Hoornvliesringen (Intacs), sneden (incisies) en Conductieve keratoplastiek

Inhoudsopgave

1. Het oog
2. Intrastromale corneale ringsegment (Intacs)
   • indicaties voor ringsegmenten
   • de operatie
   • resultaten
   • complicaties
   • overige ringsegmenten
3. Hoornvlieschirurgie: chirurgische sneden (incisies) in hoornvlies
4. Hoornvlieschirurgie: de conductieve keratoplastiek
5. Bioptics
6. Animatiefilm

1. Het oog
Het hoornvlies (cornea) is het voorste heldere deel van het oog. De lichtstralen worden door het hoornvlies en de lens gebroken waardoor een scherp beeld ontstaat op het netvlies.
 
Refractie afwijkingen
Om scherp te zien is het nodig dat lichtstralen uit de buitenwereld precies op het netvlies van het oog samenvallen. Het brekend systeem in het oog bestaat uit het hoornvlies en de ooglens. Indien de lichtstralen of beelden uit de buitenwereld niet precies samenvallen op het netvlies, is er sprake van een refractie- of brekingsafwijking. Refractie-afwijkingen kunnen bestaan uit bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), cylindrische afwijkingen (astigmatisme) of ouderdomsverziendheid (presbyopie). In de volgende afbeeldingen staat een hypermetroop oog (verziendheid waarbij de lichtstralen achter het netvlies vallen) en een myoop oog (bijziendheid waarbij de lichtstralen voor het netvlies vallen):

Er kunnen verschillende redenen zijn om voor een refractieve ingreep te kiezen: problemen met bril of contactlenzen, streven naar bril-onafhankelijkheid.

2. Intrastromale corneale ringsegmenten (Intacs)
2a. De ringen
Het hoornvlies heeft een aantal lagen. De ringen bevinden zich aan de buitenzijde van het hoornvlies. Ze zitten in de middelste laag van het hoornvlies, het stroma genoemd. Het zijn 1 of 2 halfcirkelvormige ringen (boogvormige ringen) die in de buitenste rand van het hoornvlies (de cornea) worden geplaatst. Het worden ook wel ICRS (intracorneale ringsegmenten) genoemd.

 1 ring    
2 halfcirkelvormige ringen
Een corneale ring in de buitenrand van het hoornvlies heeft tot doel:

• het afvlakking van het hoornvlies in het centrum waardoor een refractieverandering (verandering van brilsterkte) plaatsvindt. Hierbij wordt het centrale (zwakkere en dunnere) deel van het hoornvlies afgevlakt. Hierdoor neemt de bijziendheid (myopie) en de onregelmatigheid van het hoornvlies (astigmatisme) af. Globaal geldt dat wanneer men materiaal toevoegt in de periferie (buitenzijde) van het hoornvlies, er een afvlakking van het hoornvlies ontstaat. Hoe meer materiaal wordt geplaatst (grotere ringdikte) en hoe kleiner de diameter van de ring is (dwz een centraler geplaatste ring) des te meer correctie wordt bewerkstelligd.
• het aanpassen van de vorm van afwijkende cornea’s (bijv. keratoconus). De ringen ondersteunen bij een keratoconus het zwakkere, dunne en uitpuilende deel van het hoornvlies. Hierdoor vlakt ook het centrum van het hoornvlies af. Verder verminderen de ringen de onregelmatigheid van het hoornvlies (astigmatisme). De doelstelling van deze behandeling is o.a. om het gezichtsvermogen te verbeteren, het dragen van contactlenzen weer mogelijk te maken en een hoornvliestransplantatie wellicht uit te stellen.

2b. Indicaties voor ringsegmenten
Indicaties voor het plaatsen van ringsegmenten kunnen zijn:

1. lage bijziendheid (myopie) van -1.0 tot -3.0 dioptrie
2. niet-inflammatoire (niet-ontstoken) verdunningen van het hoornvlies (corneale ectasieën). Hierbij vindt er een toenemende, plaatselijke verdunning plaats van het hoornvlies waardoor het hoornvlies gaat uitpuilen (ectasie) en een onregelmatige vorm krijgt. Voorbeelden van corneale ectasieën zijn: een keratoconus (zie aparte folder), pellucid marginal corneal degeneration, keratoglobus en gecompliceerde LASIK-behandelingen (met ectasie of uitpuiling van een te dun hoornvlies).De standaardbehandeling van corneale ectasieën bestaat uit brilcorrectie, aanpassen van contactlenzen en in verder gevorderde stadia, een hoornvliestransplantatie. Alternatieve behandelingen, indien voorgaande behandelingen niet meer lukken, zijn o.a. PRK, LASIK, diepe lamellaire keratoplastiek en intrastromale corneale ringsegmenten. Correctie met ringsegmenten bij een keratoconus is met name geschikt bij patiënten met een milde keratoconus of bij een dunne cornea (met een refractiefout van < -3.0 dioptrie) en is daarom een goed alternatief voor een laserbehandeling.

Modellen
Er zijn een aantal modellen van poly(methyl methacrylate, PMMA) intracorneale ringen voor de correctie van bijziendheid (myopie):

a. Ferrara intracorneale ringen
Kenmerken: deze halfcirkelvormige ringen zijn beschikbaar in 2 diameters (6mm optische zone voor myopie van <-7D en een 5 mm optische zone voor myopie >-7D) met een doorsnede van 600 μm (triangulair), boogvorm (160 graden) met een dikte van 0.20-0.35 mm.

b. KeraRingen
Deze ringen hebben een triangulaire vorm in doorsnede. Ze zijn beschikbaar in verschillende dikten (van 0.15 tot 0.35 μm) en boogvormen (90, 120, 160 en 210 graden). De diameter is ongeveer 5 mm (optische zone).

c. Bisantis segmenten
De Bisantis intrastromale gesegmenteerde perioptische implants bestaan uit meerdere ringsegmenten, bijv. 4 segmenten van 80 graden.

d. Intrastromale corneale ringsegmenten (Intacs)
Deze staan bekend onder de naam “Intacs” en worden het meest gebruikt.
Kenmerken: 2 semicirculaire (halfcirkelvormige) ringen, doorsnede (hexagonaal), boogvorm (150 graden) en beschikbaar in 1 vorm (7.5 mm optische zone, de buitenste diameter is 8.1 mm en de binnenste diameter is 6.8 mm). Het corrigerende effect wordt bewerkstelligd door aanpassing van de dikte van de ringen (0.25 tot 0.45 mm) waarbij een myope correctie plaats vindt van tussen de -1.0 en -4.10 dioptrie.

Inmiddels zijn er nieuwere segmenten (Intacs SK) op de markt. Deze hebben 2 diktes (400 μm voor K-waarden van 55-62D en cilinder van < 5 D en een dikte van 450 μm voor K-waarden van >62 D en/of cylinders van ≥ 5D). De binnenste diameter is 6.0 mm. De diameter is kleiner dan die bij de originele Itacs en daardoor heeft het een sterker effect op het afplatten van het hoornvlies. De doorsnede is een ellips (ovaal). Met name bij hogere refractieafwijkingen (SE ≥ -6.0 D) en vergevorderde keratoconussen zouden de Intacs-SK een betere keus zijn dan de originele Intacs.

2c. De operatie
Tijdens de operatie worden boogvormige tunnels gemaakt in de middelste laag van het hoornvlies (intrastromaal), ongeveer op 70% (of 2/3) van de corneadikte. Deze tunnels kunnen worden gemaakt op mechanische wijze (m.b.v. speciaal instrumentarium) of met een laser (femtosecond laser). Deze IntraLase femtosecond laser produceert bijna-infrarode pulsjes (golflengte 1053 nm) met een spotgrootte van zo’n 5 um. Voordeel van laser t.o.v. mechanisch kan zijn: een preciezere, uniforme tunnel op de juiste diepte, breedte en locatie.

Keuze ringsegmenten
Men kan men gebruik maken van een symmetrische of een asymmetrische implantatie. Bij een asymmetrische implantatie worden 2 ringen met verschillende diameters gebruikt. Bij een symmetrische implantatie zijn de ringen gelijk. Ook is het mogelijk dat er slechts 1 ringsegment wordt geplaatst i.p.v. 2 ringsegmenten. De keuze van implantatie is afhankelijk van de afwijking van het hoornvlies.

2c. Resultaten
De lange termijn resultaten lijken best goed te zijn met een stabiele refractie (brilsterkte) en nauwelijks complicaties. Het gezichtsvermogen, zowel zonder als met correctie (bril of contactlenzen) neemt toe, het dragen van contactlenzen wordt weer beter verdragen (contactlens tolerantie). Ongeveer 70% van de mensen gaat beter zien.
Echter de kromming van het hoornvlies kan in de loop der tijd weer veranderen (toenemen) na Intacs-implantatie doordat de hoornvliesaandoening (keratoconus) progressief is. Met Intacs wordt namelijk niet de onderliggende ziekte behandeld.

2d. Complicaties
Complicaties kunnen voorkomen voor. De traditionele mechanische techniek om een tunnel te maken kan leiden tot complicaties: een epitheeldefect (oppervlakkige laag van het hoornvlies), een perforatie (vóór- of achterzijde) bij het tunnelen, verkeerde richting (asymmetrische plaatsing), een hoornvlies infectie, pijn, decentratie van de ringen, stromale verdunning (melting) en oedeem (vocht) rond de incisieplaats en tunnel. De femtosecond laser heeft wel voordelen vanwege de nauwkeurigere lokalisatie van de tunnel (diepte, diameter, breedte). Er zijn mogelijk ook nadelen, zoals decentratie na plaatsing van de ringen. Intacts zijn relatief veilig en kunnen bij onvoldoende werking of klachten weer eenvoudig verwijderd worden.

Hoornvliesinfectie , anterieure stromale necrose
Hierbij is het epitheel langs de ring beschadigd waardoor keer kans ontstaat op een “wegsmelten van de bovenlaag”, stromale necrose of stromale melt genoemd. Dit komt in ongeveer 5-8% voor

Epitheelingroei
Het buitenste laagje van het hoornvlies is het epitheel. Epitheelcellen kunnen in de tunnel terecht komen en gaan groeien

Perforatie in Voorste oogkamer (VOK)
Een deel van de ring kan het voorste deel van het oog binnen dringen (intrusion).

2e. Overige hoornvlies implants
Presbyopie (ouderdomsverziendheid) betekent dat de ooglens niet voldoende meer kan accommoderen waardoor het lezen zonder bril niet meer lukt. Vaak wordt gekozen voor het dragen van een multifocale of bifocale bril.
Er zijn speciale hoornvlies-implants (inlays) in ontwikkeling om deze presbyopie te behandelen. De doelstelling van deze inlays is niet om de vorm en de refractie van het hoornvlies te veranderen maar om het dieptezien te verbeteren. Dieptezien wordt gedefinieerd als de afstand vóór en achter een object (waarnaar men kijkt) dat nog steeds voldoende in focus is (nog voldoende scherp wordt waargenomen).
Bij een nauwe pupil wordt het bereik van het dieptezien groter (pinhole effect). Het optische effect van een pinhole houdt in dat als de pupil kleiner wordt, het dieptezien toeneemt.
De Inlay is een zwart schijfje met een kleine centrale opening erin (Kamra corneale inlay). De buitenste diameter van het schijfje is 3.8 mm en de binnenste diameter (de centrale opening) is 1.6 mm. De kleine centrale opening bootst een kleine pupil na. De inlay wordt in het hoornvlies geplaatst (in de visuele as). Er wordt gekozen voor implantatie in één oog (het niet-dominante oog). Het gezichtsvermogen voor dichtbij (lezen) en op de tussenliggende afstand (computer) wordt daarbij beter. Het veraf kijken blijft intact [JCRS 2012;262 + 270].

Opmerking
Aan het einde van de folder vindt u een animatie over deze behandeling.

3. Hoornvlieschirurgie: chirurgische sneden (incisies) in hoornvlies
Deze behandelingen dienen er voor om een cylindrische afwijking van het hoornvlies (astigmatisme) te corrigeren. Een cylinderafwijking wordt ook wel astigmatisme genoemd. Astigmatisme betekent dat het hoornvlies niet een mooie rond voetbalvorm maar een rugby-bal vorm heeft → zie folder cylinder. Een incisie betekent een snede.

• RK (radiaire keratotomie): deze worden vrijwel niet toegepast
• Wig excisie: in de vlakke as van het hoornvlies wordt een klein wigje verwijderd, de wondranden worden weer aan elkaar gehecht waardoor het hoornvlies steiler wordt.
• Relaxerende Incisie procedure: de AK en LRI

3a. Vormen van incisies
* De AK (arcuate keratotomie of astigmatische keratotomie):
Dit zijn korte boogvormige snedes in de steile as van het hoornvlies. Nadelen zijn de beperkte betrouwbaarheid, het ontstaan van onregelmatig astigmatisme en littekenvorming. Er kunnen hoge cylinders gecorrigeerd worden.

*De limbale relaxerende incisies (LRI) (ook wel T cut, transverse keratotomie genoemd):
Met deze methode wordt een cylinderafwijking van het hoornvlies gecorrigeerd. Aan de rand van het hoornvlies worden één of twee sneetjes gemaakt met een heel fijn diamantmesje, waardoor de steile kromming kan afvlakken. De snedes bevinden zich dichter bij de rand van het hoornvlies dan bij de AK). Deze behandeling kan worden uitgevoerd als een ooglaserbehandeling niet mogelijk is omdat het hoornvlies te dun is of wanneer een kleine restcylinderafwijking gecorrigeerd moet worden.

Relaxerende incisies wordt geplaatst in de steile as van het hoornvlies met een incisie-diepte van ongeveer 90% van de dikte van het hoornvlies. Het gevolg is dat de steile as vlakker wordt en het hoornvlies een mooiere ronde vorm krijgt. Doordat de incisies in de randen van het hoornvlies worden gezet wordt het centrale deel van het hoornvlies niet beschadigd of beinvloed. De incisies kunnen gemaakt worden met een mesje (handmatig, diepte wordt ingesteld), met een (arcuate) keratoom of met een laser (femotsecond laser, FSL). De FSL is in ontwikkeling en wordt in toenemende mate gebruikt in de refractieve chirurgie (LASIK) en hoornvlieschirurgie (voor het prepareren van een lamellaire keratoplastiek en voor het maken van speciale snedes/wonden bij een hoornvliestransplantaties). Het effect van de behandeling (de mate van correctie) is afhankelijk van het aantal, de diepte, de lengte en de localisatie van de snedes.

3b. Indicaties
Incisies kunnen worden toegepast bij cylinders na bijv. een hoornvliestransplantatie.

• indicatie: correctie van een cylinder (astigmatisme) in het hoornvlies.
• sterkte: cylinder-afwijking van 1 tot 4 D. (of bij hogere sterkte na hoornvliestransplantaties). De betrouwbaarheid van de LRI (relaxerende incisies) zijn met name geschikt en betrouwbaar voor het corrigeren van kleine cylinders (< 2.50 D).
• opmerking: deze ingrepen hebben niet de primaire voorkeur voor de behandeling van astigmatisme. Soms wordt de RLI in combinatie met een andere behandeling verricht, bijv. in combinatie met een contactlensimplantatie (ICL), een staaroperatie of als het hoornvlies na een laserbehandeling te dun is geworden voor een 2e laserbehandeling (bioptics). Ook kan het worden verricht na een ooglaserbehandeling.

3c. Risico’s
De risico’s zijn beperkt. De techniek heeft enkele risico’s, zoals een perforatie van het hoornvlies (te diep incisie waardoor er een verbinding ontstaat tussen de binnen- en buitenkant van het oog), een wijkende wond (wond dehiscentie), matige voorspelbaarheid en topografische instabiliteit.

Opmerking
Aan het einde van de folder vindt u een animatie over deze behandeling

4. Hoornvlieschirurgie: de conductieve keratoplastiek (CK)
Het hoornvlies kan van vorm veranderd worden d.m.v. “coagulerende technieken”. De behandeling wordt verricht aan de randen van het hoornvlies. Door toediening van laserstralen of warmte schrompelen de collageenvezels in het hoornvlies waardoor de kromming van het hoornvlies veranderd. Er zijn 2 technieken: a) laser thermale keratoplastieke LTK (deze wordt niet in deze folder behandeld) en b) de conductieve keratoplastiek (CK)

4a. Wat is CK
Conductieve keratoplastiek is een relatief nieuwe methode in de refractiechirurgie. Bij de CK-techniek wordt de vorm van het hoornvlies van het oog veranderd d.m.v. speciale radiogolven (warmte golven), i.p.v. een laser of een mes. Door deze verandering van het hoornvlies wordt het hoornvlies iets boller en daardoor geschikt gemaakt om dichtbij goed te kunnen zien (het brekend vermogen van het oog neemt toe). Beginnende ouderdomsverziendheid kan hiermee worden behandeld.
De visus (gezichtsvermogen) op afstand wordt dan wel minder. Omdat men maar 1 oog behandelt, stoort dit niet. Het eindresultaat is dat het dominante, onbehandelde oog op afstand goed kan zien en het met CK-behandelde oog gebruikt wordt voor het lezen. Dit wordt “monovision” genoemd (zie folder monovisie).

4b. Doelgroep:

• Patiënten met een geringe verziendheid (hypermetropie). De behandeling is niet geschikt voor mensen met myopie (bijziendheid).
• Behandeling van ouderdomsverziendheid (presbyopie genoemd). Bij patiënten op middelbare leeftijd neemt het accommodatievermogen van de eigen ooglens af waardoor men een leesbril nodig heeft. De CK-behandeling is geschikt om de ouderdomsverziendheid (presbyopie) te corrigeren bij mensen die geen leesbril willen dragen (voor uitleg, zie folder “accommodatie en presbyopie“).
  Met de CK behandeling wordt monovision bereikt, d.w.z. het ene oog wordt gebruikt voor veraf kijken, terwijl het andere oog wordt gebruikt voor dichtbij kijken (voor nadere uitleg, zie hierna). Omdat ouderdomsverziendheid met het vorderen van de leeftijd toeneemt, is herhaling van de CK-behandeling na jaren soms noodzakelijk.

4c. Methode / behandeling
Het oog wordt verdooft met druppels, de operatie zelf is daardoor pijnloos. De techniek wordt verricht mbv radiogolven.  In de randen van het hoornvlies worden met een klein contactpuntje enkele radiogolven aangebracht wat een plaatselijke krimpreactie in het bindweefsel veroorzaakt. Deze locale contactpuntjes worden op 8 verschillende plaatsen rondom aangebracht. Afhankelijk van het gewenste effect worden 16 of 24 puntjes gezet. De afstand van de puntjes bedraagt 6 mm (lichtblauw), 7 mm (rood) of 8 mm (geel).

 
De bolling van het centrum van het hoornvlies neemt toe (meer bijziend). Door deze verandering van het hoornvlies wordt het hoornvlies iets boller en is hierdoor geschikt om dichtbij goed te kunnen zien (het brekend vermogen van het oog neemt toe). Het zien voor dichtbij wordt beter, veraf zien wordt minder. De CK-behandeling wordt slechts op 1 oog toegepast.

Nadelen van de behandeling zijn: het ontstaan van astigmatisme (cylindervorm), vermindering van het effect in de loop der tijd (regressie). In het begin dat de CK gebruikt werd, zag men vaak een teruggang van de sterkte. Recente studies laten zien dat de huidige resultaten stabieler zijn (tot 3 jaar beschreven). Al met al zijn de betrouwbaarheid en voorspelbaarheid geringer dan andere astigmatisme-corrigerende technieken.
Voordelen kunnen zijn: het is een relatief veilige behandeling die herhaald kan worden.

4d. Wanneer CK
CK is niet geschikt voor iedereen. Er moet voldaan worden aan de volgende voorwaarden:

• ouder van 40 jaar
• u heeft een goed gezichtsvermogen
• het zicht is de laatste tijd niet achteruit gegaan
• u heeft een leesbril nodig
• u heeft geen andere refractieve ingrepen ondergaan
• u heeft geen oogheelkundige afwijkingen / ziekten

Opmerking
Aan het einde van de folder vindt u een animatie over deze behandeling

5. Bioptics
Bij keratoconus-patiënten met een contactlens-intollerantie en heldere cornea’s blijken Intacs een verbetering van de visus (gezichtsvermogen) te geven met een vermindering van de refractie (brilsterkte). Echter, bij hoge refractieafwijkingen zullen Intacs niet de gehele refractieafwijking kunnen corrigeren. Indien deze rest-afwijking niet gecorrigeerd kan worden met een bril of contactlens (i.v.m. contactlensintollerantie), kan een aanvullende chirurgische procedure tot de mogelijkheden behoren. Deze gecombineerde behandeling wordt Bioptics genoemd.
Voorbeeld is, naast Intacs implantatie, een PIOL implantatie (een phake intraoculaire lensimplantatie). Bij een PIOL wordt bijv. een Artisan/Artiflex lens geplaatst aan het regenboogvlies (zie aparte folder).

6. Animatiefilm (Engels): conductieve keratoplastiek (CK) + corneale relaxerende incisies (CRI) + Intacts