Ooglaseren hoornvlies: SMILE techniek (ReLEx)

Inhoudsopgave: SMILE ooglaseren van het hoornvlies (dieptebehandeling):

1. Inleiding
   1. bouw van het oog en het hoornvlies
   2. refractie afwijkingen
   3. overzicht refractiechirurgie
   4. behandelingen
2. SMILE-techniek
3. Procedure
4. Indicaties
5. Resultaten
6. Risico’s
7. Animatie film (zie einde van de folder)

1. Inleiding
1a. bouw van het oog en het hoornvlies
Het hoornvlies (de cornea) is het glasheldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Het is een voortzetting van het witte deel van het oog (de harde oogrok of sclera genoemd). De sclera omvat  de hele oogbol. Achter het hoornvlies is het gekleurde deel van het oog te zien, het regenboogvlies (iris). Bij een ooglaserbehandeling wordt het hoornvlies behandeld.
 
Afbeeldingen: doorsnede door het oog
Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit een 5 lagen: epitheel, Bowmanse membraan, stroma, Descemet membraan en endotheel. Voor details over het hoornvlies, zie www.oogartsen.nl

Afbeelding: een doorsnede door het hoornvlies (cornea)
1b. Refractie afwijkingen
Om scherp te zien is het nodig dat lichtstralen uit de buitenwereld precies op het netvlies van het oog samenvallen. Het brekend systeem in het oog bestaat uit het hoornvlies en de ooglens. Indien de lichtstralen of beelden uit de buitenwereld niet precies samenvallen op het netvlies, is er sprake van een refractie- of brekingsafwijking. Refractie-afwijkingen kunnen bestaan uit bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), cylindrische afwijkingen (astigmatisme) of ouderdomsverziendheid (presbyopie). In de volgende afbeeldingen staat een hypermetroop oog (verziendheid waarbij de lichtstralen achter het netvlies vallen) en een myoop oog (bijziendheid waarbij de lichtstralen voor het netvlies vallen):
 
Er kunnen verschillende redenen zijn om voor een refractieve ingreep te kiezen: problemen met bril of contactlenzen, streven naar bril-onafhankelijkheid.

1c Overzicht refractiechirurgie
Refractiechirurgie wil zeggen dat door middel van een operatieve ingreep de refractieafwijking permanent wordt gecorrigeerd met als doel onafhankelijker te worden van een bril of contactlenzen. Er bestaan verschillende refractieve ingrepen. Eén van de vormen van refractiechirurgie is een ooglaserbehandeling (het laseren van het hoornvlies). Bij het laseren wordt het hoornvlies van kromming veranderd waardoor de refractie-afwijking teniet wordt gedaan. Met de laser kan de hoornvlieskromming worden afgevlakt (bij bijziendheid of myopie) of steiler worden gemaakt (bij verziendheid of hypermetropie).

• Algemene informatie / Voorwaarden om in aanmerking te komen voor ooglaserbehandeling →  lees verder
• Voor een indeling of overzicht van alle refractieve operaties → folder refractiechirurgie
• Voor de kosten van de laserbehandelingen  → zie verschillende oogcentra.

1d. Behandelingen
In grote lijnen zijn enkele technieken om het hoornvlies te laseren:

• een laserbehandeling zonder een hoornvliesflap
  • een oppervlakte-behandeling (zonder hoornvliesflap). (PRK, LASEK, epi-LASIK). Hierbij wordt de buitenste laag (het epitheel) van het hoornvlies verwijderd waarna de laser in het stroma de gewenste oogcorrectie teweegbrengt. Deze oppervlakkige laserbehandeling wordt ook wel ‘surface ablation’ genoemd. Er is een trend aanwezig die meer richting de PRK-LASEK gaat. → zie folder over PRK / LASEK.
  • een diepte-behandeling, d.w.z. in de diepere lagen van het hoornvlies ( zonder hoornvliesflap): het verwijderen van een schijfje (lentikel) uit het hoornvlies (SMILE) → zie deze folder
• een laserbehandeling met hoornvliesflap (LASIK). Bij een hoornvliesflap wordt een echte flap gemaakt d.m.v. een laser. Deze flap bestaat uit epitheel, Bowmanse membraan en het voorste deel van het stroma. Deze flap wordt opzij geslagen, waarna met laser de bolling van het hoornvlies gecorrigeerd kan worden. De flap wordt hierna teruggelegd op het gelaserde wondbed → zie folder over LASIK.
  

2. SMILE (ReLEx)
Naast een LASIK kennen we ook een andere laserbehandeling voor de refractieve chirurgie, de SMILE techniek. Deze afkorting staat voor SMall Incision Lenticule Extraction (SMILE). Deze techniek wordt tegenwoordiger veel toegepast. Er wordt een schijfje in het midden van het hoornvlies gemaakt en verwijderd via een kleine tunnel. Het schijfje bevindt zich in de diepere lagen van het hoornvlies. Hierbij wordt geen hoornvliesflap gemaakt en dat is een groot voordeel. Vandaar dat het wordt benoemd als “een ooglaser zonder hoornvliesflap, diepte-behandeling”
Deze type ooglaser beoogt hetzelfde effect als LASIK en de oppervlakte behandelingen (PRK), namelijk het streven naar bil-onafhankelijkheid. Het grote verschil t.o.v de LASIK en oppervlaktebehandelingen is dat de laser bij SMILE in het diepe hoornvlies werkt en er geen hoornvliesflap wordt gemaakt.

 

3. Procedure
M.b.v. de femtosecond laser wordt een schijfje (in de vorm van een contactlens) losgesneden in het hoornvlies. Dit schijfje wordt losgemaakt d.m.v. een femtosecond laser. Er wordt dus geen flap gemaakt In eerste instantie wordt met de laser een eerste snijvlak gemaakt, gevolgd door een tweede snijvlak. Het hoornvlies boven dit schijfje blijft daarbij intact en zijn er geen uitgebreide wondranden aanwezig (bij LASIK is flapje gemaakt). De dikte en vorm zijn afhankelijk van de te corrigeren sterkte. Dit schijfje, een “lenticule / lentikel” genoemd, heeft een diameter van ongeveer 6-8 mm. De schijf is in het centrum dikker dan aan de randen. Hoe meer brilsterkte gecorrigeerd moet worden, des te dikker het centrale deel van het schijfje is (globaal 15-20 μm per dioptrie sterkte).

Via een klein zijwondje (pocket incisie) wordt dit schijfje met behulp van een pincet uit het hoornvlies gehaald. De ‘lege ruimte’ of pocket wordt nagespoeld met een zoutoplossing.

Bij een SMILE behoudt het hoornvlies nadien meer sterkte en integriteit dan bij een vergelijkbare LASIK. Het wondbed (het resterende deel onder de flap bij oppervlakkige behandelingen (PRK) is daarentegen wel dikker dan bij de SMILE.
Bij de SMILE (ReLEx) wordt gebruik gemaakt van een laser (femtosecond): deze wordt gebruikt voor het maken van de flap en van de lenticul. Bij de LASIK wordt een flap gemaakt met de femtosecond laser en wordt het wondbed behandeld met een excimer-laser.
Synoniemen
Een andere afkorting die voor SMILE wordt gebruikt is de LALEx (Laser-Assisted Lenticular Extraction) of ReLEx( Refractieve Lenticule Extraction).

4. Indicaties

• • indicatie: bijziendheid (myopie) en myope astigmatisme (cylindrische afwijking). Niet bij gemengd astigmatisme en niet bij hypermetropie (plus-sterkte).
  • sterkte: tussen de -2 en -12 Den cylinders van 0 tot 5.5 D.
  • het is een optie om het dominantie oog te laseren tot een sterkte van 0 D en het niet-dominante oog tot een sterkte van bijvoorbeeld -0.5 / -1.0 D (monovisie).
  • leeftijd: tussen 18-45 jaar

Voordelen

• Geen flapcomplicaties. Bij deze techniek wordt geen hoornvliesflap gemaakt. Met name bij bijvoorbeeld contactsporten / beroepen, waarbij een flapje weer los kan komen, is dit een groot voordeel.
• oog vriendelijke behandeling, snel herstel
• het hoornvlies blijft sterker dan bij een flap techniek

5. Resultaten

• Met deze techniek is het mogelijk om de brilsterkte te reduceren richting de 0 D. Uit onderzoek is gebleken dat 90-95% van de behandelde ogen resulteerde in een onveranderde of toegenomen best-gecorrigeerde visus (gezichtsscherpte) met een goede correctie tussen de 0 en -0.50 D. Bij een klein percentage trad helaas een vermindering van de best-gecorrigeerde gezichtsscherpte op. Tijdens de behandeling traden bij 1-5% van de ogen complicaties op [Ophthalmology 2014; 822].
• Uit onderzoek blijkt dat > 95% van de behandelde ogen een ongecorrigeerde gezichtsscherpte (UCDVA) krijgt van > 0.50
• Bij ongeveer 90% is de behaalde brilsterkte na de laserbehandeling ≤ 0.50 D. Bij ongeveer 95-99% is de behaalde brilsterkte na de laserbehandeling ≤ +/- 1.0 D [Ophth 2020; 724].
• De resultaten van de SMILE tov de LASIK zijn vergelijkbaar [Ophth 2020; 724]. Het voordeel van deze techniek is dat er geen flapcomplicaties optreden (zoals bij de LASIK techniek)

6. Risico’s van SMILE
Gelukkig komen complicaties zelden voor. Om u optimaal te informeren, worden hierna mogelijke neveneffecten besproken:

* Lentikel prepareren en verwijderen
Flap complicaties, zoals bij een LASIK, zijn afwezig omdat er geen flap wordt gemaakt, Wel is het mogelijk dat andere complicaties kunnen ontstaan.

• Tijdens de SMILE-behandeling wordt het oog gefixeerd d.m.v. suctie. Als bijvoorbeeld talg zichtbaar is, dan moet deze talg eerst weggespoeld worden, waarna vervolgens de suctie (“dock”) weer opnieuw gedaan kan gaan worden.
• Het prepareren van een schijfje kan lastig zijn.
• Er kan een ontsteking onder het flapje ontstaan (interstitiele keratitis genoemd).
• Er kan epitheel groei onder het flapje ontstaan: de oppervlakkige (epitheel-)cellen van het hoornvlies kunnen tijdens de behandeling onder de flap komen, waardoor na enkele weken of maanden een cyste kan optreden. Deze kan dan verwijderd worden d.m.v een nabehandeling.

* Problemen om een Lentikel (schijfje)
Het kan moeilijk zijn om een lentikel te verwijderen. Als  littekens in het hoornvlies in de behandelzone zitten, dan is een SMILE lastiger uit te voeren. In dat kan een LASIK of PRK worden overwogen. Als het epitheel tijdens de procedure onderbroken raakt, dan is het verstandig niet door te gaan met de behandeling.
Er kunnen lentikel restanten achterblijven.

* Over- of ondercorrectie
Hoewel de doelstelling van de laserbehandeling is om op ongeveer 0 uit te komen (zonder bril), kan het toch voorkomen dat deze doelstelling niet gehaald wordt. Soms is dan een herbehandeling nodig.

* Ontsteking van het hoornvlies (keratitis)
Een ontsteking van het hoornvlies (keratitis) kan van infectieuze aard (virus, bacterie) of van niet-infectieuze aard (steriele ontsteking) zijn.  Patiënten met een niet-infectieuze keratitis hadden een betere prognose dan die met een infectieuze keratitis. Deze ontsteking wordt ook wel DLK genoemd, een Diepe Lamellaire Keratitis (interstitiele keratitis). Deze DLK is vaker pleksgewijs aanwezig dan diffuus verspreid.
De behandeling bestaat uit: a) vroegtijdig spoelen, b) corticosteroiden (p.o. en met druppels) en c) nabehandeling met  PRK
De incidentie van een infectieuze hoornvliesontsteking (keratitis) na de SMILE is < 1%

* Interface Fluid syndrome
Er kan een laagje vloeistof zitten in de tussenlaag. Het beeld kan lijken of samengaan met DLK en met steroidbehandeling. De behandeling bestaat uit a) oogdrukverlagende medicatie en staken van steroïden.

* Epitheel ingroei
Net zoals bij een LASIK, kunnen restanten van epitheel (de buitenste laag van het hoornvlies) achterblijven. Tijdens de behandeling kunnen epitheelcellen tussen de lagen komen. Dit epitheel gaat dat groeien en belemmert dan het zicht. Op de overgang is het hoornvlies dan niet transparant en er kan een onregelmatigheid ontstaan (waardoor astigmatisme).

De behandeling ervan bestaat uit:

• Afwachten. Als de epitheliale ingroei klein is of zich aan de randen bevindt (waardoor het geen impact heeft op het zicht).
• Verwijderen van het epitheel als dit in de centrale visuele as zit en/of impact heeft op het zicht. Daartoe moet met speciale instrumenten, via de oorspronkelijke opening, het epitheel weggeschraapt, weggespoeld en verwijderd worden. Met een microscoop (spleetlamp) kan worden beoordeeld of al het epitheel is verwijderd. Daarna wordt een bandage contactlens op het oog geplaatst.
• Als de ingroei pas laat wordt ontdekt of ver weg zit van het centrum, kan een YAG laser (0.9 mJ) worden overwogen.
• De incidentie van epitheel-ingroei waarvoor een behandeling nodig is, is laag(<0.2%).

* Decentratie van de behandeling
Indien de SMILE-laserbehandeling niet precies in het centrum van het hoornvlies werd uitgevoerd is er sprake van decentratie van de correctie. Er zou dan een hinderlijke onregelmatige breking van het hoornvlies kunnen optreden, welke met een harde contactlens te corrigeren is, maar niet met een bril.

* Leesbril na de laserbehandeling
Na het 42e levensjaar wordt het accommodatievermogen van de eigen ooglens (instellen voor dichtbij kijken) minder. Dit is een normaal verouderingsverschijnsel (zie aparte folder www.oogartsen.nl). Patiënten boven deze leeftijd dienen er dus rekening mee te houden dat, wanneer de bijziendheid (myopie) verdwijnt door de laserbehandeling, een leesbril meestal nodig is om dichtbij scherp te kunnen zien.

* Droge ogen
Het hoornvlies bevat fijne zenuwen die zorgen voor het gevoel (corneale sensibiliteit). De vele zenuwtjes zijn ook de verklaring voor de extreme gevoeligheid van het hoornvlies (bijv. als er een stofje in het oog komt). Als de zenuwtjes zijn aangedaan, ontstaan er klachten van een droog oog. Dit leidt tot een vermindering van de de corneale innervatie met een vermindering van de knipperreflex, een vermindering van de traanproductie en een vermindering van de “neurotrofe effecten van het hoornvliesepitheel” (zenuwen spelen een rol bij de voeding van het hoornvlies en de wondgenezing van het epitheel). Ook kan de traanfilm minder stabiel worden (door de veranderde vorm van het hoornvlies, een ontsteking of de druppels). Dit kan leiden tot klachten van droge ogen, zoals irritatie, pijn, zandgevoel en last van het licht (zie folder droge ogen). Deze klachten zijn vaak tijdelijk van aard en gaan meestal na 3-12 maanden over, maar kunnen soms nog wel langer aanhouden.
Even wat details hierover voor geïnteresseerden:

* De zenuwen en corneale sensibiliteit. De zenuwtjes zijn nodig voor de gevoeligheid en spelen een rol bij de voeding van weefsel. Deze zenuwtjes zitten in het oppervlakkige deel van het hoornvlies (subbasale zenuwplexus in het epitheel), in het voorste deel van het hoornvliesstroma (oppervlakkige stromale zenuwplexus) en in het middelste deel van het hoornvlies (dieper gelegen stromale zenuwplexus).

* Effect van de behandeling op de zenuwen. Bij de LASIK wordt, tijdens het maken van een flap, een groot deel van de subbasale zenuwplexus doorsneden (behalve bij de hinge). Daarnaast worden de dieper gelegen zenuwtjes beschadigd door het verwijderen van het weefsel tijdens de laser (photoablation).
Bij de andere ooglasertechnieken is de situatie iets anders. Bij een PRK (de oppervlaktebehandeling) zijn de oppervlakkige zenuwtjes in het epitheel (subbasale zenuwplexus) en de oppervlakkige zenuwtjes in het stroma aangedaan (dat is namelijk het gebied dat door de laser wordt weggeslepen). Echter de dieper gelegen stromale zenuwplexis blijft wel intact. Bij een SMILE (dieptebehandeling) blijft het grootste deel van de subbasale zenuwen en de oppervlakkige stromale zenuwen intact (m.u.v. de tunnel waar de lentikel verwijderd wordt) maar is het diepe stromale zenuwplexus beschadigd door het verwijderen van het weefselschijfje (lentikel).

Het “droge ogen syndroom” komt regelmatig voor bij een LASIK-procedure, met een incidentie variërend van 0.25% tot 50% (voor ref, zie JCRS 2009; 2092). Het komt bij een LASIK-procedure (met hoornvliesflap) veel vaker voor dan bij de PRK en SMILE-techniek (zonder hoornvliesflap). Bij de PRK / SMILE worden namelijk geen flap gemaakt en worden de zenuwtjes niet doorsneden (m.u.v. de plaats waar de lenticule wordt verwijderd). Aanvankelijk treedt ook bij de SMILE techniek een daling op van de gevoeligheid van het hoornvlies maar dit herstelt zich vrij snel. Bij de LASIK daalt de gevoeligheid drastisch maar herstelt zich langzaam.

* Herstel van de zenuwen (cornea sensibilteit)
Bij alle technieken (LASIK, PRK, SMILE) raakt de corneale sensibilteit aangetast. In de eerste 6 maanden is dit nog niet hersteld, hoewel bij SMILE en PRK het herstel veel sneller gaat dan bij LASIK. Ook in de periode van 6 mnd tot 5 jaar is het herstel van de PRK sneller maar zijn de zenuwparameters bij LASIK nog steeds niet volledig hersteld. Globaal geldt dat de corneale innervatie redelijk hersteld is na 1-2 jr bij SMILE, 2 jr bij PRK en 3-5 jaar bij een LASIK (AAO 2023).
Enige neuropathische pijn kan ook ontstaan na refractieve chirurgie, bij zo’n 1-10%

* Halo’s (strooilicht)
Patiënten kunnen verblindende kringen en strepen zien rondom lichtbronnen (halo’s, glare). Een halo is een wazig beeld om het scherpe hoofdbeeld, dat ontstaat door de dubbele breking van het licht in het overgangsgebied van behandeld en onbehandeld hoornvlies. Met name ’s avonds (bij wijde pupillen) kunnen halo’s worden gezien.  De autolampen waaieren uit tot lichtkransen, zoals ook bij het dragen van harde contactlenzen regelmatig voor komt (contactlensdragers zien soms dit verschijnsel als ze door de rand van de contactlens kijken).
De bijverschijnselen (halo’s en glare) worden veroorzaakt door complexe brekingsafwijkingen (zie folder aberraties).

 

7. Animatiefilm

 

 

 

Opmerking:
zie Uitsluiting van Aansprakelijkheid (Disclaimer)

---