Refractiechirurgie: overzicht van ooglasers en kunstlenzen

Inhoudsopgave Ooglaseren en Kunstlensimplantaties:

1. Inleiding
2. Overzicht / Indeling refractiechirurgie
3. Hoornvlies procedures
   1. Ooglaserbehandeling van het hoornvlies
      • • zonder hoornvliesflap
          • • een oppervlakte behandeling (surface ablation): PRK / LASEK
            • een diepte behandeling: SMILE (ReLEx)
        • met hoornvliesflap: LASIK
   2.  Hoornvlieschirurgie
      • • de corneale ringen (ICR)
        • coagulerende technieken zoals Conductive keratoplasty (CK)
        • chirurgische sneden (incisies) in het hoornvlies
4. Lens chirurgie (kunstlens implantaties)
   1. Phake intraoculaire lensimplants (phakic-IOL, PIOL)
      • • Artisan-Artiflex
        • implantable contactlenzen (ICL)
        • voorste oogkamer, kamerhoek gesteunde, kunstlenzen (Cachet lenzen)
   2. Refractieve lensvervanging = clear lens extraction (refractive lens exchange: RLE, Prelex, Replace lenzen)
      • • monofocale kunstlens
        • multifocale kunstlens
        • torische kunstlens
        • multifocale en torische kunstlens
        • accommoderende kunstlens
5. Monovisie
6. Bioptics (combinatie hoornvlies- en lens chirurgie)
7. Speciale vormen van correcties van brilsterkten
   • • • correctie van astigmatisme (cylinder)
       • behandeling van ouderdomsverziendheid
       • monovision
8. Animatiefilm

1. Inleiding
Om scherp te zien is het nodig dat lichtstralen uit de buitenwereld precies op het netvlies van het oog samenvallen. Het brekend systeem in het oog bestaat uit het hoornvlies en de ooglens in het oog.
 
Indien de lichtstralen of beelden uit de buitenwereld niet precies samenvallen op het netvlies, is er sprake van een refractie- of brekingsafwijking (brilsterkte). Er zijn verschillende refractie-afwijkingen mogelijk die elders op de website uitvoerig worden beschreven (zie “Brilsterkte” met animatiefilms), te weten:

1. bijziendheid (myopie)  → zie folder bijziendheid
2. verziendheid (hypermetropie) → zie folder verziendheid
3. cylindrische afwijking (astigmatisme), vaak in combinatie met 1 of 2  → zie folder cylindrische afwijking
4. ouderdomsverziendheid (presbyopie): leesbril  → zie folder ouderdomsverziendheid

Refractiechirurgie is een medische specialisatie die zich al tientallen jaren toelegt op de behandeling van brekingsafwijkingen van het oog. Voorheen was dit synoniem voor “ooglaseren” maar in de huidige tijd zijn hier vele behandelingen bijgekomen. Refractiechirurgie wil zeggen dat door middel van een operatieve ingreep de refractieafwijking permanent wordt gecorrigeerd met als doel onafhankelijker te worden van een bril of contactlenzen.

Wanneer refractie chirurgie?
Ongeveer 25% van de bevolking heeft een refractie (=breking) afwijking van het oog. Om verschillende redenen kan het zijn dat uw bril of contactlenzen problemen opleveren. Of u wilt simpelweg bril-onafhankelijk zijn. Er bestaan verschillende refractieve ingrepen. In deze folder vindt u een samenvatting van de beschikbare mogelijkheden.
links: wazig beeld door een brekings- of refractieafwijking
rechts: scherp beeld na een refractieve behandeling
  

Brilsterkte
De bril- of contactlens-sterkte wordt uitgedrukt in een sferisch (S) en een cylindrisch (C) getal, de sterkte ervan in “dioptrie” (afkorting D). Deze afkortingen worden bij elke behandeling (hierna) vermeld. Een voorbeeld van een brilrecept:  S -4.0 * C -3.0 as 90 graden. U kunt het vergelijken met een vergrootglas die in een willekeurige sterkte te krijgen is (bijv. S+15.0 D). De brekingsafwijkingen kunnen worden gecorrigeerd d.m.v. refractiechirurgie. De doelstelling is dat men geen bril of contactlenzen meer hoeft te dragen.

2. Overzicht / Indeling van refractiechirurgie
Aan het einde van de folder vindt u een diverse animatiefilms.
Er zijn verschillende refractieve chirurgische ingrepen mogelijk. Refractiechirurgie is een verzamelnaam voor alle behandelingen die tot doel hebben om de afhankelijkheid van bril of contactlenzen te verkleinen of op te heffen. De soort behandeling wordt onder andere bepaald door de ernst van de brekingsafwijking. De hoogte van de brekingsafwijking (de brilsterkte) bepaalt o.a. welke behandelingstechniek wordt toegepast. Dit wordt het indicatiegebied genoemd (de maximaal haalbare correctie met een bepaalde techniek). Het is verstandig eerst iets te lezen over uw brilsterkte. Alle genoemde behandelingsvormen in deze folder worden op de website www.oogartsen.nl in detail beschreven (de vermelding “lees verder” verwijst naar specifieke folders over de betreffende behandeling). Deze folder geeft een overzicht van de huidige refractieve ingrepen met de bijbehorende indicaties. Naar de details van de behandelingen wordt verwezen.

De refractie-chirurgische ingrepen kunnen onderverdeeld worden in:

1. Hoornvlies procedures
   • Ooglaser van hoornvlies
     • Laserbehandeling zonder een hoornvliesflap
       • • een oppervlakte behandeling (zonder hoornvliesflap). (PRK, LASEK, epi-LASIK). Hierbij wordt de buitenste laag (het epitheel) van het hoornvlies verwijderd waarna de laser in het stroma de gewenste oogcorrectie teweegbrengt. Deze oppervlakkige laserbehandeling wordt ook wel ‘surface ablation’ genoemd. Er is een trend aanwezig die meer richting de PRK-LASEK gaat. → zie folder over PRK / LASEK.
         • een diepte-behandeling in de diepere lagen van het hoornvlies (zonder hoornvliesflap): het verwijderen van een schijfje (lentikel) uit het hoornvlies (SMILE) → zie folder over SMILE.
     • Laserbehandeling met hoornvliesflap (LASIK). Bij een hoornvliesflap wordt een echte flap gemaakt d.m.v. een laser. Deze flap bestaat uit epitheel, Bowmanse membraan en het voorste deel van het stroma. Deze flap wordt opzij geslagen, waarna met laser de bolling van het hoornvlies gecorrigeerd kan worden. De flap wordt hierna teruggelegd op het gelaserde wondbed. Deze folder gaat over de LASIK.
       
   • Hoornvlieschirurgie:
     • corneale ringen (Intacs)
     • coagulatie methoden (conductieve keratoplastiek, CK)
     • chirurgische sneden (incisies)
2. Lenschirurgie (kunstlensimplantatie)
   • Phakic IOL: de kunstlenzen wordt vóór de eigen ooglens geplaatst; de eigen heldere oog lens blijft dus in het oog aanwezig (Artisan, ICL)
   • De refractieve lensvervanging: de eigen heldere ooglens, die troebel (staar) of helder kan zijn, wordt verwijderd. In de plaats daarvan komt een kunstlens. De keuze uit kunstlenzen bestaat uit de standaard kunstlens of de premium kunstlens (torisch, multifocaal, accommoderend)
3. Combinatie van hoornvlies- en lenschirurgie (biotics)

3. Hoornvlies procedures
3a. Hoornvlies procedures: Ooglaseren
De ooglaserbehandeling met behulp van laserstralen wordt het meest gebruikt. In grote lijnen zijn er 2 technieken:

• Laserbehandeling zonder een hoornvliesflap
  • • een oppervlakte behandeling (zonder hoornvliesflap). (PRK, LASEK, epi-LASIK). Hierbij wordt de buitenste laag (het epitheel) van het hoornvlies verwijderd waarna de laser in het stroma de gewenste oogcorrectie teweegbrengt. Deze oppervlakkige laserbehandeling wordt ook wel ‘surface ablation’ genoemd. Er is een trend aanwezig die meer richting de PRK-LASEK gaat. → zie folder over PRK / LASEK.
    • een diepte-behandeling in de diepere lagen van het hoornvlies (zonder hoornvliesflap): het verwijderen van een schijfje (lentikel) uit het hoornvlies (SMILE) → zie folder over SMILE.
• Laserbehandeling met hoornvliesflap (LASIK). Bij een hoornvliesflap wordt een echte flap gemaakt d.m.v. een laser. Deze flap bestaat uit epitheel, Bowmanse membraan en het voorste deel van het stroma. Deze flap wordt opzij geslagen, waarna met laser de bolling van het hoornvlies gecorrigeerd kan worden. De flap wordt hierna teruggelegd op het gelaserde wondbed  → zie folder LASIK.

Indicaties

• PRK / LASEK /Epi-LASIK (Photorefractieve Keratectomie)
  → zie folder ooglaseren (PRL)
  • indicatie: bijziendheid, verziendheid, cylindrische afwijking
  • leeftijd: 18 – 45 jr (hierna is een leesbril nodig); soms 45+ maar leesbril blijft dan nodig
  • sterktes: tussen de -8 en 4 D; cylindrische afwijking tot 6.00 D
    
• LASIK (Laser-assisted in situ Keratectomie) → zie folder ooglaseren (LASIK)
  • indicatie: bijziendheid, verziendheid, cylindrische afwijking
  • leeftijd: 18 – 45 jr (hierna is een leesbril nodig)
  • sterkte: beperkte sferische afwijking tussen de +4.0 D en -10.00 D;  cylindrische afwijking tot 6.0 D
•  SMILE techniek (SMall Incision Lenticule Extraction)Refractive lenticule extraction (ReLEx): e→ zie folder SMILE
  • behandeling: er wordt een schijfje uit het hoornvlies gelaserd, zonder dat een flapje wordt gemaakt
  • indicatie: -2 en -12 D, dus bij bijziendheid (myopie) en myope astigmaten (cylindrische afwijking)
  • leeftijd: 18-45 jaar

3b. Hoornvlies procedures: Hoornvlieschirurgie
3b1. Hoornvlieschirurgie: de Corneale ringen (Intacs)
Hierbij worden boogvormige ringen geplaatst in de rand van het hoornvlies. Deze ringen worden ook wel de intrastromale corneale ringen (ICR) of Intacs genoemd. → hoornvlieschirurgie (ringen)
De indicaties zijn: lichte bijziendheid of medische indicatie (hoornvliesverdunningen zoals een keratoconus). De sterkte ligt tussen: -1 tot -3 D. Opmerking: deze behandeling wordt minder frequent toegepast.
  intacs

Overige hoornvlies-implants
Presbyopie (ouderdomsverziendheid) betekent dat de ooglens niet voldoende meer kan accommoderen waardoor het lezen zonder bril niet meer lukt. Vaak wordt gekozen voor het dragen van een multifocale of bifocale bril. Er zijn speciale hoornvlies-implants (inlays) in ontwikkeling om deze presbyopie te behandelen. De doelstelling van deze inlays is niet om de vorm en de refractie van het hoornvlies te veranderen maar om het dieptezien te verbeteren → zie folder hoornvlieschirurgie

3b2. Hoornvlieschirurgie: coagulatie methoden (conductieve keratoplastiek)
Het hoornvlies kan van vorm veranderd worden dmv “coagulerende technieken”. Hierbij wordt het hoornvlies aan de randen behandeld met laser of warmte waardoor de vorm verandert. Deze technieken bestaan uit:
– laser thermale keratoplastieke (LTK)
– conductieve keratoplastiek (CK)

Bij de CK Hierbij wordt met radiogolven de kromming van het hoornvlies veranderd. → lees verder. Het hoornvlies wordt daardoor boller van vorm. De indicaties zijn: lichte verziendheid (hypermetropie) bij ouderdomsverziendheid (presbyopie genoemd) voor het bereiken van monovision dwz dat één oog wordt gebruikt voor lezen, het andere oog voor veraf kijken (zie uitleg aan einde van deze folder). De sterkte ligt tussen -1 tot -3 D. Opmerking: deze behandeling wordt niet frequent toegepast.

3b3. Hoornvlieschirurgie: chirurgische sneden (incisies) in hoornvlies
Deze behandelingen dienen er voor om een cylindrische afwijking van het hoornvlies (astigmatisme) te corrigeren. Een cylinderafwijking wordt ook wel astigmatisme genoemd. Astigmatisme betekent dat het hoornvlies niet een mooie rond voetbalvorm maar een rugby-bal vorm heeft (zie folder astigmatisme, cilinder). Een incisie betekent een snede. De incisies wordt geplaatst in de steile as van het hoornvlies. Hierdoor wordt de steile as vlakker en krijgt het hoornvlies een mooiere ronde vorm. Voor meer informatie over hoornvlies incisies → hoornvlies sneden.
De indicatie is: correctie van een cylinder (astigmatisme) in het hoornvlies. De sterkte: cylinder-afwijking van 1 tot 4 D  (of bij hogere sterkte na hoornvliestransplantaties). Opmerking: deze ingrepen hebben niet de voorkeur voor de behandeling van astigmatisme. Bij een staaroperatie is het plaatsen van een torische kunstlens nauwkeuriger dan het plaatsen van hoornvliessneden.

4. Lenschirurgie: Kunstlens implantaties
Er zijn 2 soorten procedures van kunstlensimplantaties: 4a) de Phake Intra-Oculaire lens en 4b) de Refractieve Lensvervanging

4a. Phake Intra-Oculaire Lens (Phakic-IOL)
Hierbij wordt een kunstlens in het oog geïmplanteerd vóór de eigen ooglens. De eigen ooglens moet wel helder zijn (géén staar) en nog kunnen accommoderen. Accommoderen is nodig om zonder bril te kunnen lezen. Aangezien het accommodatievermogen in de middelbare leeftijd afneemt, is een phakic-IOL met name interessant voor mensen in de leeftijd tussen 18 en 40 jaar die géén bril of contactlenzen meer willen dragen.
Het is vooral geschikt voor middelmatige tot ernstige bij- en verziendheid (van -6D tot -20D en van +2D tot +15D). Bij deze techniek wordt een extra lens permanent in het oog geïmplanteerd. De kunstlens kan worden geplaatst vóór of achter het regenboogvlies (iris). Deze lens hoeft niet na een bepaalde tijd te worden vervangen.

De kunstlens kan worden  geplaatst in de voorste oogkamer (dit is de ruimte begrensd door het hoornvlies en regenboogvlies) of in de achterste  oogkamer (de ruimte tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens). Er zijn 3 typen Phakic-IOL’s, namelijk:

• Voorste oogkamer, kamerhoek-gesteunde kunstlenzen → zie folder phakic-IOL
  Dit zijn kunstlenzen die worden geplaatst vóór het regenboogvlies (iris), de pupil en de ooglens. 
• De lens heeft 2 pootjes die steunen in de kamerhoek.
• De kamerhoek is de ruimte tussen het hoornvlies (cornea) en het regenboogvlies (iris). De ooglens moet wel helder zijn.
• In tegenstelling tot de Artisan-Artiflex wordt de lens niet bevestigd aan de iris zelf. Een voorbeeld is de kamerhoek-gesteunde lenzen (Cachet lens). Deze kamergesteunde lenzen worden tegenwoordig niet meer toegepast i.v.m. risico’s.
• Artisan-Artiflex kunstlens (dit is een voorste oogkamer kunstlens, iris-gefixeerd) → zie folder artisan – artiflex
  Dit is een kunstlens die worden geplaatst vóór het regenboogvlies (iris) en vastgezet aan de randen van het regenboogvlies. dit is de meest gebruikte phakic-IOL met goede resultaten. De indicaties zijn: a) bijziendheid, verziendheid, cylindrische afwijking -> met name hoge brilsterktenleeftijd: 18-45 jr, mensen vóór middelbare leeftijd (< 45 jr) met een heldere eigen ooglens die nog kan accommoderen. Hierdoor wordt de veraf-sterkte gecorrigeerd en kan de eigen ooglens nog gebruikt worden om te lezen zonder een bril. b). Deze lens is tevens mogelijk bij gecompliceerde staaroperaties.
   
• ICL (Implanteerbare Contact Lens of Implanteerbare Collameer Lens) → lees verder
  Dit is een soort contactlens die geplaatst wordt in de achterste oogkamer (de ruimte tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens). De lens zet zich vast in de plooien van het straalachtig lichaam (sulcus-gefixeerd).

4b. Refractieve lensvervanging = clear lens extraction (refractive lens exchange: RLE, Prelex, Replace lens)
Bij een CLE (clear lens exraction) wordt de eigen ooglens vervangen door een kunstlens, net zoals bij een staaroperatie. Echter, de eigen ooglens is nog helder. CLE betekent dat een heldere ooglens wordt verwijderd. Een synoniem voor de CLE is de RLE (Refractive Lens Exhange of refractieve lensverwijdering) of de Prelex (presbyope lensexchange).
Er is dus géén staar aanwezig is. Voor een folder over CLE → lees verder

De eigen ooglens wordt vervangen door een kunstlens. Er zijn diverse kunstlenzen: monofocale, mutifocale/EDOF, torische en combinatie kunstlenzen

• Monofocale kunstlens (scherp zien op 1 afstand) → zie folder staaroperatie
  Indicaties:dit is de standaard kunstlens die bij een staaroperatie wordt gebruikt; ná de operatie is wel een veraf en/of leesbril nodig. De kunstlens kan ook worden geïmplanteerd bij mensen met een heldere lens (géén staar) en een extreem hoge brilsterkte. In dit geval wordt de brilsterkte aanzienlijk verminderd en zal het gezichtsvermogen verbeteren. De doelstelling is niet zozeer om brilloos te worden maar de brilsterkte te verminderen (dunnere glazen, beter zien zonder bril, beelden zijn zuiverder (bij hoge myopie zijn de beelden kleiner dan normaal), een leesbril blijft nodig.
  De sterkte van de lens: elke brilcorrectie is mogelijk, m.n. interessant bij hoge myopie (bijziendheid) en hoge hypermetropie (verziendheid) waarbij een laserbehandeling niet mogelijk is. De sferisch sterkte van de kunstlens ligt tussen -5 tot +35 D.
• Multifocale / EDOF kunstlens (een scherp beeld voor dichtbij en veraf) → zie folder multifocale kunstlens
  Indicaties: a) middelbare of oudere leeftijd waarbij de eigen heldere ooglens onvoldoende kan accommoderen, b)patiënten die géén bril meer wensen (géén veraf- of leesbril); ± 80% van de patiënten is brilloos na de operatie), c)de kunstlens is ook bruikbaar bij patiënten met staar die na de operatie geen bril of contactlenzen meer willen dragen.
  Opmerking: a) een andere term hiervoor is “Prelex (Presbyopic Lens Exchange)”. Lenstypen: ReSTOR, ReZoom, Tecnis; b)patiënten mogen géén astigmatisme (cylinder) in het hoornvlies hebben van > 0.75 D; c)indien het eindresultaat niet volledig bereikt, dan evt de restrefractie (brilsterkte) corrigeren met een bril of een laserbehandeling (zie folder “bioptics”)
• Torische kunstlens (bijv. de Toric-IOL):  → zie folder cylindercorrectie (torische kunstlens). Dit is een kunstlens met een sferische én een cylindrische correctie. De indicaties zijn: middelbare of oudere leeftijd waarbij de eigen ooglens onvoldoende kan accommoderen; patiënten hebben een cylindrische afwijking in het hoornvlies. Na de operatie is een leesbril nodig; doelstelling = correctie van de hoornvlies-cylinder. De sterkte is: cylindrische sterkte van 0.75 tot 2 D (bij hogere cylinders wordt de lens gebruikt om de cylindrische afwijking te verminderen). Binnenkort ook hogere sterkten beschikbaar. Opmerkingen: deze lens wordt op dit moment feitelijk gebruikt bij patiënten met staar die geen verafbril meer willen na de operatie; een leesbril blijft nodig.
• Torische en multifocale kunstlens:
  Indicaties: deze lens wordt gebruikt op middelbare of oudere leeftijd waarbij de eigen ooglens onvoldoende kan accommoderen en een  cylindrische afwijking in het hoornvlies hebben. De doelstelling is een correctie van de hoornvlies-cylinder; brilloos na de operatie. De lens is primair geïndiceerd bij patiënten met staar die geen veraf- en leesbril meer willen na de operatie. De kunstlenssterkte: sferische sterkte nog onbekend; cyl-sterkte van 0.75 tot 2 D (bij hogere cylinders wordt de lens gebruikt om de cylindrische afwijking te verminderen).
• Pseudo-accommoderende lens: Dit zijn monofocale lenzen met 1 brandpunt die echter van plaats kan veranderen, afhankelijk of men van veraf of dichtbij kijkt. Indien men op afstand kijkt, ontstaat een scherp beeld op het netvlies (de ontspannen situatie). Indien men vervolgens dichtbij kijkt, verplaatst de kunstlens in het oog iets naar voren toe. De verplaatsing van de kunstlens zorgt voor een schijnaccommodatie (pseudo-accommodatie). Deze accommodatie bedraagt ongeveer +1.25 D  Een voorbeeld is de Crystalens. Deze lens wordt nu niet meer gebruikt.

Het accommodatievermogen van een normale ooglens neemt af op middelbare leeftijd. Hierdoor ontstaat ouderdomsverziendheid (presbyopie genoemd, leesbril-behoeftig). Wordt de CLE (clear lens extraction) verricht bij iemand op middelbare leeftijd dan kan een multifocale lens geïmplanteerd worden. Een CLE bij deze ouderdomsverziendheid (presbyopie) wordt ook wel Prelex (presbyopic lens exchange) genoemd. Bovenstaande kunstlenzen kunnen ook gebruikt worden bij patiënten die een staaroperatie moeten ondergaan.

5. Monovisie
Bij mensen gaat vanaf 42 jaar het accommodatievermogen langzaam achteruit (presbyopie genoemd). Monovision is een manier om de presbyopie, of het verlies van accommodatie, te compenseren door het afwisselend scherp kijken met één van de ogen. Het éne (meestal dominante) oog wordt zodanig gecorrigeerd dat het géén brilsterkte nodig heeft voor het veraf zien. Het andere (niet-dominante) oog heeft een sterkte nodig om juist dichtbij scherp te kunnen zien (meestal tussen de -1 en -2.5 dioptie).
Het ene, dominante, oog ziet dus scherp op afstand, maar wazig dichtbij. Het andere oog ziet scherp dichtbij, maar wazig veraf.
Monovision kan van nature al aanwezig zijn maar kan ook een behandelingsstrategie zijn om de presbyopie te compenseren. Voor details, zie folder over monovisie.

6. Bioptics: combinatie hoornvlies- en lenschirurgie →  lees verder
Dit is een combinatie van een refractieve kunstlensimplantatie (zie nr 2 of 3) én een laserbehandeling (1). Bij een extreme bijziendheid (> -15 dioptrie) kan het gewenst zijn om de voordelen van lensimplantatie en laseren te combineren. Bioptics wordt ook toegepast bij over- en ondercorrecties na refractieve kunstlensimplantaties (bijv. als er na een lensimplantatie nog een geringe rest-refractieafwijkingen overblijft). Eerst wordt de kunstlens geïmplanteerd. Hierna wordt de overgebleven refractieafwijking (brilsterkte) nog in 2e instantie gelaserd.
De indicatie: bij onvoldoende correctie met kunstlensimplantaties. De sterkte is afhankelijk van de nog te corrigeren afwijking.

7. Speciale vormen van correcties van brilsterkten

• Correctie van astigmatisme of een cylinder: → zie folder astigmatisme
• Behandeling van ouderdomsverziendheid (leesbril, presbyopie), dwz mensen die een leesbril nodig hebben op latere leeftijd en zonder bril verder willen: → zie folder ouderdomsverziendheid en item 3 (Prelex).
• Behandeling van verziendheid (hypermetropie) → zie folder verziendheid (hypermetropie)
• Nachtlenzen → zie folder nachtlenzen (ortho-K lenzen)

8. Animatiefilm (Engels)