Lensimplant: Phake intraoculaire lens, implanteerbare lens (Artisan, Artiflex)

Inhoudsopgave:

1. Inleiding
   • het oog
   • overzicht refractieve chirurgie en de kosten
2. Soorten kunstlensimplantaties ter vervanging van bril (phakic-IOL, intraoculaire lens) bij patienten die een eigen ooglens hebben
   • Voorste oogkamer lens:
     • kamerhoek-gesteunde lens (Acrysof phakic angle-supported IOL)
     • voorste oogkamer lens: iris-gefixeerde lens (Artisan – Artiflex)
   • Achterste oogkamer lens (ICL)
3. Vooronderzoek en selectiecriteria
4. De implanteerbare lens: de Artisan/Artiflex lens (claw lens)
   • de lens
   • wie is geschikt
   • de operatie en nabehandeling
   • risico’s en mogelijke complicaties
   • resultaten
5. Animatiefilm
6. Cachet lens (voorste oogkamer lens)

1. Inleiding
1a. Het oog
In het oog worden lichtstralen gebroken door het hoornvlies en de ooglens. Hierdoor ontstaat bij een normaal oog een helder scherp beeld op het netvlies. Als het hoornvlies niet de juiste kromming heeft of de lens niet de juiste sterkte, ontstaat er een wazig beeld op het netvlies. Er is dan geen sprake van een oogziekte maar van een “refractie- of brekingsafwijking”. Dit wordt uitvoerig besproken op de website (www.oogartsen.nl) in het hoofdmenu “Brilsterkte”. Hier worden ook de termen “sferisch, cylinder en astigmatisme” nader uitgelegd.

  

Het corrigeren van een refractie-afwijking (brilsterkte) wordt refractiechirurgie genoemd.

1b. Overzicht refractieve chirurgie
Er zijn vele refractieve technieken mogelijk, ieder met een eigen toepassingsgebied. In een overzichtsfolder vindt u een samenvatting van alle mogelijke refractieve ingrepen:
* voor een overzicht / indeling van refractiechirurgie (zie aparte folder)  →  lees verder
* voor de kosten van deze refractieve behandeling →  lees verder

Lage sterkten van bijziendheid (tot – 8.0 dioptrieën) en verziendheid (tot + 3.5 dioptrieën) worden bij voorkeur gecorrigeerd met de excimer-laser (PRK, LASIK, LASEK). Hogere sterkten van > -8 dioptrie of > + 3 dioptrie kunnen gecorrigeerd worden m.b.v.:

a) implanteerbare refractielenzen
Deze lens is mn geschikt voor mensen waarbij de eigen ooglens nog kan accommoderen (<45-50 jr). Er wordt een kunstlens vóór de eigen heldere ooglens geplaatst. De eigen ooglens wordt dus niet verwijderd. Hierbij bestaan 2 varianten:

1. • de voorste oogkamerlenzen: de Artisan, Artiflex of Acrysof Cachet lens → deze folder.
   • de achterste oogkamerlenzen: ICL  → zie folder ICL.

  

b) verwijderen van de ooglens: de “clear lens extraction”
Hierbij wordt de heldere ooglens wel verwijderd. Dit is mn geschikt bij mensen die niet meer kunnen accommoderen) → zie folder elders. 

Deze folder gaat over de implanteerbare refractielenzen. De implanteerbare refractielens wordt ook wel PIOL genoemd: “Phakic IntraOcular Lens (phakic-IOL)”. De term “phakic” duidt erop dat de patiënt zijn eigen (heldere) ooglens nog heeft. De afkorting “IOL” staat voor IntraOculaire Lens.

2. Soorten kunstlensimplantaties voor correctie van de bril
(Phakic-IOL’s :kunstlens bij patiënten die eigen lens nog hebben)
De afkorting “IOL” staat voor intraoculaire lens (de implanteerbare kunstlens), de term “phakic” staat voor het feit dat de eigen ooglens nog aanwezig is. Bij deze ingreep wordt de eigen ooglens niet verwijderd. De kunstlens kan geplaatst worden in:

• de Voorste oogkamer: dit is de ruimte tussen het hoornvlies (cornea) en het regenboogvlies (de iris); de kunstlens wordt vóór het regenboogvlies geplaatst.
• de Achterste  oogkamer: dit is de ruimte tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens.

Een nadere indeling is:

2a. Voorste oogkamer lens

• Kamerhoek-gesteunde lenzen: de kunstlens wordt vastgezet dmv lenspootjes in de kamerhoek. Dit is de hoek die gevormd wordt tussen het regenboogvlies en het hoornvlies. Oude generatie lenzen (Vivarte, Kelman Duet Kelman, I-care) worden vrijwel niet meer gebruikt. De lens van Alcon (acrysof angle-supported PIOL, Acrysof Cachet) is niet meer beschikbaar (voor details, zie bijlage)
• Iris-gefixeerde kunstlenzen (Artisan / Artiflex): de kunstlens wordt aan de vóórzijde van de iris / pupilopening geplaatst en de kunstlens wordt vastgezet aan iris (regenboogvlies). Soms wordt deze kunstlens aan de achterzijde van de iris / pupilopening geplaatst, mn als de eigen ooglens ontbreekt. Deze lens wordt het meest gebruikt en hierna uitvoerig besproken.

2b. Achterste oogkamer lens

• ICL (intraoculaire contactlens): Dit is een soort contactlens die tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens wordt geplaatst. De lens zet zich vast in de plooien van het straalachtig lichaam. Deze lens wordt niet zo veel meer gebruikt en wordt uitvoeriger beschreven in een andere folder → lees verder.
• PRL (posterieure refractielens): dit is een lens die tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens zit. De lens zit niet vast en drijft als het ware in het oogvocht. Door de hoge complicatiekans (draaien en verplaatsing van de lens, staarvorming), wordt deze lens nu niet meer gebruikt.
• de SML lens voor slechtziende patiënten → lees verder

3. Vooronderzoek en selectiecriteria
Voor een betrouwbare vaststelling van de brekingsafwijking van uw ogen dient u uw contactlenzen voor het vooronderzoek enige tijd uit te laten: voor harde zuurstofdoorlatende lenzen wordt 4 weken en voor zachte lenzen wordt 1 week aangehouden. De oogarts onderzoekt het oog nadat pupilverwijdende druppels zijn gegeven. Ook wordt bekeken of er voldoende ruimte aanwezig is in het oog om een kunstlens te plaatsen. Met name bij verziende ogen kan deze ruimte beperkt zijn.  De voor- en nadelen worden met u besproken en alle vragen die u heeft zullen wij zo goed mogelijk beantwoorden.

3a. Patiënten die niet in aanmerking komen voor deze implantlenzen:

• bij aanwezigheid van enige vorm van cataract (staar)
• bij sferische of cylindrische waarden die buiten de range vallen
• bij een netvliesloslating in de voorgeschiedenis
• bij andere oogziekten: glaucoom, hoge oogdruk (>21 mm Hg), uveitis, endotheelzwakte, maculadegeneratie of retinopathie
• bij een abnormale pupil of abnormaal hoornvlies
• bij een ondiepe voorste oogkamer (= ruimte tussen het hoornvlies en de eigen ooglens). De afstand van de ooglens tot het binnenste laagje van het hoornvlies (endotheel) moet > 2.80 mm zijn  (ongeveer > 3.1 mm inclusief de dikte van het hoornvlies). In het algemeen houdt men zekerheidshalve de waarde tussen de 3.0 en 3.2 mm aan
• bij een leeftijd <18 jr
• bij grote pupillen in het donker (>7.0 – 7.5 mm)
• bij een afwijkende vorm van het regenboogvlies
• bij een tekort aan endotheelcellen (binnenste laagje van hoornvlies) van < 2.000 cellen per mm² (mn bij leeftijd van > 45 jr; bij jongere patiënten is een hoger getal vereist)
• bij zwangerschap of lactatie (borstvoeding). De brilsterkte en wondheling kunnen dan wellicht veranderd zijn)
• bij mensen met lichamelijke ziekten zoals auto-immuun aandoeningen, atopie, suikerziekte

3b. Patiënten die minder geschikt zijn voor deze implantlenzen, zijn patiënten die 

• geen problemen hebben bij het dragen van bril of contactlenzen (bijv. in dagelijks leven of bij sporten) hebben
• heel gedetailleerd werk (fijne details) doen
• kritisch of perfectionistisch zijn
• teleurgesteld zijn bij het niet bereiken van het optimale gezichtsvermogen, al of niet zonder correctie
• beroepsmatig veel ’s nachts moeten rijden (bijv. vrachtwagen chauffeur)

3c. Patiënten moeten wel aan de volgende eisen voldoen:

• leeftijd > 21 jaar
• een stabiele oogmeting (refractie) gedurende minstens 1 jr
• niet in aanmerking komend voor een ooglaserbehandeling
• intolerantie voor of ontevredenheid over contactlenzen of bril
• er moet een goede conditie van het hoornvlies aanwezig zijn. Het binnenste laagje van het hoornvlies is het endotheel. Er moeten wel voldoende endotheelcellen aanwezig zijn (gemiddeld > 2300 cellen per mm², hetgeen afhankelijk is van de leeftijd (>2500 cellen op een leeftijd van > 21 jr en > 2000 cellen op een leeftijd > 40 jr).
• geen afwijkend regenboogvlies (iris) of functie van de pupil
• de kamerhoek (de hoek tussen het hoornvlies en het regenboogvlies) moet ≥ 30 graden zijn
• de pupilgrootte moet < 5.0-6.0 mm zijn bij een schemerige conditie
• de eisen van de diepte van de voorste oogkamer (de ruimte waarin de kunstlens zit), zijn afhankelijk van het lenstype

4. De Implanteerbare lens: Artisan / Artiflex kunstlens
4a. De lens
Het is raadzaam eerst de inleiding te lezen alvorens deze tekst te lezen. Hierna is tevens een animatiefilm te zien. Een methode om de brilsterkte te verminderen is het implanteren van een kunstlens, een zogeheten Artisan intra-oculaire lens.  Hierbij wordt een kunstlens geplaatst vóór de iris en eigen ooglens. Deze lens is mn geschikt voor mensen waarbij de eigen ooglens nog kan accommoderen (<45-50 jr) en helder is (dus geen staar aanwezig).

De lens wordt gefixeerd aan de iris d.m.v. kleine klauwtjes in de lens (vandaar de oorspronkelijke naam “claw-lens”).

Om schade aan het hoornvlies te voorkomen, moet er voldoende ruimte aanwezig zijn in het voorste deel van het oog waar de lens wordt geplaatst. De ruimte tussen het hoornvlies en de natuurlijke ooglens moet wel voldoende zijn. Dit wordt de VOK (voorste oogkamer) of ACD (anterior chamber depth) genoemd. De ACD moet > 2.7 mm diep zijn (gemeten van de binnenzijde van het hoornvlies tot de ooglens) of 3.2 mm (gemeten van de buitenzijde van het hoornvlies [epitheelzijde] tot de ooglens). Deze Artisan-Artiflex lens is de meest voorkomende vorm van een phake IOL-implantatie met bekende lange termijnresultaten (phake-IOL betekent een kunstlens in de aanwezigheid van een heldere eigen ooglens).

Afb: Artisan lens in het oog
Deze kunstlens kan ook gebruikt worden bij een gecompliceerde staaroperatie. als de standaard kunstlens niet in het lenszakje geplaatst kan worden (afake kunstlensimplantatie). In dat geval kan de Artisan lens vóór of achter de iris geplaatst worden.

Lensdetails
a) Artisan-lens:
de Artisan lens is een harde lens, gemaakt van PMMA en beschikbaar in verschillende modellen: a) voor bijziendheid (myopie), b) voor verziendheid (hyperopie), c) torisch model om een cylinderafwijking te corrigeren.
De diameter van de lens waar men doorheen kijkt is 5 of 6 mm (het optisch deel), de totale diameter (inclusief de pootjes) is 7.5-8.5 mm. Deze Artisan lens kan men verkrijgen in:

• de standaard phakic-IOL : hiermee kan alléén een sferische correctie plaatsvinden
• de torische phakic-IOL: hierbij kan zowel het sferische als het cylindrische deel gecorrigeerd worden

In Amerika draagt de Artisan-lens de naam “Verisyse”
  
links: Artisan kunstlens
rechts: Artiflex kunstlens
b) Artiflex-lens
De Artiflex lens is een flexibele lens, gemaakt van “hydrophobische polysiloxane” en met PMMA-pootjes (3-piece lens). Deze lens kan wordt gevouwen en door een kleinere opening worden ingebracht (3.2 mm wond). Een cylindrische correctie is ook mogelijk. In Amerika draagt deze lens de naam “Veriflex lens”.

4b. Wie is geschikt voor deze behandeling?:

• mensen die géén eigen bril en/of contactlenzen willen dragen
• mensen die een heldere ooglens hebben waarbij het accommodatievermogen nog aanwezig is (d.w.z.. de eigen ooglens kan nog van vorm veranderen om zonder bril te kunnen lezen); globaal tussen de 18 en 50 jaar
• bijzienden (myopie) met een bril van -7.0/8.0 tot -23.5 dioptrieën (bij een sterkte van < 8 D wordt een laserbehandeling van het hoornvlies geadviseerd)
• verzienden met een brilsterkte van +3.0 tot +12.0 dioptrieën. (bij < 3 D wordt een laserbehandeling geadviseerd)
• correctie van een cilindrische afwijking is op dit moment alleen nog mogelijk met een Artisan-lens
• de voorste oogkamer moet voldoende diep zijn (>2.80 μm). Dit is de ruimte tussen het hoornvlies-achtervlak en het regenboogvlies.
• Het doel van de operatie is een correctie van de bijziendheid, verziendheid en/of cylindrische afwijking of een vermindering van zeer hoge bij- of verziendheid. De sterkten tussen +3 en -8.0 dioptrieën worden over het algemeen met een laserbehandeling gecorrigeeerd (zie website www.oogartsen.nl bij “Refractiechirurgie”).

4c. De operatie en nabehandeling
Tijdens de operatie wordt het oog over enkele millimeters geopend. Via deze opening wordt de kunstlens in het oog gebracht en vastgezet op het regenboogvlies (iris). De kunstlens heeft pootjes waarin een stukje iris wordt geklemd. De wond wordt met enkele hechtingen of een kruishechting gesloten. De hechtingen kunnen het astigmatisme (de cylindrische afwijking) van het oog veranderen. De operatie kan in dagbehandeling plaatsvinden, meestal onder narcose.

Nabehandeling

• De dag na de operatie komt u voor controle en wordt het verband verwijderd. In de eerste 3 weken na de operatie dient u ontstekingsremmende oogdruppels te gebruiken. De hechtingen worden indien nodig ongeveer 8-10 weken na de operatie verwijderd.
• Indien het resultaat van het eerst behandelde oog bevredigend is, kan na ongeveer 1-3 weken het tweede oog worden behandeld. Er worden nooit twee ogen tegelijkertijd geopereerd.
• De nacontroles vinden plaats na 1 dag, 1 week, 3 en 6 maanden.
• Niet in het oog wrijven (kan leiden tot een zwakker hoornvlies).
• Geen extreem zware inspanningen verrichtingen (bijv. tillen) en voorzichtig zijn met niezen en hoesten.
• Ondanks de berekende lenssterkte voorafgaand aan de operatie, kan er na de operatie toch nog een geringe restafwijking aanwezig zijn waardoor na de operatie toch nog een bril nodig is om optimaal scherp te kunnen zien. Het is dus mogelijk dat u na de operatie toch nog een bril nodig heeft, zij het van een veel geringere sterkte dan voorheen. U moet zich realiseren dat u op middelbare leeftijd sowieso, net als andere mensen met ‘normale ogen’, een leesbril nodig heeft om dichtbij scherp te kunnen blijven zien.

Voordelen

• met name geschikt voor patiënten met hoge brilsterkten die niet in aanmerking komen voor een ooglaserbehandeling zoals PRK of LASIK.
• behoudt van het accommodatievermogen van de eigen ooglens.
• goede visuele kwaliteit. Patiënten met een hoge negatieve brilsterkte (bijziendheid) zien de beelden kleiner dan normaal (er wordt een kleiner beeld op het netvlies geprojecteerd). Na implantatie zien de patiënten de objecten groter waardoor het gezichtsvermogen meestal verbetert. De randen van een sterke bril veroorzaken ook een vertekend beeld. Deze “spherische aberratie” (randverschijnsel) verdwijnt vanzelf.
• deze vorm van refractiechirurgie is reversibel (omkeerbaar), d.w.z. de kunstlens kan weer verwijderd worden als daarvoor redenen zouden zijn.
• stabiele refractie na de operatie.

4d. Risico’s en mogelijke complicaties
Elke oogoperatie heeft een risico op complicaties. De lens veroorzaakt geen afstotingsreacties. Hoewel de kans op complicaties slechts gering is moeten zij hier toch vermeld worden:

• Kort na de operatie kan de oogdruk stijgen. De kans op glaucoom is klein (<1%), de stijging van de oogdruk is vaak gerelateerd aan het gebruik van corticosteroiden-druppels na de operatie.
• Door de operatie kunnen de iris, het hoornvlies en de lens beschadigd worden (staarvorming, ongeveer 2% in 3 jr tijd).
• Een ernstige, doch zeer zeldzame complicatie, is een bacteriële infectie van de binnenzijde van het oog die kan leiden tot ernstig verlies van het gezichtsvermogen (endophthalmitis genoemd).
• Indien de lenssterkte uiteindelijk niet goed uitkomt:
  – kan de implanteerbare lens, indien nodig, betrekkelijk eenvoudig verwijderd worden.
  – kan een evt nabehandeling plaatsvinden met laserstralen (LASEK, PRK), zie folder “Bioptics”.
• Een deel van de patiënten (5-15%) heeft in enige mate last van halo’s of glareklachten (lichtcirkels rondom lampen). Deze klachten worden ‘dysfotopsieën’ genoemd. Deze klachten zijn al herkenbaar voor contactlensdragers. Vaak worden de klachten in de loop van de 6 maanden minder. Deze klachten zijn waarschijnlijk te wijten aan de verhouding van de lens en de pupilgrootte (de pupil wordt in het donker groter dan de lensoptiek).
• Het binnenste laagje van het hoornvlies, het endotheel, kan mogelijk sneller beschadigd raken dan normaal (verlies aan endotheelcellen). De resultaten op langere termijn zijn nog niet bekend. Het verlies van endotheelcellen ligt tussen de 3-10% in 5-10 jaar tijd (bij het normale verouderingsproces bedraagt het verlies ongeveer 0.6% per jaar). Het meeste verlies van deze endotheelcellen treedt in het eerste jaar op, hierna is de afname veel geleidelijker. Potentiele rsico’s voor endotheelcelverlies zijn: a) operatie trauma (door manipulatie van instrumenten tijdens de operatie), b) een variabele endotheel-kunstlens afstand tgv accommodatie van de eigen ooglens, c) het normale verschijnsel van een jaarlijks groeiende eigen ooglens (eigen ooglens wordt dikker en komt iets naar voren toe waardoor de kunstlens dichterbij het hoornvlies komt) en d) externe factoren (bijv. wrijven bij chronische irritatie van het oog zoals hooikoorts, ooglidproblemen).
• De kunstlens kan niet helemaal goed in het centrum van de pupilopening zitten (decentratie van de kunstlens), de pupil kan iets ovaler van vorm zijn (10-20% van de gevallen).
• Op de lens kunnen neerslagen (precipitaten), met of zonder pigment, voorkomen (10-15%, AmJOphth 2012; 730). Dit heeft geen/weinig consequenties voor het gezichtsvermogen.

4e. Resultaten
De voorspelbaarheid van het eindresultaat (gezichtsvermogen) bij hoge bijziendheid is goed, de resultaten zijn op langere termijn stabiel en er bestaat weinig kans op een vermindering van het best gecorrigeerde gezichtsvermogen. Bij patiënten die niet toe zijn aan een leesbril (dus geen ouderdomsverziendheid hebben) wordt het accommodatievermogen van de eigen ooglens niet aangetast. Voordelen zijn dat het accommodatieve vermogen van de eigen ooglens (die in het oog blijft) behouden blijft en dat de phakic-IOL eventueel weer verwijderd kan worden indien dit nodig zou zijn.

Het ongecorrigeerde gezichtsvermogen (zonder brilcorrectie) was ≥ 0.50 bij 85% van de patiënten, ≥ 0.8 bij 52% en ≥ 1.0 bij 31% na 3 jaar (Ophthalmology 2009; 2244, review).
In grotere studies blijkt dat bij ongeveer 55-75% van de patiënten de restrefractie (overgebleven brilsterkte) minder dan +/- 0.5 dioptrie (D) bedraagt en dat bij ongeveer 75-95% van de patiënten de restrefractie minder dan +/- 1.0 D is. De refractie blijkt stabiel te zijn, het contrast neemt meestal toe en de patiënten zijn meestal erg tevreden.
Ook zijn de resultaten van een Artiflex-torische lens goed: het ongecorrigeerde gezichtsvermogen was ≥ 0.50 bij > 95% van de patiënten, de restrefractie was < +/- 0.50 D bij 80-85% van de patiënten en was de restcylinder ± 0.5 D bij 75-80% van de patiënten (Am J Ophth 2012; 730).

Algemene opmerkingen

• indien u ouder wordt en het accommodatievermogen afneemt (rond het 42e jaar), dan is wel een leesbril nodig.
• het is niet altijd mogelijk om volledig onafhankelijk te worden van contactlenzen of bril.

5. Animatiefilm (Engels; Artisan lens)

6. De implanteerbare lens: de Acrysof phakic-IOL (Cachet)
niet meer beschikbaar sinds 2015

Doelstelling
Kunstlensimplantaties hebben tot doel om refractie- of brekingsafwijkingen te corrigeren. Hierdoor wordt men niet of minder afhankelijk van de bril of contactlens. Doordat de eigen ooglens nog aanwezig is, blijft het accommodatievermogen intakt (dit vermogen is uiteraard afhankelijk van de leeftijd).
Een bijziendheid (myopie) met een brekingsafwijking tussen de -5.5 D en -16.5 D kan in aanmerking komen voor deze kunstlens. De afkorting “IOL” staat voor IntraOculaire Lens, de term “phakic” staat voor het feit dat de eigen ooglens nog aanwezig is.

Kunstlens
De lens is een kamerhoek gesteunde lens die is gemaakt van een vouwbaar hydrofoob acrylaat. Deze kunstlens (Acrysof^® Cachet) wordt geplaatst tussen het hoornvlies en het regenboogvlies (iris), dus vóór de pupilopening en de eigen ooglens. De ruimte tussen het hoornvlies en de natuurlijke ooglens moet wel voldoende zijn. Dit wordt de VOK (voorste oogkamer) of ACD (anterior chamber depth) genoemd.
De ACD moet ≥ 2.7 mm diep zijn (gemeten van de binnenzijde van het hoornvlies tot de ooglens). Dit is 3.2 mm als gemeten wordt van de buitenzijde van het hoornvlies (epitheelzijde) tot de ooglens.

In tegenstelling tot de Artisan-Artiflexlens wordt de lens vastgezet in de kamerhoek m.b.v. 2 pootjes (elk pootje heeft 2 steunpunten). Vandaar dat het een “kamerhoek-gesteunde IOL” wordt genoemd.

 

Cachet lens wordt verwijderd tijdens een staaroperatie

Deze lens is niet meer op de markt sinds 2015