Lensimplant: de Contactlensimplantatie (ICL)
Inhoudsopgave ICL:
- Inleiding
- Phake Intraoculaire Lensimplantatie (phakic-IOL, PIOL): een kunstlensimplantatie bij patiënten die eigen lens nog hebben
- Voorste oogkamerlenzen: Artisan – Artiflex kunstlenzen (iris-gefixeerde lens)
- Achterste oogkamerlenzen: Intra-oculaire contactlens / implantable contactlens (ICL)
- De Intraoculaire contactlenzen (ICL)
- Lensdetails
- Indicaties en contraindicaties
- Kenmerken
- Resultaten
- Risico’s
- Animatiefilm
1. Inleiding
1a. Bouw van het oog
In de volgende tekening wordt een doorsnede van de oogbol weergegeven.
Een detail van het voorste deel van het oog, bestaande uit het hoornvlies, de ooglens, het bindvlies (conjunctiva), het regenboogvlies (iris) en de voorste oogkamer (ruimte tussen het hoornvlies en de lens):
1b. Refractie afwijkingen
Om scherp te zien is het nodig dat lichtstralen uit de buitenwereld precies op het netvlies van het oog samenvallen. Het brekend systeem in het oog bestaat uit het hoornvlies en de ooglens. Indien de lichtstralen of beelden uit de buitenwereld niet precies samenvallen op het netvlies, is er sprake van een refractie- of brekingsafwijking. Refractie-afwijkingen kunnen bestaan uit bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), cylindrische afwijkingen (astigmatisme) of ouderdomsverziendheid (presbyopie). In de volgende afbeeldingen staat een hypermetroop oog (verziendheid waarbij de lichtstralen achter het netvlies vallen) en een myoop oog (bijziendheid waarbij de lichtstralen voor het netvlies vallen):
Er kunnen verschillende redenen zijn om voor een refractieve ingreep te kiezen: problemen met bril of contactlenzen, streven naar bril-onafhankelijkheid. Het corrigeren van een refractie-afwijking (brilsterkte) wordt refractiechirurgie genoemd. Er zijn vele refractieve technieken mogelijk, ieder met een eigen toepassingsgebied. In een overzichtsfolder vindt u een samenvatting van alle mogelijke refractieve ingrepen:
- voor een overzicht / indeling van refractiechirurgie (zie aparte folder) → lees verder
- voor de kosten van deze refractieve behandeling → lees verder
2. Pkake Intra-oculaire Lensimplantatie (phakic-IOL of PIOL)
(kunstlensimplantatie bij patiënten die eigen lens nog hebben)
Bij een Phake Intra-Oculaire lens implantatie (Phakic IOL of PIOL genoemd) wordt een kunstlens in het oog geïmplanteerd vóór de eigen ooglens en de pupilopening. De eigen ooglens is helder, wordt niet verwijderd (phakie genoemd) en is nog in staat om te accommoderen. Deze accommodatie is nodig om te kunnen lezen zonder bril. Het accommodatievermogen neemt af tijdens de middelbare leeftijd. Patiënten tussen 21 en 45 jaar zijn derhalve het meest geschikt voor een phakic-IOL. In het algemeen wordt na de implantatie van een phakic-IOL bij 90% van de mensen een restafwijking (brilsterkte) gemeten die binnen de 1 D valt.
Lage sterkten van bijziendheid (tot – 8.0 dioptrieën) en verziendheid (tot + 3.5 dioptrieën) worden bij voorkeur gecorrigeerd met de excimer-laser (PRK, LASIK, LASEK). Hogere sterkten van > -8 dioptrieën kunnen gecorrigeerd worden m.b.v.:
Implanteerbare refractielenzen. Deze lens is mn geschikt voor mensen waarbij de eigen ooglens nog kan accommoderen (<45-50 jr). Hierbij bestaan 2 varianten:
2a. Voorste oogkamerlenzen
De voorste oogkamer (VOK) is de ruimte tussen het hoornvlies (de cornea) en het regenboogvlies (de iris); de kunstlens wordt vóór het regenboogvlies geplaatst. Voorbeelden zijn de Artisan, Artiflex of Acrysof Cachet → zie folder elders
2b.Achterste oogkamerlenzen
De achterste oogkamer is de ruimte tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens. Voorbeelden zijn de ICL (→ deze folder) en de PRL (deze wordt niet besproken omdat hij uit de markt is genomen vanwege de hoge complicatiekansen)
Het is ook mogelijk om een heldere ooglens te verwijderen, een soort “staaroperatie” maar dan zonder dat de lens troebel is. Dit is m.n. geschikt voor mensen die niet meer kunnen accommoderen) → zie folder “clear lens extractie, folder elders.
Deze folder gaat over één van de de implanteerbare refractielenzen, namelijk de achterste oogkamerlens. De implanteerbare refractielens wordt ook wel PIOL genoemd: “Phakic IntraOcular Lens (phakic-IOL)”. De term “phakic” duidt erop dat de patiënt zijn eigen (heldere) ooglens nog heeft. De afkorting “IOL” staat voor intraoculaire lens.
Phakic-IOL is vooral geschikt voor middelzware tot zware bij- en verziendheid (van -6D tot -20D en van +2D tot +15D). Bij deze techniek wordt een extra lens permanent in het oog geïmplanteerd. Deze lens hoeft niet na een bepaalde tijd te worden vervangen. De kunstlens kan worden geplaatst vóór of achter het regenboogvlies. Voorbeelden zijn:
- Vóór de iris: Artisan-Artiflex kunstlens (iris-gefixeerde lenzen):zie aparte folder → lees verder.
- Achter de iris: ICL (Intra-oculaire Contact Lenzen of Implanteerbare Contact Lens)
3. Intraoculaire contactlenzen (ICL)
3a. Wat is een ICL
Er bestaan 2 soorten achterste oogkamerlenzen. De belangrijkste is de ICL. Dit is een soort ‘contactlens’ die zich bevindt in het voorste deel van het oog. De lens wordt achter het regenboogvlies maar vóór de natuurlijke ooglens geplaatst. Feitelijk ziet de ICL er uit als een contactlens.
links: de rand van de lens bevindt zich in de plooi (sulcus) van het straalvormig lichaam (corpus ciliare)
rechts: vóóraanzicht van de lens
De ICL wordt vervaardigd van collageen-acrylaat (collameer) en is heel dun en flexibel (firma STAAR).
Afbeelding: een ICL die zich tussen de iris (regenboogvlies) en de eigen ooglens bevindt. De eigen ooglens vertoont fijne troebelingen (een geringe vorm van staar). Bij de nieuwe generatie ICL zit een kleine ronde opening in het centrum voor het bevochtigen van de ooglens.
De lens werd oorspronkelijk op de markt gebracht als een “Implanteerbare ContactLens (ICL)”. Echter de FDA in Amerika gaf aan dat er verwarring kan bestaan met een gewone contactlens op het hoornvlies waardoor de firma de naam veranderd heeft in “Implanteerbare Collameer Lens (ICL)”. Het wordt ook wel de “Visian ICL” genoemd. Inmiddels is er ook een ICL op de markt waarmee cylindrische afwijkingen (astigmatisme) kunnen worden gecorrigeerd, de zogenaamde “torische ICL”.
De lens wordt opgerold in het oog ingebracht, door een klein sneetje van 2.5-3 mm en vervolgens achter de pupil geplaatst in de daar van nature aanwezige ruimte. De lens steunt in het straallichaam (corpus ciliare of sulcus genoemd). Het sneetje hoeft niet te worden gehecht. Er wordt een kleine opening gemaakt in het regenboogvlies (PI) om de stroom van het kamerwater te bevorderen en de kans op een hoge oogdruk te voorkomen.
4. Lensdetails
Er zijn diverse modellen van ICL’s met diverse diameters. De lens heeft een rechthoekige vorm, is 7.5 – 8.0 mm breed en is beschikbaar in verschillende diameters. De gekozen diameter van de lens is afhankelijk van de afmetingen in het oog: er kan worden gekozen uit de volgende overall diameters (inclusief de poten): 12.1 mm, 12.6 mm, 13.2 mm en 13.7 mm.
- Standaard ICL’s:
- bijziende (myope) ogen: de lengte van de lens is 11.5 -13.0 mm (met 0.5 mm stappen), de beschikbare sterkten zijn -3.0 tot -23.0 D. De diameter van de optiek (het kijkdeel van de lens) is 4.65 – 5.5 mm bij de myope ICL’s.
- verziende (hyperope) ogen: de lengte van de lens is 11.0 – 12.5 mm (met 0.5 mm stappen), de beschikbare sterkten zijn +3.0 tot +22.0 D. De diameter van de optiek is 5.5 mm bij hyperope ICL’s.
- Torische ICL’s: ook is een ICL beschikbaar in een torische vorm (torische-ICL genoemd), d.w.z. om astigmatisme te corrigeren (cylinder van +1.0 tot +6.0 D, in stappen van +0.50 D). Bij een astigmatisme heeft het hoornvlies a.h.w. een rugbybal-vorm i.p.v. een ronde vorm (cylinder genoemd).
Afbeelding: ICL en de optiek = het deel van de lens waar men doorheen kijkt
5. Indicatie en contraindicaties
Indicaties
-
- indicatie: bijziendheid (myopie) en myope astigmatisme (cylindrische afwijking)
- sterkte: sferische afwijking tussen de -3 en -15.0 D en cylinders van 0 tot 4 D. Een ICL is met name geschikt bij hoge bijziendheid waar een hoornvlieslaser minder gunstig is. Er wordt bekeken of een ICL ook een plaats heeft bij lagere myope sterkten.
- het is een optie om het dominantie oog te laseren tot een sterkte van 0 D en het niet-dominante oog tot een sterkte van bijvoorbeeld -0.5 / -1.0 D (monovisie).
- leeftijd: de ideale leeftijd ligt ongeveer tussen de 21 en 45 jaar (i.v.m. accommodatieverlies tussen de 45-55 jaar is deze lens niet ideaal en kan men beter overgaan op kunstlensimplantaties)
- De selectiecriteria zijn vergelijkbaar met die van de andere phakic-IOL’s (zie folder phakic-IOL). De lens is m.n. geschikt voor mensen met een leeftijd tussen de 21 en 45 jaar. De eigen accommodatie van de ooglens blijft immers behouden (waardoor men kan lezen zonder bril). Na deze leeftijd neemt de accommodatie van de eigen ooglens af waardoor een leesbril nodig is.
De ruimte tussen het hoornvlies en de natuurlijke ooglens moet wel voldoende groot zijn. Dit wordt de VOK (voorste oogkamer) of ACD (anterior chamber depth) genoemd. De ACD (gemeten van de binnenzijde van het hoornvlies tot de ooglens) moet ≥ 2.8 mm diep zijn bij bijziende ogen (myopie) en ≥ 3.0 mm bij verziende ogen (hypermetropie).
Contraindicaties (wanneer geen ICL geïmplanteerd moet worden)
- tijdens of net na een zwangerschap
- onder de 21 jaar (de refractie moet namelijk wel stabiel zijn)
- bij een matig of ernstig glaucoom
- bij een ondiepe voorste oogkamer (ACD)
- bij te weinig endotheelcellen van het hoornvlies (de binnenbekleding van het hoornvlies)
6. Kenmerken
- Geen flapcomplicaties (zoals bij een LASIK). Een ICL heeft geen directe nadelen voor het hoornvlies. Het voordeel van een ICL, t.o.v. een hoornvlieslaser (LASIK), is dat er geen hoornvliesflap wordt gemaakt. Met name bij bijvoorbeeld contactsporten / beroepen, waarbij een flapje weer los kan komen, is dit een groot voordeel.
- Nabehandeling. Als de refractieve target (de bereikte brilsterkte na behandeling) niet goed uitkomt, is een nabehandeling met een laser van het hoornvlies nog mogelijk.
- Droge ogen: de kans op droge ogen is zeer klein en is dus veel gunstiger dan bij een hoornvlieslaser.
7. Resultaten
De lens kan bijziendheid, verziendheid en een cylinder (torisch) corrigeren.
De langere termijn resultaten zijn nog niet geheel bekend. Globaal gaat 60% van de mensen 100% zien zonder brilcorrectie, 90% van de mensen ziet meer dan 50%. De refractie (brilsterkte) is wel stabiel en de visuswinst is goed. De kunstlens is te verwijderen indien de resultaten onvoldoende zijn. Deze lensimplantatie is minder populair dan de Artisan / Artiflex implantatie (een kunstlens vóór het regenboogvlies).
Algemeen
Het ongecorrigeerde gezichtsvermogen (zonder brilcorrectie) was ≥ 0.5 bij 81% van de ogen en ≥ 1.0 bij 41% (-65%) van de ogen [Ophthalmology 2009; 2244, review; JCRS 2015; 1153]. De refractie blijkt stabiel te zijn en de patiënten zijn i.h.a. tevreden (in een studie was 88% tevreden met het resultaat [Ophthalmology 2010;2295]. De refractie ligt binnen de +/- 0.50 D bij 90-95% van de ogen en binnen de 1.0 D bij 95-100% van de ogen [oa JCRS 2015; 1153].
Torische ICL
Bij de torische-ICL bleken de resultaten als volgt: het ongecorrigeerde gezichtsvermogen (zonder brilcorrectie) was ≥ 0.5 bij 96% van de patiënten en ≥ 1.0 bij 83% (Ophthalmology 2009; 2244, review). Het astigmatisme (cylindrische correctie) verminderde met 74%. Ongeveer 97% had een rest-afwijking (sferisch equivalent) binnen de +/- 1 D en 77% binnen de +/- 0.5 D (de gemiddelde restcylinder ligt rond de 0.50 – 0.60).
gezichts- scherpte |
USA (FDA) 12 mnd (#) n=210 |
Overige studies6-12 mnd (*) |
|
UDVA (zien zonder bril of contactlenzen) op afstand |
gezichtsscherpte ≥ 100% | 83.1% | 70.6% |
gezichtsscherpte ≥ 50% | 95.6% | 100% | |
CDVA (het gezichtsvermogen met correctie vóór de operatie) |
gezichtsscherpte ≥ 100% | 90.1% | 81.5% |
gezichtsscherpte ≥ 50% | 100% | 100% | |
Cylinder correctie (verschil berekende cylinder versus bereikte cylinder) |
cylinder < ± 0.50 D | 48.4% | 60-80% |
cylinder < ± 1.00 D | 85.5% | 80-98% | |
Brilsterkte (sferisch equivalent) |
cylinder < ± 0.50 D | 76.9% | 83-95% |
cylinder < ± 1.00 D | 97.3% | 97-100% |
# Ophthalmology 2007;54
* Ophthalmology 2009;2340 (n=54)en JCRS 2010;568 (n=55), Ophthalmology 2010;2287 (n=56)
De centrale vaulting (afstand van de ICL tot de eigen ooglens) is afhankelijk van meerdere factoren, o.a. van de bolling en de accommodatie van de eigen ooglens. Bij het ouder worden neemt de bolling toe en de accommodatie af.
De centrale vaulting neemt geleidelijk aan af in de loop der jaren (10 jr) met gemiddeld ongeveer 150 μm (Ophthalmology 2010; 1506). De oorzaak zou kunnen zijn: een verandering in de ondersteuning van de ICL (in de sulcus), een verandering in de vorm van de ICL of een toename van de bolling van de lens (de ooglens komt naar voren toe en raakt daardoor de ICL). Een centrale vaulting van 230 μm lijkt dan ook van belang om staarvorming in de loop der tijd te voorkomen (het advies van deze afstand varieert per studie en ligt tussen de 230 en 300 μm).
8. Risico’s
De risico’s bij een ICL zijn klein. Toch willen we vermelden dat het helaas niet altijd naar wens verloopt.
De lens zet zich vast in de plooien van het straalvormig lichaam (corpus ciliare), d.w.z. ‘sulcus-gefixeerd’. De diameter van de lens is afhankelijk van de grootte van het oog. Deze diameter van de benodigde ICL is niet altijd eenvoudig te bepalen. De afstand van sulcus tot sulcus is moeilijk te bepalen en wordt in de loop van de jaren ook wat nauwer. De diameter van het hoornvlies (white-to-white) dient als referentie maar dit komt niet altijd overeen met de diameters van de sulcus-to-sulcus. Bij bijziende ogen neemt men vaak 0.5 mm bovenop de diameter van het hoornvlies.
De meest voorkomende complicaties zijn:
8a) Vaulting
De ICL ligt op de eigen ooglens. Tussen de eigen ooglens en de ICL zit een bepaalde ruimte (“vault”). De vault moet goed zijn. De volgende problemen kunnen zich voordoen bij
- een lage vault. Er zit dan te weinig ruimte tussen de ICL en de eigen ooglens. De volgende problemen kunnen zich dan voordoen: kans op staarvorming van het voorste lenskapsel van de eigen ooglens en rotatie van de ICL (m.n. bij torische lenzen een issue). De behandeling kan bestaan uit: a) afwachten als er geen klachten zijn, b) verwisselen van de ICL en c) verwijderen ICL en een staaroperatie als er staar aanwezig is.
- een hoge vault (de ICl buigt teveel naar voren door een te grote ILC, oversizing). De volgende problemen kunnen zich dan voordoen: a) problemen in de kamerhoek, afsluitingsglaucoom, afwijkende pupilfunctie (de pupil wordt wat groter) en discomfort. Op langere termijn kan pigmentrelease, zonula schade, irisatrofie ontstaan (de ICL schuurt dan tegen het pigmentlaagje achter de iris). De behandeling kan bestaan uit: a) rotatie van de ICL van horizontaal naar verticaal (de vault neemt dan 200 μm af) of b) verwisselen van de ICL en de diameter van de ICL verminderen (kleinere lens).
8b) Staar
De ruimte tussen de contactlens (ICL) en de eigen ooglens (‘vaulting’) is afhankelijk van de grootte van de geplaatste contactlens en moet voldoende zijn om de kans op complicaties te verminderen. Hiervoor is het nodig dat de afstand van de eigen ooglens tot de ICL voldoende is. Bij te weinig ruimte kan de ICL tegen de eigen ooglens komen(te geringe of het ontbreken van Vault). Door dit mechanisch contact kan eerder staar ontstaan. De kans is ongeveer 5-10% bij een follow-up van 5 jaar (range 2.9 – 33%) met een hogere kans bij ouderen en hoge bijzienden. Echter bij de huidige ICL’s is de kans klein (<1%). In het algemeen neigt de vault in de loop van de jaren af te nemen, waardoor meer kans op staarvorming ontstaat.
Foto: de randen van de contactlens ICL zijn aan de boven- en onderzijde zichtbaar. Er is staar ontstaan in het midden van de pupilopening
8c. Glaucoom (hoge oogdruk) en pigmentdispersie
Bij teveel ruimte tussen de ooglens en de kunstlens kan glaucoom (kans is ongeveer 2-4%) en pigmentdispersie ontstaan. Pigmentdispersie betekent dat pigment van het regenboogvlies vrijkomt door het schurend effect van de kunstlens tegen de achterzijde van het regenboogvlies. Glaucoom (hoge oogdruk) kan ontstaan door:
- de pigmentdispersie (afsluiting van het afvoersysteem van het oog, pigmentglaucoom genoemd) of
- een pupilblok (het kamerwater, dat stroomt van de achterste oogkamer naar de voorste oogkamer, wordt in dat geval geblokkeerd waardoor een hoge oogdruk ontstaat).
In de volgende afbeelding is de ICL verwijderd tijdens een gecombineerde staar- en glasvochtoperatie. Daarna is een staaroperatie met een kunstlens geïmplanteerd. De iris schemert licht door aan de randen, veroorzaakt door de ICL.
8d. Schade van het hoornvlies (verlies van endotheelcellen)
Het binnenste laagje van het hoornvlies (endotheel) is erg kwetsbaar en geneest normaliter nauwelijks. De kans op schade van het binnenste laagje van het hoornvlies is bij een ICL-procedure kleiner dan bij de Artisan kunstlens (een Artisan lens is een lens die vóór het regenboogvlies wordt geïmplanteerd). . De resultaten zijn afhankelijk van de duur van de follow-up (onderzoeksperiode), het aantal onderzochte patiënten, de ervaring van de operateur en wellicht andere bevolkingskenmerken (bijv. ras).
8e. Halo’s en glare
Het risico op verblinding door licht (glare) of verstrooiing van licht (bijv. lichtcirkels rondom lantaarnpalen) is beperkt. Soms zijn deze klachten van verblinding (glare), lichtkringen rondom lampen (halo’s) of boogverschijnselen, met name als het donker is (de pupil wordt dan groter).
8f. Overige
De kans op een netvliesloslating lijkt niet hoger dan het standaardrisico dat iemand met een hoge bijziendheid heeft. Overige complicaties zijn o.a.: endopthalmitis (inwendige oogontsteking), cystoïd macula oedeem, beschadiging van de ICL tijdens de operatie, uveïtis en glaucoom
Visian ICL (model V4c)
Om de kans op staar en glaucoom te verminderen, is een nieuw model ontwikkeld. Dit is de Visian ICL, model V4c. In de lens zit een klein centraal gaatje 0.36 mm (er bestaan 4 verschillende lengten: 21.1 mm, 12.6 mm, 13.2 mm en 13.7 mm om een bijziendheid te corrigeren van -0.5 D tot -18.0 D). Door de opening wordt de circulatie (stroom) van kamerwater van de achterste oogkamer naar de voorste oogkamer verbeterd. Hierdoor is de kans op staar en acuut glaucoom minder groot [JCRS 2015; 1153]. Hierdoor is een preventieve opening in de iris (iridotomie) niet meer nodig (immers het kamerwater kan de iris-lens overgang beter passeren).
5. Animatiefilm (Engels)