergelijkbare succespercentages; Ophthalmology 2013;2139]).
  
Een DCR heeft bij ongeveer 80-95% van de patiënten afdoende resultaat. Dit geldt voor zowel de externe DCR als de endonasale DCR. De operatie vindt meestal plaats onder plaatselijke of algehele narcose, in dagbehandeling. Bloedverdunners moeten gestaakt worden. Na een DCR kan er wel eens een nabloeding ontstaan of kan het siliconenslangetje iets voelbaar zijn. Bij een klein deel van de patiënten ontstaat een tijdelijk functieverlies van de kringspier rondom de ogen die zorgt voor het sluiten van het oog. Dit komt door schade aan kleine zenuwtakjes (van hersenzenuw VII) maar is binnen 3 maanden weer hersteld.

Bij een verstopping van het traankanaaltje (tussen de traanpunten en traanzak), is de situatie ingewikkelder. Door de kleine diameter van deze kanaaltjes is de afwijking veel moeilijker te behandelen dan verstopping van het ruime kanaal tussen traanzak en neus. Meestal wordt getracht de verstopping op te heffen door gedurende 3-6 maanden een siliconenrubber slangetje in de traankanaaltjes te plaatsen, eventueel in combinatie met de hierboven beschreven DCR-operatie. Het succespercentage van deze operatie is behoorlijk lager (onder de 70%), omdat de nauwe canaliculi, ondanks langdurig oprekken met de siliconenslang, vaak weer gaan dichtzitten. Wanneer deze ingreep niet lukt kan soms met een heroperatie (via het oude litteken of via de neus) nog verbetering worden bereikt. Als dat ook niet lukt is alleen nog behandeling mogelijk d.m.v. een traanwegprothese.

6c5. Traanwegprothese:
Wanneer de traankanalen (3) zijn verstopt en niet opgeheven kunnen worden, resteert als enige mogelijkheid het plaatsen van een traanwegprothese (buisje van Jones).

 

Hierbij wordt een klein glazen buisje geplaatst tussen de ooghoek en de neus. Het buisje is ongeveer 15 mm lang en 3 mm dik met aan ieder uiteinde een flensje. Het ene flensje bevindt zich in de ooghoek, het andere flensje bevindt zich in de neus. De tranen lopen dus rechtstreeks van de ooghoek naar de neus. Helaas is er minder kans op succes na zo’n operatie. Deze buisjes worden geplaatst door de oogarts, soms samen met de KNO-arts. Wanneer de traanwegprothese eenmaal goed op zijn plek blijft, werkt deze meestal uitstekend.

Helaas heeft een traanwegprothese vooral de eerste tijd een sterke neiging om niet goed op z’n plaats te blijven zitten. De flensjes schieten dan of in de ooghoek of in de neus onder het slijmvlies, en het oog traant vervolgens weer.

 

 

Daardoor zijn vrijwel altijd na plaatsing de eerste paar jaar meerdere kleine operaties nodig om de buis weer op de goede plek te plaatsen. U moet dan ook alleen overwegen om een traanwegprothese te laten plaatsen wanneer u zoveel last van het tranen heeft dat u er meerdere ingrepen onder narcose voor over heeft. Ook uw gezondheid moet het toelaten meerdere operaties kort op elkaar te ondergaan.

6c6.  Dotterbehandeling van niet totale verstoppingen:
Sinds kort bestaat er een nieuwe methode om een niet totale verstopping van het kanaal tussen traanzak en neus te behandelen. Een klein ballonnetje wordt op de plaats van de verstopping opgeblazen met de bedoeling om de verstopping op te rekken. Deze ingreep wordt veel minder toegepast. De voorlopige resultaten zijn bemoedigend, maar er zijn (wereldwijd en in Nederland) nog onvoldoende patiënten met deze methode behandeld om met zekerheid te kunnen zeggen wat het resultaat is, zeker op lange termijn.

6c7. Sondage bij kinderen: zie folder tranende ogen bij kinderen

7. Tranende ogen bij kinderen
Er is een speciale folder over het tranend oog en de behandeling ervan bij kinderen. Zie folder → tranende ogen bij kinderen.

8. Animatiefilm (Engels: tranen en traanfilm)