Hersenzenuw uitval / verlamming (n III, IV, VI): oogspieren, oogbewegingen

Inhoudsopgave:

1. Oogspieren en de Oogbewegingen
2. Aansturing van de oogspieren door hersenzenuwen III, IV en VI
3. Verlamming van hersenzenuw III (nervus oculomotorius)
4. Verlamming van hersenzenuw IV (nervus trochlearis)
5. Verlamming van hersenzenuw VI (nervus abducens)
6. Verlamming van de overige hersenzenuwen
   • hersenzenuw II (nervus opticus, de oogzenuw)
   • hersenzenuw V (nervus ophthalmicus, de gevoelszenuw)
   • hersenzenuw VII (nervus facialis), de gelaatszenuw)

1. Oogspieren en de Oogbewegingen
1a. De Oogspieren
Om goed te kunnen zien is niet alleen een goed werkend oog nodig.

De ogen moeten ook kunnen bewegen. De ogen bevinden zich in de oogkassen, waarin de oogspieren ontspringen. Deze zijn aan de oogbol verbonden om de ogen in alle richtingen te kunnen bewegen. Tevens maken de oogspieren het mogelijk om de ogen gezamenlijk te richten op voorwerpen op grote(re) afstand – b.v. bij autorijden – en op korte afstand – b.v. bij lezen. De oogspieren worden aangestuurd  vanuit de hersenen door verschillende hersenzenuwen.

Wanneer één van deze zenuwen minder of geen informatie doorgeeft, werken één of meerdere oogspieren niet goed. Alvorens in te gaan op de kenmerken van een verlamming van de hersenzenuwen is het belangrijk om even aandacht te besteden aan de oogspieren, de werking ervan (oogbewegingen) en de aansturing van de oogspieren.

De verschillende oogspieren:

1 = bovenste rechte oogspier (musculus rectus superior)
2 = onderste rechte oogspier (musculus rectus inferior)
3 = middelste rechte oogspier (musculus rectus medialis)
4 = buitenste rechte oogspier (musculus rectus lateralis)
5 = bovenste schuine oogspier (musculus obliquus superior)
6 = onderste schuine oogspier (musculus obliquus inferior)
7 = levator spier (musculus levator palpebrae)
8 = oogzenuw (nervus opticus)
9 = aanhechtingsplaats oogspieren nr 1-5, 7 (trechtervormige annulus tendineus)
10 = bovenooglid
11 = onderooglid
Rechter tekening: de oogzenuw, chiasma opticum en tractus opticus zijn onderdeel van hersenzenuw II (voor het verzenden van beelden van het oog naar de hersenen) en hebben geen relatie met de oogspieren).
De oogspieren zitten met het ene uiteinde vast aan een ring achter in de oogkas (zie nr 9 in de linker tekening, annulus tendineus) en met het andere uiteinde aan de buitenkant van het oog. Aan elk oog zijn 6 oogspieren verbonden die ervoor zorgen dat het oog in alle mogelijke richtingen kan bewegen. Van deze 6 oogspieren zijn er 4 rechte en 2 schuine oogspieren. De 4 rechte oogspieren zitten aan de bovenzijde, onderzijde en aan de twee zijkanten van het oog. Hiermee kan het oog naar boven, onderen en opzij worden gedraaid. De 2 schuine oogspieren zorgen voor het schuin naar boven en schuin naar beneden kijken.

1b. De oogbewegingen
Met de 6 oogspieren kan het oog in alle richtingen worden gedraaid: naar rechts en links, naar boven en beneden en in schuine richtingen daartussenin. Het is zelfs mogelijk de ogen om de lengte-as te laten draaien (torsie- of rotatiebeweging genoemd). Deze bewegingen spelen een rol bij het kantelen van het hoofd.

Elk oog kan de volgende oogbewegingen maken:
– naar binnen kijken (adductie) of naar buiten kijken (abductie)
– naar boven kijken (elevatie) of naar onder kijken (depressie)
– naar binnen roteren (intorsie) en naar buiten roteren (extorsie)

De tekeningen van deze verschillende oogbewegingen worden hierboven weergegeven. Globaal geldt het volgende: de rechte oogspieren bewegen het oog met name naar links, rechts, boven en naar beneden. De schuine oogspieren bewegen het oog met name naar schuin-boven of schuin-beneden (als het oog naar de binnenhoek kijkt). Door samenwerking tussen de oogspieren van beide ogen kunnen de ogen gecoördineerd kijken en zien we bijvoorbeeld niet dubbel. Ook kunnen we hierdoor diepte zien en afstanden en snelheden schatten. Dit alles wordt mogelijk gemaakt door een gecompliceerd stelsel van zenuwbanen en verbindingen in de hersenen.
2. Aansturing van de oogspieren door hersenzenuwen III, IV en VI
De oogspieren worden aangestuurd vanuit de hersenen door 3 verschillende hersenzenuwen (de hersenen hebben 12 hersenzenuwen). De volgende 3 hersenzenuwen sturen de oogspieren aan:

2a. De hersenzenuw III (nervus oculomotorius):
– aansturing van de bovenste rechte oogspier (musculus rectus superior, m.r.s.)
– aansturing van de onderste rechte oogspier (musculus rectus inferior, m.r.i.)
– aansturing van de onderste schuine oogspier (musculus obliquus inferior, m.o.i.)
– aansturing van de middelste rechte oogspier (musculus rectus medialis, m.r.m.)
– aansturing van het bovenooglid (levator spier of musculus levator palpebrae)
– aansturing van de spieren die de pupil vernauwen en de accommodatie beïnvloeden (parasympatische zenuwen)

2b. De hersenzenuw IV (nervus trochlearis):
– aansturing van de bovenste schuine oogspier (musculus obliquus superior, m.o.s.)

2c. De hersenzenuw VI (nervus abducens):
– aansturing van de buitenste rechte oogspier (musculus rectus lateralis, m.r.l.)

3.  Verlamming van hersenzenuw III (nervus oculomotorius)
3a. Klachten
De 3e hersenzenuw verzorgt de aansturing van 7 oogspieren:

• een spier die het bovenooglid aanstuurt en optrekt (m. levator palpebrae)
• 2 spieren die de pupil en straallichaam aansturen
• 4 spieren die het oog zelf kunnen bewegen (zie boven)

Door een gedeeltelijke (parese) of een totale verlamming (paralyse) zullen de spieren, die deze hersenzenuw aanstuurt, niet of onvoldoende werken. Het gevolg is:

• Scheelzien, een afwijkende oogstand (waardoor dubbelbeelden ontstaan): het gevolg is dat het oog bij rechtuit kijken meestal naar beneden en naar buiten draait. Dit leidt tot dubbelbeelden. Het oog is slechter bewegelijk.
  
• Laagstand van het bovenooglid (ptosis)
  
• Grotere, wijde pupil
• De IIIe hersenzenuw splitst zich in 2 takken. Niet elke tak hoeft aangedaan te zijn waardoor niet elke oogspier zijn functie hoeft te verliezen. Vandaar dat de oogbewegingen kunnen wisselen per patiënt.
  

Door een verlamming ontstaan vaak horizontale en verticale oogstandafwijkingen waardoor er klachten ontstaan van dubbelzien. Soms kan men deze dubbelbeelden voorkomen door het hoofd in een bepaalde richting te houden. Bij een totale verlamming van de IIIe hersenzenuw:

• staat het oog naar buiten (abductie) omdat de binnenste oogspier niet werk en de buitenste oogspier wel.
• is de beweging naar de binnenzijde (neuskant) beperkt doordat de binnenste oogspier niet werkt.
• is de beweging naar boven (elevatie) beperkt doordat de bovenste oogspier niet werkt.
• is de beweging naar beneden (depressie) beperkt doordat de onderste oogspier niet werkt.
• is er een laagstand van het bovenste ooglid (ptosis) of valt het oog helemaal dicht
• is de pupil wijd en gaat de accommodatie (het lezen) moeilijker.

Een voorbeeld van een verlamming van de IIIe hersenzenuw:
-links: laagstand ooglid (ptosis)
-rechts: bij het liften van het bovenooglid blijkt het oog naar buiten (exotropie) en iets lager te staan (hypotropie)
 →  

3b. Oorzaken
De hersenzenuw ontspringt vanuit een kern in de hersenstam en loopt dan via allerlei zenuwbanen naar de betreffende oogspieren. In dit traject kan de hersenzenuw beschadigd raken. Mogelijke oorzaken hiervan zijn diabetes mellitus (suikerziekte), hoge bloeddruk, infecties, ongeval, bloedvatverwijding (aneurysma) maar zelden een gezwel.
In zeldame gevallen is de verlamming aangeboren. Kinderen kunnen een dubbel beeld onderdrukken waardoor ze er geen last van hebben. Wel is de pupil wijd en hangt het ooglid omlaag.

3c. Behandeling
De meest voorkomende oorzaken zijn bloedvatafwijkingen (bij suikerziekte e.d.). Dit kan spontaan geheel of gedeeltelijk herstellen binnen 4-6 maanden. In eerste instantie wordt dan ook afgewacht. Indien de spierfunctie onvoldoende herstelt en er storende dubbelbeelden blijven bestaan, kan men dit verhelpen met behulp van prisma’s in de bril of een oogspiercorrectie. Wanneer een prisma in een brillenglas geslepen wordt, zorgt dit voor verplaatsing van het beeld in de juiste richting waardoor men recht vooruit kijkt en er geen dubbelbeeld gevormd wordt. Voordat een oogspiercorrectie (strabismusoperatie) plaats zal vinden, moet men eerst het spontane herstel afwachten. De doelstelling van een operatie is om bij rechtuit kijken zoveel mogelijk een enkel beeld waar te nemen.
De strabismusoperatie wordt elders op de website beschreven.

4.  Verlamming van hersenzenuw IV (nervus trochlearis)
4a. Klachten
De nervus trochearis, de katrolzenuw, is de 4e hersenzenuw en stuurt de bovenste schuine oogspier (de katrolspier) aan. Deze spier werkt via een mechanisme dat vergelijkbaar is met dat van een katrol.
Door een gedeeltelijke (parese) of een totale verlamming (paralyse) zal de spier die deze hersenzenuw aanstuurt, niet of onvoldoende werken. De aangestuurde oogspier is de bovenste schuine oogspier (musculus obliquus superior). Het gevolg is een afwijkende oogstand waardoor dubbelbeelden ontstaan. Een verlamming van de zenuw kan zowel aan één als aan beide ogen voorkomen.
Bij een éénzijdige verlamming kunnen de volgende verschijnselen optreden:

• bij volwassenen met een niet-aangeboren of verworven verlamming kunnen dubbele beelden ontstaan. Vaak ontstaat er een verticale oogstandsafwijking (oog staat meestal iets hoger dan normaal). Het aangedane oog zal naar boven en naar binnen drijven t.o.v. het normale oog. De patiënt ziet dan 2 beelden (van elk oog) dubbel, verticaal gescheiden. Door het schuine beloop van de oogspier verergert de oogstandsafwijking bij opzij kijken (als men naar de neuskant kijkt). Wanneer men naar de neuskant kijkt, kan men het oog niet goed naar beneden richten. De 2 beelden staan dan schuin boven elkaar.
  
  Om de dubbelbeelden te compenseren, kantelt de patient het hoofd naar voren (de kin intrekken) om de beelden weer bij elkaar te brengen tot één beeld.De klachten, meestal de dubbele beelden, ontstaan vaak plotseling en kunnen continu aanwezig zijn of alleen optreden bij vermoeidheid.
  De trochleaire zenuwverlamming beïnvloedt ook de rotatie van de oogbol in het vlak van het gezicht (torsie genoemd). Torsie is een normale reactie als het hoofd zijwaarts wordt gekanteld. De ogen draaien dan automatisch mee in een gelijke en tegenovergestelde richting, zodat de oriëntatie van de omgeving gelijk blijft (verticale objecten blijven dan ook verticaal). Doordat deze ene oogspier toch 3 werkingsrichtingen heeft (zie website elders bij oogbewegingen), kan het dubbelzien worden veroorzaakt door verticaal en soms horizontaal scheelzien. Ook kan het beeld dus gekanteld zijn (doordat de spier het oog normaliter naar binnen kantelt).
  Bij een aangeboren afwijking wordt het 2e beeld vaak onderdrukt waardoor er geen dubbelbeeld ontstaat.
• om de dubbele beelden te verminderen of op te heffen, nemen patiënten vaak een abnormale hoofdstand aan (kanteling van het hoofd of torticollis genoemd). Deze kanteling van het hoofd wordt gebruikt om zoveel mogelijk de werkingsrichting van de verlamde spier te omzeilen. Het karakteristieke uiterlijk van patiënten met een 4e hersenzenuwverlamming (hoofd naar één kant gekanteld en kin naar beneden) suggereert de diagnose. Bij een aangeboren verlamming nemen de patiënten vaak vanaf jonge leeftijd een torticollis (scheefhals) aan. Bij een verworven verlamming nemen patiënten ook vaak een torticollis aan maar zijn zich er ook vaak van bewust dat ze het hoofd kantelen (i.t.t. de jongere patiënten).

4b. Oorzaken
De hersenzenuw ontspringt vanuit een kern in de hersenstam en loopt dan via allerlei zenuwbanen naar de betreffende oogspier. In dit traject kan de hersenzenuw beschadigd raken. De oorzaken kunnen verworven of aangeboren zijn.

• Verworven verlamming. Mogelijke oorzaken van een verworven verlamming van de IVe hersenzenuw zijn: een hoofdletsel  / ongeval (meestal ontstaat dan beiderzijdse uitval), bloedvatafwijking (vasculair zoals hoge bloeddruk of suikerziekte), bloedvatverwijding (aneurysma), demyeliniserende ziekten (multiple sclerose, MS), infarct (hersenstam), ontsteking  en soms een gezwel. De hersenzenuw heeft een lang traject te doorlopen vanuit de hersenkern naar de oogspier en is daardoor extra kwetsbaar bij een hoofdletsel / ongeval. Ongeveer 1-15% van de verlammingen worden veroorzaakt door niet-vasculaire aandoeningen [Ophthalmology 2013; 2264].
• Aangeboren verlamming. In zeldame gevallen is de verlamming aangeboren en staat hij los van andere ziekten of oogheelkundige aandoeningen. Vaak is in dit geval niet de hersenzenuw, maar de oogspier zelf aangedaan (slappe oogspier of verkeerde aanhechting).

4c. Behandeling
De behandeling en prognose zijn afhankelijk van de oorzaak. Meestal vindt spontaan of gedeeltelijk herstel plaats binnen 4-6 maanden bij een verworven verlamming. In eerste instantie wordt dan ook afgewacht. Indien de spierfunctie herstellende is, zullen de dubbelbeelden ook verminderen. Bij een aangeboren afwijking is geen herstel te verwachten.
Indien er storende dubbelbeelden blijven bestaan, kan men dit verhelpen met behulp van een oogspiercorrectie. De doelstelling is om de standsafwijking te verkleinen waardoor het makkelijker wordt om de beelden weer enkel te zien. Als er na de operatie toch nog dubbelbeelden over blijven bij het rechtuit kijken, kan een prismabril een hulpmiddel zijn om weer enkel te gaan zien.

5.  Verlamming van hersenzenuw VI (nervus abducens)
5a. Klachten
De nervus abducens is de 6e hersenzenuw en stuurt de rechte oogspier aan de buitenzijde aan. Deze spier beweegt het oog naar buiten toe (abductie genoemd). Door een gedeeltelijke (parese) of een totale verlamming (paralyse) zal de spier die deze hersenzenuw aanstuurt, niet of onvoldoende werken. De aangestuurde oogspier is de buitenste rechte oogspier (musculus rectus lateralis). Deze spier zorgt ervoor dat het oog naar buiten gedraaid wordt. Bij een verlamming van de VIe hersenzenuw zal de bijbehorende spier onvoldoende functioneren waardoor het oog niet of minder goed naar buiten gedraaid kan worden. Hierdoor staat het oog naar binnen gedraaid (esotropie), immers de werking van de binnenste rechte oogspier wordt niet tegengehouden door de (slechter werkende) buitenste rechte oogspier.

 
Beschadiging van de nervus abducens zal leiden tot dubbelzien (diplopie genoemd) doordat er een afwijkende oogstand bestaat. Het aangedane oog kan niet meer volledig naar buiten draaien waardoor de beelden van beide ogen niet meer op elkaar vallen.
Bij kinderen treedt niet altijd een dubbelbeeld op omdat ze 1 beeld kunnen onderdrukken. Bij een grote beperking ontstaat er bij rechtuit kijken een afwijkende oogstand. Soms, in lichtere gevallen, ziet men alleen maar dubbel wanneer er  in de richting van de aangedane spier wordt gekeken. Om het dubbel beeld te vermijden of te verminderen, kan de patiënt een afwijkende hoofdstand aannemen (torticollis): het hoofd is dan gedraaid naar de kant van het aangedane oog. Een verlamming van de zenuw kan zowel aan één als aan beide ogen voorkomen. Een verlamming van de VIe hersenzenuw is meestal verworven (niet-aangeboren) en vrijwel nooit aangeboren.

5b. Oorzaken
De hersenzenuw ontspringt vanuit een kern in de hersenstam loopt dan via allerlei zenuwbanen naar de betreffende oogspier. In dit traject kan de hersenzenuw beschadigd raken. Het kan zowel op kinder- als volwassen leeftijd voorkomen.

• Bij kinderen (meestal < 15e jaar) kan het ontstaan door een virale infectie (bijv. van de luchtwegen), door een traumatische geboorte of, in zeldzame gevallen, door een gezwel.
• Bij volwassenen kan een verlamming optreden door microvasculaire aandoeningen (bloedvatafwijkingen zoals bij suikerziekte, hoge bloeddruk, herseninfarct), infecties, een hersengezwel, aneurysma’s of botbreuken. Ongeveer 1-15% van de verlammingen worden veroorzaakt door niet-vasculaire aandoeningen [Ophthalmology 2013; 2264].

5c. Behandeling
De behandeling en prognose zijn afhankelijk van de oorzaak. Bij kinderen met een doorgemaakte infectie treedt vaak spontaan herstel op. Bij een hersengezwel treedt er geen spontaan herstel op. Als er herstel optreedt is dit meestal binnen de 6 maanden het geval. Het is mogelijk dat er slechts een gedeeltelijk herstel plaatsvindt.
Indien er storende dubbelbeelden blijven bestaan, kan men dit verhelpen met behulp van een oogspiercorrectie. Om spontaal herstel af te wachten en een stabiele situatie te krijgen, wordt er meestal 6 maanden gewacht voordat een operatie wordt uitgevoerd. De doelstelling is om de standsafwijking te verkleinen waardoor het makkelijker wordt om de beelden weer enkel te zien. Dit kan door het verplaatsen van één of meerdere oogspieren. Omdat de spier niet goed functioneert, zal de oogbeweging ook ná de operatie beperkt blijven. Als er na de operatie nog dubbelbeelden over blijven bij het rechtuit kijken, kan een prismabril nog een hulpmiddel zijn om weer enkel te gaan zien.
Indien er geen dubbelbeelden zijn bij een dwangstand van het hoofd (torticollis), is het soms toch raadzaam om een oogspiercorrectie uit te voeren. Dit is met name het geval als de afwijkende hoofdstand leidt tot klachten zoals nekklachten of als het cosmetich storend is.

6. Verlamming van de overige hersenzenuwen
6a. Hersenzenuw II (nervus opticus)
Deze zenuw stuurt geen oogspier of oogbewegingen aan en wordt derhalve in een andere folder beschreven. De hersenzenuw zendt de beelden die we waarnemen van het oog naar de hersenen.

6b. Hersenzenuw V (nervus ophthalmicus)
Deze zenuw stuurt geen oogspier of oogbewegingen aan en wordt derhalve in een andere folder beschreven. De hersenzenuw zorgt voor het gevoel van het hoornvlies (cornea).

6c. Hersenzenuw VII (nervus facialis)
Deze zenuw stuurt geen oogspier of oogbewegingen aan en wordt derhalve in een andere folder beschreven. De hersenzenuw stuurt de spieren van het gelaat aan. Hiervan is een aparte folder beschikbaar → zie folder verlamming gelaatszenuw.